小儿体液平衡特点ppt课件

上课啦 第八章小儿体液平衡及消化系统疾病患儿的护理 2 教学目标 1 了解小儿体液平衡的特点2 掌握液体疗法的治疗原则重点 脱水性质和程度的判断难点 液体疗法的基本治疗原则及应用 3 小儿消化系统解剖生理特点与相关疾病 4 口腔 新生儿及婴幼儿口腔黏膜薄嫩 血管丰富 易受损伤和局部感染 舌短而宽 两颊粘膜有脂肪垫 有利于吸允 唾液腺3个月时唾液分泌开始增加 5 6个月时明显增多 婴儿口底浅 常发生生理性流涎 5 常见几种口炎 鹅口疮疱疹性口炎溃疡性口炎 6 口炎护理 口腔护理正确涂药饮食护理食具专用监测体温健康教育 7 食管新生儿 婴儿的食管呈漏斗状 黏膜薄嫩 腺体缺乏 弹力组织及肌层尚不发达 下食管括约肌发育不成熟 控制能力差 常发生胃食管反流 大多数在8 10个月时症状消失 8 胃 胃呈水平位 贲门松弛 幽门紧张 易发生溢奶 胃容量新生儿30 50ml 1 3个月90 150ml 1岁时250 300ml 3胃排空时间与食物种类有关 脂肪 蛋白及高渗溶液排空时间 水1 1 5小时 母乳2 3小时 牛奶3 4小时 9 常见疾病 胃食管反流 GER 生理性反流胃食管反流病 GERD 10 胃内容物 包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶反流入食管 由于小婴儿食管下端括约肌 LES 的功能障碍和 或 与其功能有关的组织结构异常 以致LES压力低下而出现的反流称为病理性反流 常发生于睡眠 仰卧位及空腹时 引起一系列临床症状和并发症 11 临床表现 呕吐反流性食管炎Barrette食管其他全身症状 呼吸系统营养不良其他表现 12 护理 体位治疗 防窒息合理喂养 促生长用药手术护理健康教育 13 肠 肠管相对较长 婴儿为身长的6倍 成人4 5倍 主要为小肠长 肠系膜相对较长 活动度大 易患肠套叠 肠扭转 肠壁屏障功能差 肠内细菌 病毒易进入血液循环引起感染 直肠相对较长 黏膜与黏膜下层之间固定差 肌层发育不良 可发生脱肛 14 肝 相对较成人大 新生儿占体重的4 成人2 肝脏下界 新生儿至1岁 肝在右锁骨中线肋缘下硬1 3cm 3岁内大多在右锁骨中线肋缘下1 2cm 4岁后大部分逐渐进入肋缘内不能触及 婴儿肝细胞再生能力强 不易发生肝硬化 障壁机能差 当传染病 中毒 心衰等均可使肝肿大 肝糖原贮存较少 易发生低血糖 婴儿期胆汁分泌较少 对脂肪消化 吸收功能较差 15 胰腺 出生时胰液分泌量少 3 4个月增多 胰淀粉酶活性低 1岁后接近成人 故不宜过早地 生后3个月内 喂淀粉类食物 新生儿胰脂肪酶 胰蛋白酶活性均较低 因此对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善 16 肠道菌群 胎儿肠道无菌 生后数小时细菌进入肠道 主要分布在结肠和直肠 肠道菌群因食物种类不同而异 母乳喂养者以双歧杆菌为主人工喂养者以大肠埃希菌为主 17 健康小儿粪便1 胎粪 新生儿最初排出的大便为墨绿色 质稠 无臭味 持续2 3日 其组成是肠道脱落的上皮细胞 浓缩的消化液 胆汁及吞入的羊水的有形成份 2 人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色 多为质地均匀的膏状或带少许黄色粪便颗粒 或较稀薄 呈酸性反应 pH4 7 5 1 无臭 平均每日排便2 4次 18 3 人工喂养儿粪便 淡黄色或灰黄色 质地不均匀 含乳凝块 多成形 呈碱性或中性 pH6 8 有臭味 平均每日排便1 2次 4 混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与单喂牛乳者相似 但较软 黄 添加淀粉类食物可使大便增多 稠度稍减 稍呈暗色 臭味加重 添加各类蔬菜 水果等辅食时大便外观与成人粪便相似 便次每日1次 19 一小儿体液特点 一 体液的总量和分布 年龄越小 体液总量相对越多 间质区所占比例越大 20 小儿体液平衡特点 二 体液的电解质组成 细胞内液 K Mg2 HPO42 蛋白质细胞外液Na 90 Cl HCO3 21 三 水的交换特点年龄越小 需水量越多 水的交换率越快 每日水的进出量相对比成人多 婴儿占细胞外液的1 2 成人占1 7 四 体液调节主要受肾 肺 神经 内分泌及血浆中的缓冲系统的调节 小儿调节功能尚不成熟 特别是肾功能发育未成熟 体表面积相对较大 当水分不足时易致脱水 输液过多时则易致水肿 22 小儿常见水 电解质和酸碱平衡紊乱 一 脱水 23 24 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 25 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 一 等渗性脱水 最常见 常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 26 二 低渗性脱水 常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 27 28 三 高渗性脱水 常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 29 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 30 神经细胞水肿 31 眼窝凹陷 眼睑不能闭合 精神萎靡 面色苍白 32 33 四 代谢性酸中毒 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 肠吸收不良 热能不足 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 34 CO2CPmmol L临床表现正常18 27轻度13 18仅有呼吸增快中度9 13呼吸深长 口唇樱桃红重度 9呼吸深快 有烂苹果味 昏迷 分度 正常PH 7 35 7 45 35 五 低钾血症 低钾血症 指血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L 原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 36 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 37 低钾血症的临床特点 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 38 六 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol LMg2 0 8 1 2mmol L血清Ca2 1 75mmol L 低钙血症Mg2 0 6mmol L 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多 39 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 40 低钙和低镁血症临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 41 三 混合溶液 把各种等张溶液按不同比例混合配成的液体 混合溶液的张力 盐 碱 份数 盐 碱 糖 份数 注 盐为0 9 生理盐水碱为1 4 的碳酸氢钠或1 87 乳酸钠糖为5 10 的葡萄糖 常用三种混合液 糖 盐盐 碱糖 盐 碱 42 常用混合溶液的配制 43 几种常用混合溶液的简便配制 44 四 口服补液盐 ORS 1原理 葡萄糖 钠离子一起与小肠绒毛上的同一载体结合进行偶联转运 主动吸 水 氯被动吸收 2配方 氯化钠0 35g 碳酸氢钠0 25g 氯化钾0 15g GS2g或蔗糖4g 加温开水100ml 45 三补液的原则和方法 原则 三定 量 性 速 三先 先浓后淡 先盐后糖 先快后慢 三见 见酸补碱 见尿补钾 见惊补钙 方法静脉输液法及口服补液一静脉输液法1第一天输液方案 定量 输液总量包括三个方面 累积损失量 继续损失量 生理需要量 46 第一天输液总量 注 一般情况下总量应 3000ml d 以上输液量适合于婴幼儿 三岁以上总量减少1 3或1 4 47 定性 第一天输液定性 种类 48 定速 总量的1 2为累积损失量 余下的1 2为继续损失和生理需要量 轻度 高渗脱水及第二天输液者 将24小时总量平均等分均匀滴入 不能先快后慢 中 重度脱水 将累积损失量在前8小时内输完 余量在后16小时内输完 49 输液步骤 50 纠正酸中毒一般轻度酸中毒无需纠酸 中 重度酸中毒 需用碱性溶液 纠正低血钙 低血镁酌情选用10 的葡萄糖酸钙和25 的硫酸镁 公式计算 18 病儿CO2CP mmol L 体重 kg 1 0 5 碳酸氢钠的ml数 18 病儿CO2CP mmol L 体重 kg 0 6 11 2 乳酸钠的ml数先给计算量的1 2 1 3 然后再酌情给与 简便法 先用5 碳酸氢钠5ml kg或11 2 乳酸钠3ml kg 即可提高CO2CP5mmol L 51 2 第二天输液方案 52 二 口服补液法适应症 轻 中度脱水无呕吐 腹胀者 补充累积损失 轻度50ml kg中度80 100ml kg在8 12小时内少量分次服完 注 ORS为2 3张 水分不足应随意饮水 以免发生高钠血症 以后根据大便情况适当补充继续损失量及生理需要量 53 四几种特殊情况的静脉输液法 一 婴幼儿肺炎伴腹泻的液体疗法 必须补液时 总量为60 80ml kg 日 成份以1 3或1 4糖盐溶液为宜 速度3 5ml kg 小时 一般尽量采用口服补液 伴有酸中毒者 改善肺的气体交换为主 尽量少用碱性溶液 必要时用5 碳酸氢钠5ml kg 稀释成等渗液后应用 有低钾时 氯化钾按50 100mg kg 日补充 54 伴有腹泻 出现明显脱水时则按婴儿腹泻脱水补液 总量及钠量相应减少1 3 不要求在一天内补足 可分2 3天内完成 伴有心衰应及早应用快速强心药及利尿药 不宜持续输液过久 输液时应随时更换体位 55 二 营养不良伴腹泻的液体疗法1补液量 按现有体重计算 减少总量的1 3 不要求在一天内补足 可分2 3天完成 3补液速度 3 5ml kg 小时 若重度脱水 休克时先用20ml kg 在半小时内滴完以纠正休克 然后仍按平均速度滴注 2液体性质 以等张或2 3张为好 56 4有酸中毒用碳酸氢钠 5补充钾 钙 6给予高蛋白 高热量饮食 57 三 新生儿疾病的液体疗法1 体液特点 体液总量多 占体重的80 早产儿或低出生体重儿更多 1000克以下的低体重儿可占体重的86 细胞外液相对较多 水的交换率高 血清钾 氯 磷酸盐 乳酸 有机酸含量稍高 钠的含量稍低 缓冲系统及肾调节功能不完善 2周内的新生儿肾排钠功能差 输钠过多易引起水肿 58 2 输液方法 总量要少 速度要慢 电解质应减少 用1 5张 除急需扩容外全日总量应在24小时内均匀滴入 体表面积大 不显性失水量大 体温每升高1 不显性失水增加10ml kg 头10天内不宜补钾生理性溶血 有酸中毒时选用1 4 碳酸氢钠 59 五腹泻患儿液体疗法的护理 一 口服补液的护理 1 无脱水患儿 在家口服补液的护理1 液2 自制口服液 米汤500ml 细盐1 75g 开水500ml 白糖10g 细盐1 75g 预防脱水20 40ml kg 小时服完 以后随时口服 能喝多少给多少 60 2轻 中度脱水应用ORS液及时纠正脱水最初 小时内ORS液的用量 护理中的注意事项1 向家长说明和示范 口服液的配制方法 讲述喂养方法 病情不见好转或加重应及时到医院就诊 61 密切观察病情 如患儿出现眼脸浮肿 应停止服用ORS液改用白开水或母乳 水肿消退后再按无脱水的方案服用 小时后应重新评估患儿脱水状况 然后选择适当方案继续治疗护理 62 二 静脉补液的护理 1 补液前的注意事项 5 做好患儿及家长的心理护理 以取得他们的合作 1 全面评估患儿 确定护理诊断 制定护理计划 2 遵医嘱备好输液用品 熟悉液体成份 性能 配制方法等 3 严格查对 患儿姓名 床号 药物 检查药瓶 液体 4 严格遵守无菌操作规程 做好一切输液前的准备工作 63 1 严格掌握输液速度 新生儿及有心 肺 肾 脑疾病或营养不良患儿 输液速度宜稍慢些 以免导致心力衰竭 肺水肿 脑水肿的发生 重症脱水及休克患儿应快速静脉滴注或直接静注等张含钠液 以便迅速扩充血容量 改善微循环 一般心肺功能良好的腹泻患儿 可按先快后慢的原则输入 2 保证输液管道通畅 注意针头是否滑脱 液体有无外渗 局部有无红肿 一旦出现上述情况 应及时采取措施补救 2输液中注意事项 64 3 观察输液效果 注意患儿一般情况是否好转 水与电解质紊乱的症状与体征是否改善或消失 若输液后3 4小时排尿 表示血容量开始恢复 故一定要观察与记录输液后第一次排尿的时间和尿量 脱水征 皮肤弹性差 眼窝前囟凹陷 一般在24小时内消失 表示脱水已纠正 若在输液24小时后眼睑出现浮肿 说明电解质输入过多 输液24小时后尿多但脱水并未纠正 说明非电解质输入过多 65 4 观察输液反应 输液中若出现寒战 发热 恶心 呕吐等 应暂停输液并及时报告医生 查明原因 妥善处理 66 再见 67