小儿麻醉ppt课件

小儿麻醉 1 第一节与麻醉有关的小儿解剖生理特点第二节麻醉前评估与准备第三节麻醉方法及装置第四节麻醉期间监测第五节小儿术中输液和输血第六节术后管理 2 概述 年龄小解剖差别大 围术期内环境变化快危险性高 年龄分段 1月新生儿 1岁婴儿 2 3岁幼儿 4 12岁儿童小儿麻醉的安全性 统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍 而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿 并发症中以喉痉孪 支气管痉孪 气管插管困难 呼吸机失灵 药物逾量 输液不足或过量 以及误吸为多见 3 第一节与麻醉有关的小儿解剖生理特点 新生儿 1月 小儿婴儿 1岁 出生 12岁幼儿 2 3岁 儿童 4 12岁 与成人相比 年龄越小 差别越显著 4 第一节小儿解剖生理特点 一 呼吸系统1 呼吸道 头大颈短 舌相对大 鼻咽腔狭窄 声门裂高 会厌硬长呈U形 气管短 5厘米 易萎陷2 肺泡 面积1 3成人 呼吸储备差3 胸廓 呼吸肌 小 肋骨水平 胸式呼吸幅度小 腹式呼吸为主 I型纤维缺乏 易疲劳4 呼吸生理 腹式呼吸 死腔大 高阻力 高代谢2 3 高频 分流大 功能残气量小 氧储备少 呼吸调节能力与成年人相似 5 一 呼吸系统 一 呼吸道鼻舌体声门环状软骨乳牙气管 二 呼吸生理1 呼吸调节 PaCO2 PaO2 早产儿 体温2 呼吸动力学 小儿肺的顺应性气道阻力3 呼吸功能 无效腔 通气量功能余气量 6 二 心血管系统 1 心肌顺应性低 CO依赖HR 耐受低血容量差SAP 年龄 2 80DAP 1 3 2 3 SAP2 心率变化快 新生儿120 170次 分 1 3岁 100 120 4 12岁 100对快速心率耐受好 心率慢要及时处理3 血压是反应小儿血容量的最好指标 新生儿 80 85ml kg 6月 2岁 75ml kg 2 12岁 72ml kg成年人 70ml kg4 循环 心肌 血容量 血红蛋白 7 胎儿血液循环示意图 8 二 循环系统 一 新生儿的循环功能 二 心率与心律心动过缓心动过速 三 血压 四 心排出量 五 血容量 六 血液 9 三 体温调节四 代谢五 肾功能 10 三 代谢特点 体表面积大1 9 高代谢 高耗氧6ml kg min体液代谢 细胞外液比例大 低渗 高氯 低HCO3 易发生代酸 对高低渗透压耐受性差 营养代谢 糖 脂肪 对禁食禁饮耐受性差 四 其他肾功能 滤过重吸收及浓缩稀释功能差 对水电紊乱耐受差 体温调节 体表面积大 调节差 易出现低温或高温 神经系统 发育不全但有痛觉 髓磷脂多细胞少 MAC高 11 第二节麻醉前评估和准备一 麻醉前评估病史手术体格检查实验室检查ASA分级二 麻醉前准备患儿的心理准备全身状况的改善 纠正营养不良术前禁食 禁水的时间纠正红细胞增多症脱水程度估计与纠正上呼吸道感染 发热38度以上暂缓手术 12 三 麻醉前用药麻醉前用药的目的是使患儿镇静 减少焦虑 抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌 减少麻醉中自主神经反射 减少麻醉药用量 能明显减轻其心理和精神方面的干扰 为麻醉诱导 术中管理特别是呼吸道的管理提供很大方便 常用麻醉前用药 镇痛药抗胆碱能药苯二氮卓类巴比妥类药 13 麻醉前用药肌注口服 mg kg mg kg 镇痛药哌替啶12吗啡0 1氯胺酮5 710抗胆碱能药阿托品0 020 05东莨菪碱0 01苯二氮卓类地西泮0 2 0 40 5咪达唑仑0 08 0 20 5巴比妥类药苯巴比妥钠2 3 14 麻醉前用药应注意以下几点 1 6 12个月婴儿或体重低于10公斤者 麻醉前用药通常不用中枢抑制性 2 麻醉前用药应按时 适量 提早或推迟给药或剂量不当均可影响用药效果 急症病人 麻醉前用量不足病人或休克病人可考虑静脉滴注给药 3 手术前一天晚上可给镇静药物 4 麻醉前用药应采用无痛方法给予 应尽量避免肌肉注射或静脉穿刺 3岁以内推荐直肠给药 超过3岁可口服给药 15 5 抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱 也可在麻醉诱导前静脉注射 6 危重衰竭 颅脑外伤以及有呼吸代偿功能不全或其他呼吸困难的患儿忌用吗啡 7 神经外科患儿除诱导时静脉内注射阿托品外 不用其他术前药 8 行斜视矫正术时 不要用大量镇静药 这类患儿诱导时给阿托品静脉注射 以防止眼心反射 16 第三节麻醉方法与装置一 全身麻醉全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法1 常用药物 吸入药氟烷安氟醚异氟醚七氟醚静脉药羟丁酸钠硫喷妥钠芬太尼氯胺酮肌松药短效司可林中效阿曲库铵维库溴铵长效箭毒 泮库溴铵 罗库溴铵 17 3 气管内麻醉气管内插管可保持呼吸道通畅 防止反流误吸 减少呼吸无效腔 保证有效通气 便于呼吸道管理 是小儿全麻中最常用的方法 18 气管插管的适应证 胸腔 心血管手术头颈部 口腔手术重危患儿手术特殊体位手术饱胃 肠梗阻手术气管插管的禁忌证 急性喉炎喉水肿严重呼吸道感染咽后壁及扁桃体周围脓肿时 19 气管插管的并发症口咽 声带及气管粘膜损伤鼻插管时可致鼻粘膜血管及鼻甲鼻中隔损伤喉水肿 喉痉挛导管扭曲阻塞 导管脱出肺部感染 20 导管口径的计算 外径的计算 年龄 18内径的计算 年龄除4加4插管深度的计算 年龄除2加12小儿专用麻醉机 无效腔小 阻力小 无重复吸入喉罩及全麻装置 21 22 23 24 25 小儿麻醉器械麻醉机 小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别 要求提供精确流量的氧和笑气和空气 精确浓度的麻醉气体 为避免缺氧 大多数现代麻醉机都有O2 N2O联动装置 保证氧浓度至少达25 没有将其它气体计算在内 如空气 为避免高氧血症提供空气 新生儿吸入高浓度氧 会引起视网膜病变 呼吸机 小儿控制呼吸常使用容量限制呼吸机 在小儿用成人呼吸机要注意二个问题 1 设置达到 潮气量50ml 吸气流量1L min2 成人装置的压缩容量相对较大 如压缩容量为4 5ml cmH2O 10cmH2O 在成人设定潮气量600ml 峰压为20cmH2O 压缩容量丢失90ml 病人实际得到510ml 与机器释出的600ml无显著差别 在5kg的小儿 潮气量7ml kg 35ml 峰压为20cmH2O 压缩容量丢失90ml 呼吸机设置必须达到125ml 呼吸回路 足月新生儿的潮气量仅7ml kg 在麻醉时可能进一步减少为4ml kg 因此理想的小儿呼吸回路 器械死腔应小 无论是无活辧或低阻力活辧 其阻力要低 回路内部的气体容积要小 应尽可能减少co2重复吸入 呼吸作功宜小 以免呼吸肌疲劳 其结构形成的揣流要小 在临床中 年长儿和青少年大多数手术能使用标准的成人呼吸回路 然而在婴幼儿 特别是10kg以下的婴儿 应选用为儿童设计的呼吸回路 26 MaplesonA theMagillandLackcircuitsMaplesonBandC Rebreathingofexhaledgasesoccursevenwhenveryhighfreshgasflowratesareused sinceinspirationistakenfromthesamespaceintowhichthepreviousbreathwasexpired Theseareunsatisfactoryforanaesthesia butmaybeusedinemergencyforresuscitation MaplesonD themodifiedBaincircuit MaplesonE Ayre sTpieceMaplesonF notoriginallyclassifiedbyMapleson butisusedtorefertoJackson Rees modificationofAyre sT piece TheHumphreyADEcircuitprovidestheabilitytoswitchbetweentheMaplesonA DandEarrangements 27 Athree wayT tubewhoselimbsareconnectedto F thefreshgassupplyfromtheanaesthesiamachine R alengthofcorrugatedreservoirtubeand P thepatientconnector Ithasminimaldeadspace novalvesandminimalresistance theMaplesonEsystemsuggestedthatagasflowrateof2 5to3timestheminutevolumewasrequiredtopreventrebreathingofexpiredgas Jackson Rees modificationoftheAyre sT piece somethimesknownastheMaplesonFsystem connectsatwo endedbagtotheexpiratorylimbofthecircuit gasescapingviathe tail ofthebag Ayre sT Piece 28 BaincircuitfunctionsinthesamewayastheT piece exceptthatthetubesupplyingfreshgastothepatientislocatedinsidethereservoirtubeThecircuitmaybeattachedtoablockassemblywithapop offvalveandmounteddirectlytothecommongasoutletoftheanesthesiamachine Thisarrangementfacilitatesscavengingandintermittentpositivepressureventilation Bain s回路 29 closedorsemi closedsystem 30 3 喉罩 LMA 1 优点 损伤小 心血管反应轻 操作简便2 缺点 漏气 误吸 定位不当喉罩大小相关体重套囊容量1 5kg2 5ml1 5 5 10kg5 7ml2 10 20kg7 10ml2 5 20 30kg12 14ml3 30kg15 20ml4 全麻装置 死腔 阻力 管道顺应性 vt与气囊比例1 大于25Kg小儿 用成人循环紧闭式麻醉机2 小于25Kg小儿 使用无重复吸入装置1 AyreT管装置 呼气管容积 vt 2 改良Ayre装置3 Bain s装置 控制呼吸气流量100ml kg min 最小 3 5L min 31 二 部位麻醉在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下 小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术 局部浸润麻醉常用药剂量蛛网膜下腔麻醉适用于下肢 会阴 和下腹部手术用药量的计算 按脊柱长度按年龄硬膜外骶管阻滞臂丛阻滞 32 第四节麻醉期间的监测麻醉医生的临床观察是任何仪器都不能替代的 肉眼与听诊器 血压 心电图中心静脉压 脉搏氧饱和度 呼气末CO2浓度 体温监测尿量监测血糖神经刺激器监测 33 34 第五节术中输液 输血小儿不能耐受脱水 小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施一 手术期间输液应包括1 正常维持量计算方法2 术前禁食所致的液体丢失量禁食时间 每小时的维持量3 麻醉引起的丢失量4 手术创伤引起的液体转移有丢失量小手术 2ml kg中手术 4ml kg大手术 6ml kg 35 二 部位麻醉 1 局麻 0 5 普鲁卡因20mg kg0 25 0 5 利多卡因10mg kg2 腰麻 5 12岁小儿年龄脊柱长度时间普鲁卡因8mg 岁1 5mg cm1hr丁卡因0 80 151 5 2布比卡因0 1523 CEA或骶麻 0 7 1 5 利多卡因8 10mg kg0 15 0 25 布比卡因2mg kg第四节麻醉期间监侧1 呼吸功能 皮肤粘膜 呼吸方式 听诊 血气 呼吸参数 SaO22 循环功能 心音 心率 心律 血压 CVP LAP PCWP3 体温和尿量等 36 第五节小儿术中输液 输血1 特点 细胞外液占体液比例大 成20 小儿30 新生儿40 液体转换快 2 术中输液包括 正常维持量 禁食量 麻醉 手术丢失量 体重 Kg 每小时维持量每天需要量每小时需液量 104ml kg100ml kgkgx410 202ml kg50ml kg kgx2 20 201ml kg20ml kgkg 40每100毫升水补钠2 5mol钾2 5mol氯5 0mol手术转移量 浅表0 2ml hr kg一般2中4大63 输液的质 损失细胞外液补平衡液 适量补糖防酮症 失血时及时补血 4 最大允许出血量 MABL EBV Hct 30 Hct出血量 MABLRL 失 3 1或胶 失 1 1 MABL必须输血 37 二 手术期间输血首先估计小儿的血容量早产儿 95ml kg足月新生儿 85ml kg2岁以内 75ml kg3岁以上 70ml kg瘦弱儿童 60 65ml kg何时开始补血失血量超过全身血容量的10 计算最大允许出血量 38 困难气道的处理 原因 解剖学 上呼吸道炎症 异物处理方法 1 导管芯 光导纤维喉镜 喉罩2 喉痉挛时正压通气 肌松药3 气管切开 39 患儿饱胃处理 原则 处理方法 术前用药留置胃管避免增加胃内压快诱导 非去极化肌松药头低位 气道清理 40 第六节术后管理手术麻醉结束后 全麻患儿应仔细吸引呼吸道及口腔分泌物 等患儿清醒呼吸道维持通畅 通气良好 SPaO2 95 心血管功能稳定后拔除气管导管 送回病房或ICU 呼吸系统的管理恶心 呕吐循环系统的护理体温部位麻醉的恢复小儿的镇痛 41 小儿麻醉术后镇痛 常用的儿童疼痛评价方法 CRIES 评分法东安大略儿童医院评分法 CHEOPS 面部表情评价法 FACES 数字评价尺 Numeric 视觉模糊评价尺 VAS 42 面部表情评价法 FACES 43 视觉模糊评价尺 VAS 44 儿童疼痛评价方法方法类型年龄组注解ATTIA观察 行为 1岁的婴儿10项指标 得分 0 1和2 0分 无痛 20分 最痛CRIES观察 行为和生理 1岁的婴儿5项指标 得分 0 1和2 0分 无痛 10分 最痛NIPS观察 行为和生理 1月的婴儿6项指标 得分 0 1和2 0分 无痛 7分 最痛TPPPS观察 行为 1 5岁的儿童7项指标 得分 0和1 0分 无痛 7分 最痛CHEOPS观察 行为 1 7岁的儿童6项指标 4分 无痛 13分 最痛OPS观察 行为 青春期儿童6项指标 得分 0 1和2 0分 无痛 12分 最痛Oucher自我报告1 3岁的儿童6张疼痛逐渐加剧的图片 以指示疼痛的程度Faces自我报告3 12岁的儿童各种不同的面部表情 以指示疼痛的程度Numeric自我报告 7岁的儿童简易的 11个点位的尺 0分 无痛 10分 最痛VAS自我报告 7岁的儿童10厘米长尺 0 无痛 10 最痛 45 小结小儿在解剖 生理和药理方面有其独特的特点 从事小儿麻醉的人员必须熟悉与麻醉有关的小儿解剖 生理 药理特点 并应用相应的麻醉方法和适合小儿的监测设备 熟练掌握小儿术中输液和输血问题 使小儿在麻醉期间能处于生理内境恒定的状态 从而使小儿安全度过麻醉和手术 46 思考题1 小儿与麻醉有关的解剖生理特点有哪些 2 小儿麻醉前用药应注意什么 3 小儿气管插管的适应证 禁忌证和并发症是什么 如何计算导管口径与插入深度 4 如何计算小儿蛛网膜下腔麻醉的用药量 5 小儿手术期间的输液应如何计算 6 小儿的正常血容量和最大充许出血量如何计算 如何进行输血 47