小儿补液ppt课件

小儿补液 1 小儿液体疗法 一 小儿体液平衡的特点1 小儿年龄越小 体液总量相对越多 主要是间质液的比例较高 血浆和细胞内液的比例则与成人相似 见 版P41 表3 4 不同年龄的体液分布占体重的 2 小儿体液平衡的特点 2 除新生儿在生后数日内血钾 氯 磷和乳酸偏高 以及血钠 钙和碳酸氢盐偏低外 小儿体液电解质的组成与成人无显著差异 3 小儿体液平衡的特点 3 按体重计算 年龄愈小 每日需水量愈多 除生后数天的新生儿水的出入量 体内 外水的交换量 较小外 年龄愈小 水的出入量相对愈多 见 版P42表3 5 每日需水量 婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1 2 而成人仅为1 7 婴儿体内水的交换量为成人的3 4倍 所以婴儿对缺水的耐受力比成人差 在病理情况下 如果水的入量不足 而水又不断的损失 则婴儿比成人更容易发生脱水 4 小儿体液平衡的特点 4 婴儿由于生长发育速度迅速 新陈代谢旺盛 所需热量较多 体表面积大 呼吸频率快 因此 不显性失水相对增多 按体重计算约为成人的2倍 按热卡计算平均42ml 100kca 肺14ml 皮肤28ml 见 版P42 表3 6 不同年龄小儿的不显性失水 5 小儿体液平衡的特点 5 体液调节功能不成熟 1 小儿年龄愈小 肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟 因此在排泄相同分量的溶质时 其所需水量较成人为多 成人0 7ml水 mmol溶质 幼婴1 2ml水 mmol溶质 2 在摄入量不足或水的丢失增多时 则较容易超过肾脏浓缩功能的限度而导致代谢产物潴留和高渗性脱水 3 年龄愈小 肾脏的排钠 排酸 产氨能力也愈差 因而也愈容易发生高钠血症和酸中毒 6 二 婴幼儿腹泻液体疗法 1 静脉输液的目的 液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱平衡和电解质成分的稳定 使机体进行正常的生理功能 7 婴幼儿腹泻液体疗法 2 脱水程度 补液总量体重累积损失临床估算 累积 继丢 生理需要 轻度 10 15 100 120ml kg d150 180ml kg d 8 婴幼儿腹泻液体疗法 脱水 指体液总量尤其是细胞外液量的减少 是由于摄入不足和 或 损失过多所致 脱水是除失水外还有钠 钾和其他电解质的损失 脱水程度 即发病后累计损失的液体量 9 3 脱水性质 指体液渗透压的改变 补钠总量血清钠低渗等渗高渗1301503003302 31 21 3 1 5补累积损失 2 3张力1 2张力1 3 1 4张力协编 等渗 2 3张1 3 1 5张总液体 2 31 21 3 1 8 1 3 1 5 版 10 急救 血浆渗透压 moSm l 2 Na K 血糖 mg d 18北医常规 1毫克分子的溶质溶于1升水中可产生约17mmHg的渗透压 既1毫渗量 1克分子溶质溶于1升水中 可产生17004mmHg的渗透压 既1渗量 0 9 NaCl离解为Na Cl NaCl的毫克分子量为58 5mg Na23 Cl35 5 9000 58 5 2 308毫渗量 11 脱水性质 协编 渗透压是一种物理现象 其大小视溶液所含溶质而定 正常范围 280 320moSm l 毫渗透分子 为等渗 低于280为低渗性 高于320为高渗性 12 脱水性质 1 等渗性脱水 水和电解质 主要是钠 成比例的丢失 血浆渗透压在正常范围 血钠约为130 150mmol L 临床表现为循环血量及细胞外液的减少 而细胞内液量无明显变化 根据体液损失量的多少可出现不同程度的脱水症状 等渗性脱水常由于呕吐 腹泻 胃肠引流 进食不足或急性感染伴高热等所致 13 脱水性质 2 低渗性脱水 失钠的比例大于失水 血钠 130mmol L 血液呈低渗状态 细胞外液水份流向细胞内 造成血容量进一步减少 在失水量相等的情况下 其脱水征比等渗性脱水更明显 同时因循环血量明显减少 易发生休克 低钠严重者易发生脑细胞水肿 出现头疼 嗜睡 甚至昏迷等症状 低渗性脱水常由于严重或长期腹泻 烧伤 补充非电解质溶液过多 大量利尿后以及营养不良并发腹泻脱水等引起 14 脱水性质 3 高渗性脱水 失水比例大于失钠 血浆渗透压较正常高 血钠 150mmol L 细胞外液呈高渗状态后 细胞内液向细胞外转移 使细胞内液减少 而细胞外液从细胞内液得到部分补偿 故在失水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显 循环障碍的症状也教轻 由于细胞内脱水明显 可表现为皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 肌张力增高 甚至昏睡 惊厥等症状 高渗性脱水常由于钠盐摄入量过多 钠的排泄过少或水分损失过多引起 多见于病程较短的呕吐 腹泻伴有高热 病毒性肠炎时 大便中含钠较低 如吃奶较多而饮水少 口服或静脉滴注过多的等渗或高渗溶液 15 婴幼儿腹泻液体疗法 4 补液速度 婴幼儿腹泻液体疗法包括补充等积损失 补充继续损失 补充生理需要 这三个阶段的补液速度各有不同的要求 16 补液速度 1 补充等积损失 指补充发病后水和电解质已经损失的量 补充这部分的液量 主要目的是尽快地恢复循环血容量及肾功能 重度脱水者 有明显末梢循环障碍者先给等渗含钠液迅速扩充血容量 如2 1等张含钠液20 30ml kg 在30 60分钟内快速静脉滴注或静推 总量不超过300ml 累计损失应在8 12小时内补足 余量以8 10ml kg 小时速度滴完 约占总量的1 2 三步法 17 补液速度 扩容方法 A 2 1等张含钠液20ml kg总量 300ml30 60 内快速静脉滴注或静推B 1 4 NaHCO3液20ml kg 5ml kg CO2CP1mmol L或2Vol C 5 NaHCO3液 5ml kg可提高CO2CP10Vol 5mEq L 5mmol L 1ml kg CO2CP1mmol L 18 临床酸中毒较重者 需用碱性溶液 用量可依公式 1 40 测得的CO2CP Vol 0 3 体重 kg 所需碱性溶液的mEq数2 BE值 体重 kg 补碱数 mmol 碱剩余 3 体重 kg 心跳停止时间 min 10 给碱数 mmol 4 3 BE 0 3 体重 kg 补碱数 mEg 19 5 与1 同类型 122 CO2CPmEq 0 3 体重 kg 所需碱性液的毫当量数一般先给总需要量的1 3 1 2 按CO2CP酸中毒分类 轻度30 40Vol 13 18mmol L代谢性酸中毒中度20 30Vol 9 13mmol L重度 20Vol 9mmol L 20 轻度酸中毒时症状不明显 仅有呼吸稍快 若不做CO2结合力测定 难以做出诊断 较重的酸中毒则出现呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 昏睡 恶心 呕吐 口唇呈樱桃红色 有时呼出气体有酮味 新生儿与小婴儿的呼吸代偿功能较差 患酸中毒时 其呼吸改变可能不典型 往往只有精神萎靡 拒食和面色苍白等 婴幼儿腹泻其脱水程度与酸中毒程度成正比 输液得当可随脱水的纠正而纠酸 故不必另行纠酸 但输液仍纠正不了者及重者 可斟酌病情适当纠酸 21 补液速度 继续损失量的补充 指补液开始后 因吐泻等原因继续损失的体液量 应视其实际损失的量来估计 对腹泻病例 大便量的精确计算最好称每块尿布排便前后的重量 如饮食合理 腹泻患儿每日大便量约为10 40ml kg 一般可用1 3 1 2张含钠液补充 往往与生理需要量是一起在12 16小时内均匀补入 可按5ml kg 小时的速度补入 22 补液速度 补充生理需要量 补液量应从维持基础代谢所需热卡来计算 婴儿每日基础代谢需热卡50 60Kcal kg d 故每日生理需要水量约60 80ml kg 一般可用生理维持液来补充 即1 4液加0 15 氯化钾 输液速度5ml kg 小时 能吃喝者可以口服替代 不必拘泥静脉补液 23 婴幼儿腹泻液体疗法 5 液体的种类 常用液体的成分 NS5 GS1 4 NaHCO3液体张力2 1等张21 2 1 3 等张含钠液4 3 2液4326 9 2 3张力2 3 1液2311 4液141 5张力 24 液体的种类 生理维持液1 4液100ml 10 KCl1 5ml 0 15 1 3张力血浆 Na C1 3 2280 320mosm L等张5 G S 218mosm L等张200kcal L10 G S 为高渗 1g kg 小时速度可不产生张力 25 婴幼儿腹泻液体疗法 6 补钾的问题 当血清钾 3 5mEq L时称低血钾症 造成低血钾的原因有 钾的摄入不足 经消化道损失钾增多 肾脏排泄钾过多等 主要表现为 神经肌肉兴奋性减低 萎缩 肌无力 腿反射减弱或消失 腹胀 肠鸣音减弱或消失 重症可出现弛缓性瘫痪或呼吸肌麻痹 心电图表现为S T段降低 T波平坦或倒置 偶可出现U波 低钾血症时还可并发低钾性碱中毒 26 补钾的问题 婴幼儿腹泻补钾时必须注意三个方向的问题 1 补钾总量 婴儿3 4mmol L 0 2 0 3g kg d 儿童2 3mmol kg d 0 15 0 2g kg d 1 2静脉1 2口服 静脉滴注时间不应短于6 8小时 2 补钾的浓度 0 1 0 3 液体浓度 不应 0 3 即100ml液体中10 KCI量 3ml 3 见尿加钾 或入院前6小时内有尿或输液后有尿即可补钾 27 婴幼儿腹泻液体疗法 7 钙 镁的补充8 婴幼儿腹泻补液原则 十六字方针 先盐后糖 先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 确定液体疗法的具体方案后 必须遵循上述原则进行补液 在治疗的过程中可能又有新的情况出现 因此液体疗法的具体内容及方法可有差异 对这些问题应全面考虑 分清主次 有计划有步骤的进行 并根据病情变化而随时调整 从而达到补其所失 供其所需 纠其所偏的要求 要严格做到 三定 定量 定性 定速的 步骤 程序进行补液 若考虑不周 应用不当 常会造成不良后果 28 婴幼儿腹泻液体疗法 9 婴幼儿腹泻液体疗法的护理 补液阶段 1 补液开始应全面安排24小时补液总量 对输入的晶体 胶体 药物 血液及电解质等液体进行全面合理安排 根据病情 本着急需先补的原则 分批 分量交替输入 29 婴幼儿腹泻液体疗法的护理 2 计算液体24小时的出入量 24小时液体入量包括口服液体 食物氧化水 12g 100cal 胃肠道外补液量 静脉输入液量 液体出量包括尿 大便和不显性失水 当呼吸增快时 不显性失水增加4 5倍 体温每升高1 C 不显性失水增加0 5ml kg 小时 环境温度大小可分别减少或增加不显性失水 体力活动增多时 不显性失水增加30 补液过程中 准确计算并记录24小时液体出入量 是液体疗法护理的重要工作内容 30 婴幼儿腹泻液体疗法的护理 3 掌握静脉滴注速度 对心肺功能较好的患儿 在扩容开始阶段滴注速度应稍快 出现低容量休克时 应快速滴入或直接静推等渗含钠液 以便迅速改变循环 补充血容量并解除休克状态 对有心 肺 肾 脑疾患或营养不良的患儿滴注速度应稍慢 以免由于血容量骤增 心脏负荷过重 导致急性心衰 肺水肿 脑水肿等 若滴注速度过慢 则影响治疗效果 有条件者 可使用输流泵 能够更精确的控制静脉滴注速度 并在出现下列情况时能够及时报警 液体流速改变 输液管出现气泡 局部渗出 血管堵塞 输液结束 机械故障 31 婴幼儿腹泻液体疗法的护理 4 认真观察病情 细心做好护理 1 注意观察生命体征 注意输液反应 2 观察脱水情况 注意比较治疗前后的变化 3 观察酸中毒表现 注意碱性液体有无漏出血管外 以免引起局部组织坏死 注意酸中毒纠正后出现低钙惊厥 4 观察低血钾 高血钾表现 严格遵照见尿补钾的原则 严格掌握补钾的浓度和速度 切忌静脉推注 32 三 ORS液 口服补液法 ORS OralRehydrationSalts 是世界卫生组织推荐用于治疗腹泻合并脱水时的一种口服溶液 它由氯化钠3 5g 碳酸氢钠2 5g 氯化钾1 5g 葡萄糖20g 加水1000ml配制而成 2 3张力 33 ORS液 口服补液法 配制ORS溶液的原理是根据葡萄糖在小肠内主动吸收时 需同钠离子一起与小肠微绒毛上皮的同一载体结合进行偶联转运 当葡萄糖在主动吸收过程中Na 也同时被吸收 水和氯离子的被动吸收也随之而增加 蔗糖在小肠内可分解为1分子的葡萄糖和1分子果糖 所以亦可代替葡萄糖使用 但剂量需增加1倍 亦可用炒面粉和炒米粉代替葡萄糖 配方中的碳酸氢钠亦可用杞橼酸钠2 9g代替 34 ORS液 口服补液法 1 ORS液优点 含Na 90mmol L 接近血浆渗透压 容易吸收 对急性腹泻引起的钠和水的丢失容易纠正 2 的葡萄糖促Na 和水最大限度的吸收 补液时不禁食 不禁水 经济 简单易行 用于轻度和中度脱水 补充累计损失 35 ORS液 口服补液法 2 剂量 轻度脱水50 80ml kg4 6小时内少量中度脱水80 100ml kg多次口服初喂ORS溶液1 2小时内可出现呕吐 仍可继续喂给 但速度要慢 每次口服量较前减少 如果出现持续呕吐 则应改静脉补液 3 禁忌 有严重腹胀 休克 心功能不全或其他严重并发症 重度脱水 新生儿均不宜用ORS补液 36 ORS液 口服补液法 ORS溶液的配方及成分配方电解质 mmol L 渗透压 mosm l 药名g lNa K Cl HCO3 毫渗压氯化钠3 56060碳酸氢钠2 53030220氯化钾1 520202 3张葡萄糖20110 37 四 几种特殊情况下 婴幼儿腹泻液体疗法 1 婴幼儿肺炎合并腹泻脱水的液体疗法 体液代谢的特点 1 重症肺炎 因高热 呼吸增快 可使不显性失水增多 但由于病情重 进食少 往往表现为等张性脱水 38 体液代谢的特点 2 重症肺炎因通气换气功能障碍 既有缺氧 又有二氧化碳潴留 常引起呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒 3 重症肺炎常伴有心力衰竭 水 钠潴留 4 重症肺炎因伴有酸中毒 组织破坏 血钾可正常或略高 但若长期进食少 伴有腹泻或应用肾上腺皮质激素 利尿剂等原因 则血钾可降低 39 补液方法 肺炎合并腹泻脱水的处理原则与小儿腹泻同 但总量及钠量要相应减少1 4 1 3 输入速度宜稍慢 一般以 5ml kg 小时为宜 肺炎越重者量应越小 40 2 营养不良伴腹泻脱水的液体疗法 体液代谢特点 1 营养不良小儿缺乏蛋白质和电解质 体液处于低渗状态 当发生腹泻时 胃肠道丢失大量水分和电解质 更容易发生低渗性脱水 2 由于长期摄入不足 体内钾缺乏 腹泻时大量丢失 在补液过程中容易发生低血钾 41 体液代谢特点 3 营养不良患儿的皮下脂肪少 皮肤充实度差 估计其脱水程度容易偏高 4 因缺钾和蛋白质的摄入量不足 加之肾脏的浓缩功能较差 因而在脱水时 其尿量可以正常或增多 如仅仅根据尿量估计脱水 容易延误诊断 42 体液代谢特点 5 心功能较差 输液量过多或输入过快容易出现心力衰竭 6 长期摄入热量不足 使糖原的贮存减少 容易发生低血糖 7 常有低血钙 低血镁 尤其是在输液过程中酸中毒纠正后容易发生低钙或低镁抽搐 43 补液方法 补液方法 基本原则与腹泻患儿相同 但须注意 1 补液总量应减少 一般来讲 营养不良者用相应脱水程度的低值 营养不良者减1 4 营养不良者减少1 3 常用2 3张溶液 输液速度宜慢 中 重度脱水伴末梢循环不良者 仍需首先扩容 一般按实际体重20ml kg补给 扩容总量应 300ml 44 补液方法 2 补钾应及时 用量宜稍大 时间应较长 约一周左右 每日按3 4mmol kg 0 2 0 3 kg 补给 10 kcl1ml 1 34mmol3 为补充热量及防止低血糖 宜用10 15 葡萄糖液 以提高血糖浓度 为纠正低蛋白血症 可多次少量输血浆或全血 4 应早期补钙 特别是合并维生素D缺乏性佝偻病患儿 有缺镁时可给硫酸镁50mg kg ivgtt iv1 2次 日 45 3新生儿腹泻脱水时液体疗法 体液代谢的特点 1 新生儿体液总量相对较多 约占体重的80 而细胞外液近似体液的1 2 新生儿体表面积较大 基础代谢较高 肾功能较差 每天摄入和排出的液体量较多 液体交换量相对较大 46 体液代谢的特点 2 环境的温度 湿度以及体温对热量的消耗 液体的需要有密切关系 室温20 30 C时对新生儿能量代谢比较稳定 体温每增减1 C 其基础代谢的消耗增减10 12 3 新生儿生后4天内 血钾为5 7mmol L 血氯为104 112mmol L 均较一般为高 血浆碳酸氢盐较低 乳酸较高 易引起酸中毒 47 体液代谢的特点 4 新生儿对水 电解质 酸碱平衡调节功能差 对氯化钠的排泄功能低 若氯化钠入量较多 易出现水肿 若氯过多 易引起酸中毒 5 新生儿肝脏功能低下 对乳酸盐代谢不彻底 48 补液方法 1 新生儿水 电解质及热量的生理需要 生后1 3天内需要量均很少 一般不需要特殊补液 以后需要量逐日递增 第1 3天需要液体50 80ml kg d 第4 7天需要液体100ml kg d 一周后需要液体120 150ml kg d 热量需要100 120cal kg d 49 补液方法 2 新生儿肾脏浓缩和稀释功能差 未成熟儿更差 如脱水 多为高渗性 补液用1 10 1 5张含钠液为宜 按高渗性脱水步骤补液为妥 呈高钠症 50 补液方法 3 补充累积损失量主要按体重估计 等渗性 中度或重度脱水时补充累计损失液体用1 2张含钠液60 120ml kg 如加上生理需要量及继续损失量 总液量为150 180ml kg 生理需要量及继续损失量用1 5张含钠液为妥 51 补液方法 4 关于补钾的问题 生后头几天内短期输液 可不必补钾 以后如有明显缺钾时 应注意肾功能及尿量情况 每日给钾总量为2 3mmol kg 150 200mg kg 静脉滴注时浓度不宜超过0 15 滴入速度宜慢 52 补液方法 5 补液速度 除急需扩充血容量者外 全日补液应在24小时内匀速滴注 临床上补累计损失时可 10ml kg 小时 一般应掌握在5ml kg 小时为宜 53