循证医学与麻醉学ppt课件

循证医学与麻醉学 1 第一章循证医学概论 2 第一章循证医学概论 一 EBM概述二 循证医学的特征三 循证医学的基础四 实践循证医学的步骤五 循证医学的局限六 结语 3 一 EBM概述 循证医学 Evidence BasedMedicine EBM 含义为 遵循证据的医学 其公认的定义是 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据 同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验 充分考虑患者的价值和愿望 制定出适合该患者的最佳医疗决策 其核心思想是 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据 在个人临床经验的基础上 从日新月异的医学科学发展中获取最新 论证强度最高的证据 以不断地提高临床诊疗水平 4 EBM概述 循证医学是近年来发展起来的一门新兴科学 是对传统经验医学的挑战 已广泛应用于临床各个领域 循证医学就是把对病人诊断 治疗 预防 康复和其他决策建立在当前最佳临床研究证据 医师临床专业知识技能及病人需求和价值观三者的基础之上 最佳临床研究证据是指与临床密切相关的研究 包括对诊断性试验准确性和精确性的研究 对预后因素预测强度的研究 对治疗 康复和预防措施效果及安全性的研究等 现代医学研究异常活跃 新的 更好的证据常常推翻和代替以前的证据 临床专业知识技能是指医师应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力 以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力 病人的需求和价值观是指病人所关心和期望的 在做出诊断和治疗等决策时应当考虑这一点 体现以病人为中心的医疗模式 5 作为临床医师 我们每天面临许多临床问题 例如 急性脑梗死病人应该怎样选药 发病后 小时到达医院的脑梗死病人是否应该使用溶栓治疗 应该选用哪种溶栓药 急性脑梗死病人如何处理血压 对这些问题常用的解决方式为 根据既往的经验询问高年资医师查询教科书根据推理或动物试验结果根据零散的临床研究文献意见不统一时 由多位医师讨论 这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床疑难问题 然而进入21世纪后 随着知识更新的加快 计算机 互联网的普及 病人及其家属知识水平的提高 医疗纠纷的增加等 上述习惯的方法显现出局限性 为什么选择某种疗法会受到质疑 有时可能会令医师十分尴尬 怎样应对这种挑战 怎样适应新世纪的要求并成为高水平的临床医师 怎样使自己为病人做出的各种决策更加科学 合理 有效 安全和经济 学习循证医学 掌握更新知识的方法不失为一种明智的选择 6 循证医学一词源自加拿大McMaster大学 其定义为 慎重 准确 明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定单个患者的医疗决策 EBM的哲学基础是Sackett等所著 临床流行病学 临床实践的科学基础 一书 实施EBM要求将临床专家的意见经验与通过系统研究所得的最佳证据相结合 减少由非系统观察得出的医疗决策的偏倚 并把临床决策的利弊与患者利益结合起来 得出最佳治疗方案 1992年JAMA杂志首次刊用EBM一词 1994年由加拿大著名流行病学和循证医学专家DavidSackett出版了第一部循证医学专著 系统地介绍EBM意义及其应用和实践过程 临床上开展EBM相关工作最早开始于妇产科 1974年Cochrane等就借助EBM率先进行了产科领域的系统评价 包括系统搜集产科专业的临床对照试验 并建立产科专业临床试验数据库 2000年Tramer论述了EBM与麻醉学研究的相关内容 目前EBM在各个专业领域都有了很大的发展 7 二 循证医学的特征 1 基本特征2 EBM与传统医学的区别 8 1 基本特征 EBM基本特征体现在其实践过程中的5个步骤 提出有建设性的临床问题 检索出最相关的证据 评价证据用于临床实践的真实性和适用性 结合医生的临床经验和病人具体情况 将证据用于实践中 评价和分析上述治疗措施的有效性 总结经验以提高医疗水平 9 2 EBM与传统医学的区别 证据采集 传统医学由于受到时间和条件的限制 不够系统全面 EBM则强调系统全面 证据来源 传统医学主要来自动物实验 实验室研究 零散的临床研究和教科书 而EBM更注重临床上人体试验结果 证据评价 传统医学对决策所依赖的证据评价重视不够 但EBM很强调 评价指标 传统医学注重中间指标的变化如实验室和影像学检查结果 EBM则强调终点指标即患者的生存质量和最终结局 治疗依据 传统医学注重基础研究或动物实验的推论和个人临床经验 EBM强调当前所能获得的最佳临床证据 临床决策 传统医学强调以疾病和医生为中心 而EBM是以病人为中心 10 三 循证医学的基础 1 高素质的临床医生2 最佳的研究证据 是指对临床研究的文献 应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果 currentbestevidence 3 临床流行病学的基本方法和知识 临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础 4 患者的参与 11 四 实践循证医学的步骤 提出有建设性的临床问题 检索出最相关的证据 评价证据用于临床实践的真实性和适用性 结合医生的临床经验和病人具体情况 将证据用于实践中 评价和分析上述治疗措施的有效性 总结经验以提高医疗水平 12 1 提出有建设性的临床问题 在医学基础与临床研究过程中 提出针对性强的问题是EBM应用的第一步 也是最关键的一步 通常一个有建设性的 可回答的问题应该包括以下4个重要部分 病人需要解决的问题 主要干预措施如诊断性试验 预后因素或治疗措施 对比因素 与患者相关的临床结果在麻醉学和危重病医学方面大致可提出并归纳出3个方面问题 治疗 选择某种麻醉方法是否优于其他麻醉方法 如局部麻醉和全身麻醉哪种更具合理性 防止呕吐最有效的方法是什么 诊断 诊断性试验的选择 麻醉药物组合优化和药物品种筛选 预后 指对已经存在的麻醉及危重病人治疗有关风险因素作出预测 如有严重限制性呼吸系统病变患者手术麻醉期间行机械辅助通气的风险 13 2 检索出最相关的证据 医学索引在线 MedlineIndexMedicusOnline 由美国国立医学图书馆制作 收录了自1964年以来约11 000 000种参考文献 涵盖了3500种期刊杂志 是全球规模最大 应用最广泛的生物医学参考文献数据库 Medline为大多数医生所熟知 所需内容可通过其中的主题词 关键词和自由词等查得 Medline是世界上最大的生物医学研究资料库 可在网上免费查阅 www ncbi nlm nih gov pubmed 14 Cochrane协作网为一国际性 非盈利性的民间学术团体 其实体是Cochrane图书馆 旨在通过制作 保存 传播和更新系统评价 提高医疗保健干预措施的效率 帮助人们制定遵循证据的医疗决策 并将相关内容和参考资料以光盘形式每年4期向全世界发行 CochraneLibrary是英国已故著名流行病学家和内科医生ArchineCochrane 1972年提出 由于资源终将有限 因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施 1992年底 由他的学生和合作者IainChalmers博士发起 成立了世界上第一个Cochrane中心 中心旨在促进和协调医疗保健方面随机对照试验系统评价的生产和保存 为循证医学实践提供证据 以最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗 卫生管理和高层决策 1993年在牛津召开了第一届Cochrane年会 正式成立了Cochrane协作网 http www cochrane org 建立了全球最全面的以临床治疗研究为主资料库Cochrane图书馆 Cochrane图书馆目前包含超过1221个系统评价或评价原文 及超过250000篇随机或临床对照试验的参考文献 目前包括50个专业协作组 几乎涵盖整个临床医学领域 主要产出系统评价 这些证据可在Cochrane协作网出版的电子期刊Cochrane协图书馆TheCocharaneLibrary网上查到 并免费获得摘要 网址 www TheCocharaneL 以光盘CDROM和英特网形式发表的一种电子出版物 国际Cochrane协作网产品每年四期 是临床医学各专业防治方法系统评价和临床对照试验资料库 是治疗研究证据最新信息的来源 15 中国生物医学文献数据库是目前检索中文文献应用最多的数据库 EBMBase和BIOSIS以及其它的数据库也可供查寻 这些数据库可从CD ROM和因特网上查寻 BestEvidence 是另一种电子期刊 包括病因 诊断 预防 治疗 康复和预后方面的经评价后的研究结果 网址 互联网上还有各种临床实践指南库 www guideline gov 循证医学杂志 提供临床医学研究的最佳证据 为二次发表的摘要文献加专家点评 http cebm jrzox ac ukClinicalevidence Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare 美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集 资料涉及临床有关学科和某些严重危害人类健康的疾病的研究成果 16 循证医学主要的四个资料库 1 ACPJournalClub 含括 ACPJournalClub AmericanCollegeofPhysicians 美国内科医师学会出版 与 Evidence BasedMedicine ACP与BritishMedicalJournalGroup合作出版 两种出版品 每月至少过滤50种以上之核心期刊 搜寻最佳之原始与评论性文章 结构化整理摘要出其中重要证据所得 2 DARE DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenes收录评论性文章的全文性资料库 由NationalHealthServices CentreforReviewsandDissemination NHSCRD 组织出版 此一组织针对部分经过评估 挑选有学术价值的医学期刊中的系统性评论的文章 并将只集合而成DARE 3 CDSR CochraneDatabaseofSystematicReviews为 Cochrane合作研究机构 CochraneCollaboration 所出版 其为一个个人与机构共同组成之国际性网络组织 有系统的研究上百种期刊文献 专门从事有系统的评论储备 维护和传递影响医疗保健相关之业务主题性评论 4 CCTR CochraneCentralRegisterofControlledTrials超过300 000种有关健康保健的控制试验样品参考性书目资料 內容包括RCT RandomizedControlledTrials 及CCT ClinicalControlledTrials 由Cochranegroups及其单位组织将Medline及EMBASE检索出来的随机样品文献登记集中而成 17 3 评价证据 3 1准则3 2证据分级 18 3 1准则 评价证据应遵循证据的重要性和真实性相结合的原则 如果一项研究显示某种诊断性试验不准确或者某种麻醉方法对病人预后有负面影响 那么再去评价证据的真实性就没有必要了 评价证据的真实性包括内在真实性和外在真实性 内在真实性主要是从方法学上评价研究设计的科学性 从而推断其可靠性 外在真实性则是指所获得的外部参考文献是否适用于所观察的研究对象 总之 这些问题有助于判断研究结果的临床应用价值 这一过程已被大多数医生所熟悉 然而 重点应放在临床医生而不是研究者的需要 应放在将医学文献作为达到应用目的的手段而非研究本身 19 3 2证据分级 EBM证据根据其质量和可靠度大致可分为5级 可靠性降序 一级 所有随机对照试验 randomizedcontrolledtrials RCT 的系统评价 Meta分析 二级 单个样本量足够的RCT结果 三级 设有对照组 但未用随机方法分组 四级 无对照的病例观察 五级 专家意见 严格评价证据是我们借以回答研究中检索的材料的两个主要问题的过程 证据 及其质量是循证医学的关键 临床医师应尽可能对临床研究证据的可靠性进行评价和鉴别 并能使用当前可得到的最佳研究证据帮助临床决策 在治疗方面 国际公认大样本随机对照试验和RCT的系统评价 Meta分析结果 是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的证据 金标准 高质量的证据是指采用了足够的防止偏倚的措施 保证了结果真实性的 以病人为中心的临床研究证据 包括病因 诊断 预防 治疗 康复和预后等各方面的研究 20 Systematicreview 由Beecher等在1955年最早提出系统评价 systematicreview Glass等在1976年予以命名 系统评价有2个主要内容 一是系统全面地收集所有有关的发表和未发表的临床研究 二是应用恰当的统计学方法对所收集的研究进行分析处理 并对其结果作出最后评定 类似于所包括的有建设性随机临床试验 系统评价利用最准确 细致的描述 使误差降至最低 为所得临床结论提供最有力的证据 系统评价可涵盖包括治疗 病因 诊断 预后等诸多方面 Cochrane协作网的系统评价是当今最可靠的证据评价 现有系统评价组51个 建立麻醉评价组的构想最早是在1997年 但正式成立于2000年2月 工作内容涉及到麻醉 重症监护 疼痛 急救与复苏等 21 Metaanalysis Meta分析 Metaanalysis 又称汇总分析 荟萃分析 是EBM中最常用的系统评价方法 它是汇总多个小样本RCT进行总体效应评价的一种方法 是对传统综述的改进 利用Meta分析 通过回顾和观察对多个研究结果间效应进行合并 增大样本含量和检验效能 并在现有资料基础上产生新知识的综合 并针对某一问题的综合研究提供系统的临床实践标准 从而达到增加收益 减少风险和费用开支目的 国际上相关学者公认RCT的系统评价或RCT结果 是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据 金标准 在无金标准情况下 可依次使用其他依据 但可靠性降低 当以后出现更好的证据时则应及时使用更好的证据 临床实践指南 clinicalpracticeguidelines CPD 简称指南 是指人们针对特定临床情况 系统制定出帮助临床医师和病人做出恰当处理指导性意见 推荐意见 目前学者们公认 循证指南 即在复习和评价现有临床证据基础上制定指南 在没有证据情况下通过共识达成一致性推荐意见 最具权威性 循证指南参照证据水平对推荐意见强度进行标注 帮助临床医师在指南指导下选择当前相对较好治疗方案 指南是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁 若某些临床问题尚无指南推荐意见 则可依次参考系统评价 systematicreview SR RCT及其他临床研究结果 22 4 循证结论的临床应用 在严格评价证据后仍有问题存在 即你如何将这些证据与你的临床经验结合 并决定是否及如何将之用于你对患者的治疗中 你的患者是否与试验中患者大不相同 试验结果对你有无帮助 结果可否推广 干预措施是否适用于你的患者 然后做出临床决策以评估干预措施对病人的潜在利益 大多数临床治疗性研究是在人为控制多种因素情况下评价治疗是否有效 尽管这种控制措施在维持研究内在有效性是必要的 但可能限制我们把临床试验结果应用于试验以外的病人 当你决定治疗性研究结果是否可用于你病人的时候 你还须明确考虑这种治疗对你的病人不利之处 麻醉科医师的技术和医院的级别都可能影响危险度 应被考虑进行利弊分析中 如果一个临床研究证明对颈动脉内膜切除术病人使用局麻可降低死亡率 但若医师对局麻技术不熟练 就应选择全麻 因行局麻危险性可能超过全麻改善病人预后的潜在好处 经评价证据真实性和重要性后 可根据临床经验和专业技能决定是否可将其用于具体病人 麻醉科医师必须判断实践和研究证据的差别程度 技术措施可行性和具体病人特征等是否影响收益和风险的估计 但病人的价值观也会影响可行性治疗的选择 23 5 评价 在仔细检查将EBM应用于病人治疗的过程之后 评价这一过程是必须的 我们如何成功地应用EBM 我们如何正确提出问题 我们是否找到有用的答案 我们是否将试验结论实际用于临床实践 我们是否能做得更好 评价和分析上述治疗措施的有效性 总结经验以提高医疗水平 24 五 循证医学的局限 著名流行病学家ArchieCochrane认为随机对照试验 RCT 是最可靠的证据来源 而现今可供我们查寻的符合RCT的临床研究太少 实际上 包括麻醉学在内许多医学实践中这确属事实 麻醉学处于不同寻常的地位 因为我们所做一切不在于治疗本身 而是有助于其它干预措施 正如Goodman和Horan所认为的那样 麻醉学与其它以治疗疾病为主的专业不同之处在于麻醉学中有真实结论作为研究终点的研究非常少 中间结论 如实验室结果 动脉压或其它生理学参数是麻醉学研究的主要终点 这反映了麻醉学比其它专业更注重基础科学 Gotzsche及其合作者在系统评价中提到使用中间结论的缺点是当我们寻找证据以支持临床决策时有缺陷 尽管这是循证麻醉学的缺点 它可激励我们在今后麻醉学研究中尽可能使用临床研究终点 另一方面 EBM被认为是静态的而非动态的 EBM总结出临床指南不断影响医疗行为 然而这些指南需要经常评价和修正 因使用过时指南可能降低医疗质量 因此 麻醉科医师必须学会评价指南和医学文献 以确定指南是否有效和更新 这要求我们掌握系统评价的科研方法 EBM可更好地把有效科学文献与临床工作相结合 把病人利益与临床决策相结合 告诉我们什么治疗能改善病人预后 我们应在麻醉学教学和实践中鼓励使用EBM 培养住院医生掌握快速便捷查寻文献的方法 以适应麻醉学中快速决策需要 我们应将EBM原理用于临床研究以向临床提供更多有效证据 以满足现代麻醉学需要 循证麻醉学对麻醉科医师和病人的益处是巨大的 25 六 结语 尽管EBM在麻醉学和危重病医学领域的应用起步较迟 但发展很快 已经逐步融入到现代麻醉的实践中 EBM是对经验医学的一场革命 随着它的理论体系不断发展成熟 人们预测21世纪将是EBM时代 26 第二章循证医学对医学的影响 一 循证医学与临床医学教育二 循证医学与临床实践三 循证医学与医学科研 27 一 循证医学与临床医学教育 随着医学模式的转变 传统的临床医学教育模式已不能适应现代医学发展的需要 循证医学是一新型的医疗模式 它反映了现代医学的发展趋势 代表了现代医学的前进方向 从医学教育的角度看 循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法 是一种新的临床医学教育观 循证医学的兴起为当今世界医学教育改革指明了方向 也将促使我国医学教育模式发生巨大的转变 临床医学教育必须顺应这一趋势 按照循证医学的基本思想促进医学教育观念的更新 推进医学教育模式的改革 随着医学的发展 医学模式经历了由生物医学模式向 生物 心理 社会医学模式 的转变 这种新型医学模式的产生不仅对医疗实践 也对医学教育提出了更深更广的要求 也必将带来医学教育的根本变化 由于循证医学的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认 因此循证医学被认为是21世纪的临床医学 28 一 循证医学与教育观念的更新 1 传统医学教育在培养模式 专业结构 课程设置 教学内容及教学方法上同向新医学模式转变的实际相脱节 医学教育以培养知识经验型人才为目标的教育观念 存在以下问题 教学内容陈旧 过分强调学科的系统性与完整性 又远远不能跟上社会和医学科技的发展速度 教学方法过死 以灌输的方式要求学生死记硬背理论知识 致学生形成思维定势 屈服于俗成的思路 重视知识传授 忽视在方法论上给学生启示与指导 培养学生基础理论和基本训练较好 创造精神和创造能力不足 教学模式以教师为中心 强调教师在知识传输方面绝对权威 人才培养模式单一 着重培养知识经验型人才 29 传统医学教育长期一成不变的模式虽能为在校医学生奠定理论基础 但随着科技水平飞速发展 医疗技术也突飞猛进不断更新 传统教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应医学发展需要 使我们现有知识和临床技术随着时间飞逝而逐渐过时 Ramsey等发现医学生掌握新知识情况与从医学院毕业年限之间呈显著负相关 为改变目前大部分临床医学教育只注重短期内增长知识 而忽视创新精神和能力培养的状况 必须进行教学模式改革 把循证医学知识引入到教学活动中 30 2 面对循证医学发展趋势和新医疗模式客观要求 应使医学教育在专业结构 课程体系 教学过程和教学结果方面发生转变 医学教育模式转变的基础首要是更新5个观念 从知识经验型人才培养目标转变为创新开拓型人才培养目标 创新开拓精神是实践循证医学客观需要 传统经验医学强调医师个体经验 循证医学则要求医师将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策 医师不但要有知识经验 且要全方位搜集证据 分析证据 运用证据 还须通过研究去创造证据 从传播临床知识转变为教会学习 传统教育重在知识灌输 适应现代临床需要的循证医学临床教育则重在能力培养 即教会学习 使我们由知识被动接受者转变为学习主动设计者 从死学转变为巧学 在传统医学教育模式影响下 养成尽量多地吸收知识习惯 对临床知识学习过程主要表现为记忆过程 临床知识具有无限性 在有限时间与无限临床知识的矛盾面前 变死学为巧学 在有限时间内 以临床问题为基础 掌握那些最有用的最迫切的知识 以实现学习最优化 从被动接受转变为主动求索 改变处于被动服从地位 不要一味接受现成知识 要充分发挥求知积极性 主动性和创造性 由被动接受转变为主动求索 由获取知识转变为探究知识 从终结性教育转变为终身教育 现代临床医学科技发展日新月异 循证医学临床教育要求从终结性教育转变为终身教育 让学生树立终身教育观念 养成不断学习习惯与能力 终身教育不再是为传授知识 而是促进人的发展 31 二 循证医学与教学内容和方法改革 传统医学教育存在教学内容陈旧 教学方法过死 人才培养模式与社会需求不适应的问题 教育中注重基础理论和训练的培养 但学生的创新精神和创造能力不够 因此 改革教学内容和方法 加强创新精神和创造能力的培养 加强学生在教学活动中主导地位 培养学生主动学习的意识和能力 是医学教学改革的重要任务 32 1 医学教学改革首要任务是引入循证医学教育课程 为医学生和临床医生设置循证医学教育课程 已成为国内外医学教育课程改革的重要内容 在美国 目前大约有20 的医学院校开设了循证医学课程 而我国只有极少数医学院校开设了此课程 院校临床教师首先普及循证医学知识和技能 从教师开始更新观念 院校学生则主要介绍循证医学的理念和原则 对初年医学生可讲授循证医学的概论 让学生掌握循证医学理念和思维 基本概念和原则 引导学生认识事物发展的双重性 开阔视野 改变不良的观念和学习方式 对于高年级学生 则应开展循证医学基本理论及其基本技能训练 包括临床流行病学 医学信息查寻 文献严格评价等 并结合临床案例进行分析 讨论 通过循证医学课程的学习 学生可以掌握学习技巧和方法 成为终身自我教育者 Shin等将以问题为基础 自我教育式循证医学课程与传统医学教学方式进行比较 发现前者毕业生在掌握高血压最新诊断 处理知识上明显优于后者的毕业生 这与医学生毕业后在临床实践中能够应用循证医学的学习方法 不断地自我吸收和更新知识有密切关系 33 2 加强医学信息学和临床流行病学教育 美国医学院校协会发表了 医学院校学习目标报告 MSOP 提出了具体学习目标 医学院校必须确保医学生在毕业前应达到 从电子数据库和其他资源获取 处理和利用生物医学信息 以解决与个人和群体保健有关的问题和作出决定的能力 有关限定人群中常见疾病的流行病学研究方法 并运用系统的方法减少疾病的流行和影响范围 目前国内医学院校已开设计算机课程和文献检索课程 随着网络技术的产业化和普及化 医学生将能够运用现代科学技术获取大量的文献信息和医学信息 此外 医学生还应加强临床流行病学能力的训练 临床流行病学将流行病学和医学统计学的原理和方法应用于临床诊断和治疗 作为临床决策的科学基础 医学生掌握了临床流行病学的知识 可以增强解释医学文献中结论的能力 为临床提供确立诊断 治疗和预后决策的更为合理的依据 要打破基础医学与临床医学的严格区分 34 3 改革教学方式 目前我国培养的医学生最大弱点是创新精神和创造能力不足 这与长期采取灌输式教学方法有关 教学方法上偏重传授知识 不注重培养学生获取知识的有效手段 课堂讲授也过于强调系统完整 很少给学生留有思维的余地 从而助长了学生的学习依赖性 不利于创造性医学人才的培养 循证医学的各个环节都对医护人员的创新精神和创造能力提出更高的要求 因此 按照循证医学的要求改革教学方法 提倡启发式和诱导式教学方法 采取多种多样的教学形式进行讲课 查房 专科病例讨论等 加强创新精神和创造能力的训练培养 充分调动学生学习的主动性和积极性 使医学生在以后的生涯中掌握如何主动学习以获取新知识 新技术的方法 如何科学地解决临床实践中的问题 而不只是单纯掌握现有的知识和技术 美国医学教育的以问题为中心的学习方法也值得借鉴 以问题为中心的学习方法是在解决临床问题过程中掌握基础医学和临床医学知识 这种医学教育方法由于打破了基础课程与临床课程的严格界限 使医学生及早接触临床 增加了医疗感性知识 从病人的整体中学习有关疾病的基础和临床知识 理论和技能 有利于激发医学生的求知欲和学习的方向性 35 医学教育是医学人才培养的重要载体 医学模式的转变对医学教育提出了新的要求 传统的临床医学教育观念已不适应循证医学时代的医学教育的需要 循证医学临床医学教育新观念的引入将是必然趋势 循证医学教育模式的采用 对促进循证医学的进一步发展 培养高素质的医学人才 提高医疗质量将产生重大的影响 36 二 循证医学与临床实践 医师处置临床问题是由许多不确定性 这种不确定性常用概率表示 概率的估计可以来自个人经验 但免不了有较大偏差 因此我们必须借助于客观可信的研究结果 作为处理病人的主要依据 systemicreview meta analysis 循证医学是兼具科学方法 且以病人为中心 以问题为导向的方式 正确应用可以提升整体的医疗品质 随着网络信息科技的发展 病人与医师都可以很容易的从公正 可靠的信息中获得以最佳证据为基础的相关资讯 为提供高品质的医疗服务 即病人被告知的权力与了解医学的最新进展 循证医学应为医学教育的核心原则 37 1 疾病谱已发生变化 恶性疾病 心脑血管病以及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能象急性传染病或营养缺乏性疾病那样的疗效 而只能取得一定程度的疗效 38 2 不同地区临床实践差异极大 美国四个州的16个社区 颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍 39 3 传统医学解决临床问题的局限性 某些疗法虽有充分证据证明有效 却长期未被采用 如心梗溶栓在20世纪70年代即被证实有效 却在80年代才被广泛使用 另一些疗法根本无效 甚至有害 却长期应用 如心梗后减少猝死的利多卡因心律失常抑制试验 CAST 1498名可抑制性心律失常患者有窦性心律失常死亡率7 7 利多卡因 和3 0 安慰剂 利多卡因虽可控制室性心律失常 中间指标 但却增加死亡的风险 终点指标 40 4 医学信息爆炸与医生的繁忙 每年大约25000种医学杂志出版 生物医学信息每隔19年翻一番 同时临床医生没有足够的时间获取证据 也不知检索方法 提供临床证据的资源太少 手边的杂志和检索工具不足 大多数证据来源于国外 语言障碍 国内杂志临床研究有限 质量有待提高 41 5 临床医生面临的问题 教科书知识陈旧 Factone 教科书 恶性贫血是内因子缺乏 造成VitB12缺乏 补充必须肌注 研究表明恶性贫血病人口服VitB12可以吸收 VitB12的吸收涉及内因子依赖与不依赖内因子两条途径 临床试验 口服VitB121000ug d可保持与肌注一样的体内VitB12储存水平 纠正恶性贫血 Facttwo 教科书 对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂 可掩盖体征 对诊断不利 对73例急腹症患者 给予吗啡或安慰剂比较 两者在正确诊断方面无差别 42 6 医疗费用成为国家 病人 医院和医生面临的头痛问题 43 7 病人期望值增高 病人及家属知识水平的提高 要求既有效又经济的医疗服务 医生的责任的压力是空前未有的 何种医疗措施能达到这种要求 44 8 重新定义治疗效果 长期以来 判断疗效是根据实验室或仪器检查结果 中间指标 忽略了临床最终结局 终点指标 误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效 自60年代临床研究迅速发展以来 RCT和Meta分析应用日益增多 费用和终点问题日益受到重视 循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心 因此主张判断一种疗法是否有效 应使用与病人密切相关的临床指标 如病死率 日常生活能力 生命质量等 而不是实验室或影像学改变等中间指标 如对临床医生和病人来说 了解一种新疗法是否能降低糖尿病患者的死亡率及严重并发症的发生率远比只是了解是否改变血糖水平更有意义 45 三 循证医学与医学科研 循证医学 Evidence basedmedicine EBM 是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范 其中最佳证据主要是指随机对照试验 Randomizedcontrolledtrials RCT 及针对特定疾病综合所有RCT所作出的系统评价 systematicreview SR 循证医学是21世纪的临床医学 也为21世纪的临床科研提出了新的要求 提供了新的思路 对临床科研的各个步骤均产生了不同程度的影响 46 1 基本情况临床科研大大落后于临床实践临床科研数量少 质量差临床医生可用的数据库少 证据不多2 临床科研存在问题以临床病例报告为主未设对照 病例选择和分组未能随机化疗效评价多使用中间指标方法学描述不完整缺乏多中心协作和大样本临床研究统计分析指标不当结论的科学性值得考虑 我国临床科研现状 47 1 循证医学与临床科研选题 临床科研的主要特性是课题的先进性 即内容上的创新性是科研选题得以成立的根本条件 要选择前人没有解决或没有完全解决的问题 这就要求必须先进行科技查新 循证医学对科技查新提出了新的要求 首先对证实目前的研究现状的证据 即医学文献 的要求与传统观念不同 对防治性临床科研而言 该证据主要指SR及RCT 在无法得到这两类文献时 应运用评价临床文献的正规方法 根据文献论证强度的大小 作出相应结论 其次 检索的数据源除Medline EBMbase 中国生物医学文献数据库 CBMdisk 等常用数据库外 还应包括Cochrane图书馆 Cochrane图书馆是Cochrane协作网制作的光盘 是治疗研究证据的重要来源 是临床医学各专业防治方法的SR和临床对照研究试验的资料库 包括了全世界由Cochrane协作网成员从有关医学杂志 会议论文集和其他来源收集到的单个随机对照试验 其中很大部分是不能从Medline中检索出来的 48 2 循证医学与科研设计 临床科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性 先进性与可靠性 而且决定完成课题的速度与是否经济等问题 循证医学基于对概率认识的增加 应用新的流行病学标准将临床科研设计方案的论证强度按质量和可靠程度分为5级 其中论证强度最强的是综合所有最佳研究的Meta分析 其次是单个样本量足够的RCT RCT是防治性研究的最可靠依据 金标准 这就要求在进行临床科研设计时应尽可能采用RCT 当然由于研究目的的不同 并非所有的临床试验都能够或适宜采用RCT 其他还可作为研究依据的是队列研究 病例对照研究 流行病学横断面分析以及临床非随机干预试验等 但它们的论证强度不及RCT 如进行小儿肠套叠的空气灌肠疗法是否较钡灌肠为佳的比较时 我国某一医院在1983年已完成2496例空气灌肠治疗 但因为该研究是无对照的系列病例观察 只具有四级论证强度 说服力很差 而国外只有101例病例资料的文献却被收录入Cochrane图书馆 因为其科研设计是RCT 具有较强的论证强度 科学地论证了钡灌肠与空气灌肠的疗效比较 49 3 循证医学与试验观察 传统的治疗效果评定往往依靠表面的 简单的指标或近期疗效 如化验指标 仪器或影像学检查结果的改变等 循证医学认为 上述指标并不能平行反映它们对病人预后的影响 且有些对一般临床指标有显著作用的药物 反而使病死率增加 预后恶化 循证医学认为临床科研观测的指标应主要是以病人为中心的预后指标 包括主要终点 primaryendpoint 次要终点 secondendpoint 和生活质量 qualityoflife 等 而前述中间指标或替代指标仅作为参考 如近200年来许多临床试验都表明洋地黄对慢性充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 有较好疗效 但20世纪90年代 通过循证医学证明 洋地黄类药物对CHF病人仅能降低住院率而不能降低病死率 再如在高血压治疗中 短效钙离子拮抗剂硝苯地平具明显降压效果 但循证医学研究发现 它虽能降低血压 但对患者总死亡率无有利影响 还增加冠心病病死率 生活质量无明显改善 50 4 循证医学与科研总结概括 临床科研的最后一个步骤是综合分析作出结论 基本形式是撰写科研论文 如果不认真 科学地分析总结 临床科研也会前功尽弃 要求对观测指标应作科学的整理及临床流行病学分析 以提高论文的质量和可靠性 总之 在21世纪 循证医学对临床科研产生了越来越大的影响 如英国医学研究委员会决定是否资助新的临床试验时 要求申请者提供是否做过系统评价及结果如何的资料 还要求系统评价的作者参与评审这些申请 我们应依照循证医学的要求开展高质量的RCT及其他临床研究 促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高 提高临床科研水平 促进循证医学的发展 51 5 我国临床医学科研存在问题和差距 绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的 其结果能否直接搬到中国应用是一个问题 中国多数临床医生检索 评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平 绝大多数重要的医学文献是以英文发表的 许多医生由于英语水平的限制不能直接阅读英文文献 计算机和互联网发展的总体水平较低和不平衡 国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件 国内发表的临床试验质量低 临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式 临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平 临床研究方法十分混乱 许多先进的方法不会用 不了解 只能总结临床经验 在随机化 双盲 对照选择 病例的纳入与排除标准 结局指标的选定方面存在较多问题 报告的有关临床疗效不能重复或经不住实践考验 52 53