小儿麻醉指南ppt课件

小儿围术期液体和输血管理指南 1 一 概述 参照中华医学会麻醉学分会 麻醉手术期间液体治疗专家共识 围术期输血指南 2007年 2 内容 1 各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2 小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3 各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4 围术期血容量评估及输血的建议 3 二 小儿液体管理特点 一 体液总量和分布 表1 不同年龄的体液分布 占体重的 体液分布新生儿1岁2 14岁成人体液总量80706555 65细胞内液35404040 45细胞外液45302515 20间质液40252010 15血浆5555 4 二 体液成分小儿体液成分与成人相似 唯新生儿在生后数日内血钾 氯 磷和乳酸偏高 血钠 钙和碳酸氢盐偏低 5 三 各年龄组体液代谢的特点 1 新生儿出生后的最初几天内 水的丢失可使体重下降5 15 每日水转换率 100ml kg 亦明显高于成人 35ml kg 体液总量 细胞外液和血容量与体重之比均大于成人 新生儿心血管代偿能力差 两侧心室厚度相近 液体过荷易出现全心衰 体液丢失过多 易致低血容量 低血压 严重者可使肺血流量减少 引起低氧血症和酸中毒 致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环 新生儿肾脏发育尚未完善 肾小球滤过率仅为成人的15 30 肾小管未充分发育 肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差 6 2 婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差 虽然发生全心衰的几率比新生儿小 但仍易发生心衰 肾脏对水 电解质的调节能力较差 婴儿体内液体不足时 易致代谢性酸中毒和高渗性脱水 7 3 幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平 在不同前 后负荷情况下 维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近 对液体的管理与成人相似 8 三 围术期输液 目的 提供基础代谢的需要 生理需要量 补充术前禁食和手术野的损失量 维持电解质 血容量 器官灌注和组织氧合正常 9 一 术前评估 1 择期手术的患儿因术前禁食多有轻度液体不足 减少禁食时间 术前2h饮用清饮料 可以让患儿更舒适并使机体不缺水 这对于婴幼儿更为重要 2 严重创伤 肠梗阻 伴有胸 腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移 3 术前有发热 呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水 10 儿童体重减轻是判断脱水的良好指征 进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质 低渗性 血浆渗透浓度310mOsm L 血钠 150mmol L 11 新生儿和婴幼儿脱水程度的评估 体征与症状轻度中度重度失水量占体重比例3 5 6 9 10 全身情况激惹不安口渴嗜睡冷虚汗 虚弱脉搏正常快 细弱快 微弱呼吸正常快深快囟门正常凹陷极度凹陷收缩压正常正常或降低降低 难于测定皮肤张力正常减弱明显减弱眼睛正常凹陷 干燥交叉性凹陷粘膜潮湿干燥极度干燥尿量正常减少色暗少尿无尿毛细血管充盈时间正常3秒估计失水量30 50ml kg60 90ml kg100ml kg 12 二 输液量的确定 1 维持性输液补充生理需要量 手术期间根据患儿体重按小时计算小儿维持液需要量体重 kg 每小时液体需要量每日液体需要量0 104ml kg100ml kg10 2040ml 2ml kg 1000ml 50ml kg 2060ml 1ml kg 1500ml 25ml kg 13 1 足月新生儿 胎龄 36周 出生后最初几天会正常丢失占体重10 15 的水分 液体的维持需要量减少 出生最初几天的维持液需要量年龄 天 每小时液体需要量 ml kg 每日液体需要量 ml 12 320 4023 440 6034 660 8046 880 100 14 2 足月新生儿在出生后48h内应给予10 葡萄糖2 3ml kg h 或40 80ml kg d 3 2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml kg h 或100ml kg d 并应每日监测体重和电解质 及时确定治疗方案 4 儿童出现以下情况时液体维持需要量增加 发热 体温每升高1 热卡消耗增加10 12 多汗 呼吸急促 代谢亢进 如烧伤 处于暖箱中或光照治疗中的儿童 失水量将明显增加 在计算需求量时应考虑 5 PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿 液体维持量是否需减少意见尚不统一 多数认为不会影响液体的维持量 15 2 补充性输液补充不正常的失水 包括消化液丢失 腹泻 呕吐 胃肠引流等 手术创伤导致的局部液体丢失或失血 1 补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量 即生理需要量 禁饮时间 计算得出缺失量 在手术第1个小时补充半量 余下液量在随后2小时内输完 2 补充不同手术创伤引起的液体丢失 体腔开放 浆膜下液体积聚 一般小手术2ml kg h 中等手术4ml kg h 和大手术6ml kg h 腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml kg h 16 三 输液种类的确定 围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液 应根据患儿的需要 并考虑液体的电解质 含糖量和渗透浓度进行选择 17 1 低渗性补液原则上维持性补液可选用轻度低渗液 如0 25 0 5 氯化钠溶液 2 等渗性补液等渗液的丢失继发于创伤 烧伤 腹膜炎 出血和消化道的液体丢失 术中所有的体液丢失都应以等渗溶液 林格氏液 复方电解质溶液或生理盐水 补充 18 3 葡萄糖液大多数儿童对手术刺激有高血糖反应 而输入含糖溶液将加重血糖的升高 小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液 但要注意以下几点 1 多数患儿术中给予无糖溶液 注意监测血糖 2 低体重儿 新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖 1 2 5 葡萄糖 维持液 并应监测血糖 3 早产儿 脓毒症新生儿 糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童 术中可用2 5 5 葡萄糖溶液 应监测血糖水平 避免单次静注高渗葡萄糖 4 术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液 19 四 输液注意事项 1 小儿输液的安全范围小婴幼儿更为明显 即液体最小必需量与最大允许量之比较小 两者绝对值的差更小 计算补液总量时应包括稀释药物 包括抗生素 在内的液量 2 补液速度取决于失水的严重程度 但小儿围术期输液时要注意控制输液速度及输入液量 建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器 20 3 术中如出现尿量减少 心动过速 低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状 应积极进行补充容量治疗 4 短小择期手术的患儿一般情况良好 不必输液 患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长 应给予静脉输液 21 五 监测要点 1 健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质 2 术前需要静脉补液的儿童术前 无论择期或急症手术 都需要检测血清电解质 3 尿量能较好地提示输液是否适宜 至少应能维持1ml kg h 的尿量 4 应注意监测收缩压的变化 必要时可建立有创血压和中心静脉压监测 5 婴幼儿前囟饱满度 皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据 6 需要时应测定血气 血糖和血细胞比积等 22 四 围术期输血 一 术前估计1 择期手术患儿要求血红蛋白 100g L 新生儿140g L 低于此标准 麻醉危险性增加 2 贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术 某些贫血患儿需行急症手术时 术前可输浓缩红细胞 输注4ml kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g L 3 预计术中出血量可能达血容量10 或以上者术前应查血型并充分备血 4 对低血容量及 或术中可能需大量输血者应预先置入中心静脉导管 23 二 血容量估计 了解血容量以及失血量对小儿尤为重要 同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人与年龄相关的血容量及血红蛋白含量年龄血容量 ml kg 血红蛋白 g L 早产儿90 100130 200足月新生儿80 90150 2306岁和成人65 70120 160 24 三 估计失血量 小儿术中应尽量精确估计失血量 但小儿失血量的精确估计较困难 可采用 1 纱布称量法 手术野失血估计法 注意防止低估失血量 等估计失血量 2 使用小型吸引瓶 以便于精确计量 3 术中可使用简易红细胞比积和血红蛋白测定 确定丢失红细胞的情况 4 心动过速 毛细血管再充盈时间和中心 外周温度差是较可靠的参考体征 5 注意可能存在的体腔内 腹腔 胸腔 积血 小婴儿的某些诊断性抽血 可能会造成明显的失血 应注意 25 四 术中输血 1 术中应根据患儿年龄 术前血红蛋白 手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血 2 婴幼儿术中少量出血 已丢失其相当大部分的血容量 因此 失血操作一开始就必须积极 快速 等量地输血或适量的胶体液 如羟乙基淀粉或5 白蛋白 3 通常将30 作为血细胞比积可接受的下限 患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿 如紫绀型先心病患儿 需较高的血细胞比积 以保证组织的氧供 26