新生儿败血症诊疗常规ppt课件

新生儿败血症诊疗常规 中华医学会儿科分会新生儿学组 1 诊断 易感因素病原菌临床表现实验室检查诊断标准 2 易感因素 1 母亲病史 母亲妊娠及产时的感染史 如泌尿道感染 绒毛膜羊膜炎等 母亲产道特殊细菌定植 如B组溶血性链球菌 GBS 淋球菌等 2 产科因素 胎膜早破 产程延长 羊水浑浊或发臭 分娩环境不洁或接生时消毒不严 产前产时侵入性检查等 3 胎儿或新生儿因素 多胎 宫内窘迫 早产儿 小于胎龄儿 长期动静脉置管 气管插管 外科手术 挑 马牙 挤乳房 挤痈疖等 新生儿皮肤感染如脓疱病 臀炎及脐部感染等 3 病原菌 我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主 凝固酶阴性葡萄球菌主要见于早产儿 尤其是长期动静脉置管者金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染产前 产时感染以大肠埃希菌为主的G 菌较常见 GBS有增多趋势气管插管机械通气患儿以菌如绿脓杆菌 肺炎克雷伯菌 沙雷菌等多见 4 临床表现 1 全身表现 体温改变 可有发热或低体温少吃 少哭 少动 面色欠佳 四肢凉 体重不增或增长缓慢黄疸 有时是败血症的唯一表现 严重时可发展为胆红素脑病休克表现 四肢凉 伴花斑 股动脉搏动减弱 毛细血管充盈时间延长 血压降低 严重时可有DIC 5 临床表现 2 各系统表现 皮肤 黏膜 硬肿症 皮下坏疽 脓疱疮 蜂窝织炎 甲床感染 皮肤烧灼伤 淤斑 淤点 口腔黏膜损伤消化系统 厌食 腹胀 呕吐 腹泻 严重时出现中毒性肠麻痹或NEC 后期出现肝脾肿大呼吸系统 气促 发绀 呼吸不规则或暂停中枢神经系统 易合并化脑 表现为嗜睡 激惹 惊厥 前囟张力及四肢肌张力增高血液系统 血小板减少 出血倾向泌尿系统 感染其他 骨关节化脓性炎症及深部脓肿等 6 实验室检查 1 细菌学检查细菌培养 尽量在应用抗生素前做血培养 疑为肠源性感染者同时做厌氧菌培养 长时间用青霉素和头孢类抗生素者应送L型细菌培养 疑产前感染者 生后1小时取胃液及外耳道分泌物培养 或涂片G染色找多核细胞和胞内细菌 尿培养 脑脊液 感染的脐部 浆膜腔液及说所有拔除的导管头均应送培养病原菌抗原及DNA检测 用已知抗体测体液中未知抗原 对GBS和大肠杆菌K1抗原可用对流免疫电泳 乳胶凝集实验及ELISA等方法用16SRNA的PCR分型 DNA探针等分子生物技术 协助早期诊断 7 实验室检查 2 非特异性检查白细胞记数 生后12小时后采血可靠 WBC增多 3天者WBC 25 109 L 3天者WBC 20 109 L WBC减少 WBC 5 109 L 更有诊断价值白细胞分类 杆状核 中性粒 I T 0 16有诊断价值CRP 8ug ml 末梢血法 血小板 100 109 L微量血沉 15mm h 8 诊断标准 确诊 具有临床表现并符合下列任何一条血培养或无菌体腔内培养出致病菌若血标本培养出条件致病菌 则必须与另次 份 血 或无菌体腔内 或导管头培养出同种细菌临床诊断 具有临床表现并具备下列任何一条非特异性检查 2条血标本病原菌抗原或DNA检测阳性 9 治疗 抗生素的应用清除感染灶保持机体内 外环境的稳定增加免疫功能及其他疗法 10 抗生素的应用 一 一般原则 临床诊断败血症 再使用抗生素前收集各种标本 不需等待细菌学检查结果 即应及时使用抗生素 根据病原菌的可能来源 初步判断病原菌 病原菌未明确前可选择既对G 菌又对G 菌的抗生素 多联合两种抗生素 经验性选用抗生素 一旦有药敏结果 应做调整 如果临床疗效好虽药敏结果不敏感 亦可暂不换药 一般采用静脉注射 疗程7 10天GBS及G 菌所致化脑疗程14 21天 11 抗生素的应用 二 G 阳性菌的抗生素青霉素与青霉素类 若为链球菌属感染 首选青霉素G 对葡萄球菌属 青霉素普遍耐药 宜用耐酶青霉素如苯唑青霉素 邻氯青霉素等 第一 二代头孢菌素类 头孢唑啉 先锋霉素 头孢拉啶 先锋霉素 万古霉素 稳可信 为二线G 菌抗生素 主要针对耐甲氧西林葡萄球菌 MRS 12 抗生素的应用 三 主要针对G 菌的抗生素第三代头孢菌素 优点是对肠到杆菌最低抑菌浓度低 极易进入脑脊液 常用于G 菌引起的败血症和化脑 不宜经验性单用该类抗生素 其对金葡菌 李斯特杆菌作用弱 对肠球菌完全耐药 常用头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 哌拉西林 氧哌嗪青霉素 对G菌及GBS均敏感 易进入脑脊液 氨苄西林 虽为广谱青霉素 但因对大肠埃希菌耐药率太高 建议对该细菌用其他抗生素 氨基糖苷类 主要针对 菌 对葡萄球菌灭菌作用较好 但进入脑脊液较差 阿米卡星 丁胺卡那 因对新生儿易造成耳毒性肾毒性 如有条件监测其血药浓度的单位可以甚用 并注意临床监护 奈替米星 耳肾毒性较小 13 抗生素的应用 四 针对厌氧菌 用钾硝唑 灭滴灵 广谱抗生素亚胺培南 西司他丁 泰能 为新型 内酰胺类抗生素 对绝大多数 及 需氧和厌氧菌有强大的杀菌作用 对产 内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性 常作为第二 第三线抗生素 但不易通过血脑屏障 且有引起惊厥的副作用 故不推荐用于化脑 帕尼培南 倍他米隆 为另一种新型碳青霉烯 抗菌谱与泰能相同 14 环丙沙星 作为第三代喹诺酮药物 对 杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素 对 支原体 厌氧菌均有抗菌活性 是作为同类药物的首选 当其他药物无效并有药敏依据时可用该药 头孢吡肟 为第四代头孢菌素 抗菌谱广 对 及 均敏感 对 内酰胺酶稳定 且不易发生耐药基因突变 但对 不敏感 15 脐炎局部用 过氧化氢 碘酒及 酒精消毒 每日 次 皮肤感染灶可涂抗生素软膏 口腔粘膜亦可用 过氧化氢清洗口腔 每日 次 保持机体内 外环境的稳定 如注意维持营养 保暖 供氧 血循环稳定等 增加免疫功能及其他疗法 早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白 mg kg 每日 次 d 严重感染者尚可实行换血疗法 清除感染灶 16 新生儿败血症常用抗菌药物 mg kg 体重1200g1200 2000g 2000g抗生素日龄0 4w0 7d 7d0 7d 7d青霉素 5万uq12h5万uq12h7 5万uq12h5万uq8h5万uq6h苯唑青霉素 25q12h25q12h30q8h25q8h25q6h邻氯青霉素 25q12h25q12h30q8h25q8h25q6h氨苄青霉素 25q12h25q12h25q8h25q8h25q6h头孢唑啉20q12h20q12h20q12h20q12h20q8h头孢拉啶 30 60q12h30 60q12h30 60q12h30 60q12h30 60q8h头胞呋辛 20 30q8h20 30q8h20 30q8h20 30q8h20 30q8h万古霉素 15qd10q12h15q12h15q12h15q8h阿米卡星 7 5q24h7 5q12h7 5q12h10q12h10q8h奈替米星2 5qd2 5q12h2 5q8hd2 5q12h2 5q8h 50q8h 17 头孢噻肟50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h头孢哌酮50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h头胞他啶50q12h50q12h50q8h50q8h50q8h头孢三嗪50qd50qd50qd50qd75qd哌拉西林50q12h50q12h100q12h50q12h75q8h甲硝唑7 5qod7 5q12h7 5q12h7 5q12h15q12h泰能10q12h10q12h10q12h10q12h15q12h克倍宁10q12h10q12h15q12h15q2h20q12h环丙沙星5q12h7 5q12h10q12h7 5q12h10q12h头孢吡肟50q8h50q8h65q8h50q8h65q8h 18 注 并发化脑时剂量加倍 严重感染时剂量加倍 用药 3天应检测血要浓度 最佳峰浓度20 32ug ml 谷浓度10ug ml 用药 3天应检测血要浓度 最佳峰浓度6 8ug ml 谷浓度2ug ml 19