消化系统结核ppt课件

消化系统结核 1 消化系统结核 概述 近年来 由于化疗 免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用以及HIV AIDS的流行 全球结核病尤其是肺外结核的发病率有明显上升趋势 临床上消化系统结核不多见 绝大多数继发于身体其他部位的结核病变 原发食管结核极为少见 2 消化系统结核 概述 食管 肝脾 胰腺和胃等消化系统结核的临床表现不典型 诊断困难 抗结核治疗通常在短期内难以奏效 临床表现多有非特异性的结核毒性症状 如低热 盗汗等 3 食管结核 发病机制 食管粘膜创伤后结核杆菌侵入 咽喉部结核向下蔓延 咽下含结核分枝杆菌的痰液 结核分枝杆菌很少血源性播散到食管 肺结核术后并发脓胸 结核性肉芽肿侵犯食管亦为感染途径之一 4 食管结核 发病机制 临床上最常见的感染途径是纵隔淋巴结核直接侵犯食管 这些淋巴结粘连成团 侵犯压迫食管形成食管壁内结核脓肿 继之侵入食管粘膜 破溃形成溃疡 愈合后形成瘢痕性狭窄 粘膜破溃也可穿破食管形成窦道或瘘 5 食管结核 病理分型 粟粒型最少 溃疡型最多 溃疡型常为粘膜穿破所致 溃疡呈多发 多见于肺结核病人痰中结核杆菌被咽入食管或咽部结核向下蔓延引起 增殖型多见于中段食管结核 特点为瘤样增殖致管腔狭窄 也可呈苍白色肉芽肿样 食管壁厚而粘膜薄 于粘膜下可见到结核结节 6 食管结核 临床表现及诊断 一 早期浸润进展阶段可有乏力 低热 血沉增快等中毒症状 但也有症状不明显者 二 依食管病变的严重程度 可有不同的临床主诉 如吞咽不畅和轻度哽噎感 吞咽时胸骨后疼痛 三 合并气管食管瘘时可有饮水呛咳或咯出所进的固体食物 其他合并症包括外牵性憩室 食管腔瘢痕性狭窄致完全梗阻 喉返神经麻痹 食管 气管或支气管瘘 食管胸膜瘘以及食管 上腔静脉瘘和食管 主动脉瘘 7 食管结核 临床表现及诊断 四 上消化道造影可见食管溃疡 管腔狭窄 痉挛 运动不协调 以及充盈缺损 食管外压性改变 窦道或食管气管瘘存在 五 纤维胃镜检查可发现食管粘膜充血 水肿 增厚 管腔狭窄或粘膜呈结节状隆起 常见粘膜呈线性溃疡 灰色基底上围以黄色小结节状赘生物 病理活检可发现干酪样肉芽肿 有时可找到抗酸杆菌 8 食管结核 治疗 一 食管结核的主要治疗是抗结核药物 经正规抗结核治疗一般均可获不同程度的改善 尤其是溃疡型愈合迅速而彻底 二 食管结核合并症存在机械因素时 需外科处理 特别是食管狭窄 瘢痕性狭窄造成食管腔完全梗阻或有食管瘘存在时 外科切除病变的食管或瘘 可获良好的治疗效果 三 术后抗结核治疗不少于一年 9 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染 以腹痛 排便异常 腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现 肠结核 概述 10 肠结核 概述 11 经口感染血行播散直接蔓延 腹腔内结核灶 肠结核 病因和发病机制 12 回盲部是肠结核的好发部位 原因如下 1 含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长 增加了肠黏膜的感染机会 2 回盲部淋巴结组织丰富 而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织 肠结核 病因和发病机制 13 肠结核主要位于回盲部 其他部位依次为升结肠 空肠 横结肠 降结肠 阑尾 十二指肠和乙状结肠等处 少数见于直肠 回盲部结核约占60 80 病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度 肠结核 病理 14 1 溃疡型肠结核肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血 水肿 进一步发展为干酪样坏死 随后形成溃疡 深浅不一 深者可达肌层和浆膜层 边缘不规则 2 增生型肠结核病变多局限在盲肠 以结核肉芽肿和纤维组织增生为主 肠壁局限性增厚与变硬 肠腔狭窄 3 溃疡增生型肠结核前两者的混合型 肠结核 病理分型 15 多见于青壮年 女性多于男性 1 腹痛 多位于右下腹 为隐痛或钝痛 并发肠梗阻时呈阵发性绞痛 伴腹胀 肠鸣音亢进 肠型与蠕动波 2 排便异常 溃疡型肠结核主要表现为腹泻 每日2 4次 呈糊状 不伴有里急后重 增生型肠结核多以便秘为主 可便秘与腹泻交替出现 肠结核 临床表现 16 3 腹部肿块常位于右下腹 比较固定 质中等 压痛 4 全身症状结核毒血症表现为长期发热 盗汗 乏力 还可出现消瘦 贫血等 5 肠外结核表现肺结核等 并发症 肠梗阻多见 还可有肠穿孔或瘘管形成 肠出血较少见 肠结核 临床表现 17 实验室检查 中度贫血 WBC一般正常 血沉增快 结核活动程度的指标 结核菌素试验 强阳性 粪便 可见少量脓细胞与红细胞 大便抗酸杆菌培养有助于诊断 肠结核 实验室和其他检查 18 X线检查 对肠结核的诊断具有重要价值 溃疡型肠结核肠段呈激惹征象 钡剂排空很快 充盈不佳 而病变上 下肠段充盈良好 称跳跃征象 stierlinsign 病变肠段如能充盈 可见黏膜粗乱 肠壁边缘不规则 呈锯齿状 增生型肠结核表现为充盈缺损 肠壁僵硬 结肠袋消失 肠腔狭窄 肠结核 实验室和其他检查 19 20 结肠镜检查 病变主要在回盲部 内镜下见病变肠黏膜充血 水肿 溃疡形成 常呈环形 大小形态各异的炎性息肉 增生型肠结核可见肠壁增厚 肠管环形狭窄 回盲瓣变形 活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义 肠结核 实验室和其他检查 21 22 升结肠结核 溃疡型 溃疡 23 回盲部结核 溃疡为主 溃疡 回盲瓣 24 末端回肠结核 肉芽肿 肉芽肿 25 镜下结核肉芽肿 26 抗酸染色显示结核杆菌 27 有腹痛 腹泻 腹部包块 肠梗阻 伴有发热 盗汗等结核毒血症状 青壮年患者有肠外结核 结核菌素试验强阳性 X线检查发现回盲部有激惹 溃疡 肠腔狭窄 肠段缩短变形等征象 结肠镜 回盲部肠黏膜炎症 溃疡 炎性息肉或肠腔狭窄 病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义 诊断性治疗 2 6W 有效可确诊 肠结核 诊断标准 28 Crohn病 酷似肠结核1 不伴有肺结核或其他肠外结核证据2 病程更长 病情呈缓解和复发交替3 X线检查病变呈节段性分布 以回肠末端为主 4 瘘管更为常见 可有肛门直肠周围病变5 抗结核治疗无效 手术切除标本找不到结核证据 有非干酪样坏死性肉芽肿病变 肠结核 鉴别诊断 29 右侧结肠癌 年龄常在40岁以上 病情呈进行性发展 无结核毒血症状 结肠镜和活组织病理检查可确定诊断 阿米巴肠病 大便呈果酱色 结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断 其他 如血吸虫性肉芽肿 肠道恶性淋巴瘤 性病性淋巴肉芽肿等相鉴别 肠结核 鉴别诊断 30 治疗目的 消除症状 改善全身情况 促使病灶愈合 防治并发症 休息与营养 活动性结核应卧床休息 积极改善营养 必要时可给静脉内高营养治疗 抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键 抗结核治疗药物的选择 用法 疗程同肺结核 肠结核 治疗 31 对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药 如654 2 对不完全性肠梗阻者可行胃肠减压 手术治疗适应证 1 完全性肠梗阻 2 急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者 3 肠道大出血经积极保守治疗无效者 4 诊断困难需剖腹探查者 肠结核 治疗 32 结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 本病以中青年多见 男女比例约为1 2 结核性腹膜炎 概述 33 由结核分枝杆菌感染腹膜引起 主要继发于肺结核等 其感染途径有 1 直接蔓延 如肠结核 肠系膜淋巴结结核 输卵管结核等 较常见 2 血行播散 活动性肺结核 急性粟粒型肺结核 骨 睾丸结核等 少见 结核性腹膜炎 病因与发病机制 34 可分为渗出 粘连 干酪三型 以粘连型最多见 上述二型或三型可并存 称为混合型 渗出型 腹膜充血 水肿 表面覆有纤维蛋白渗出物 有许多黄白色或灰白色细小结节 可融合成较大的结节或斑块 腹水少量至中等量 呈草黄色 有时可为血性腹水 偶见乳糜样腹水 结核性腹膜炎 病理分型 35 粘连型 有大量纤维组织增生 腹膜 肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连 并可和其他脏器紧密缠结 易发生肠梗阻 干酪型 以干酪样坏死病变为主 肠曲 大网膜 肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连 干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中 形成结核性脓肿 并可形成窦道或瘘管 结核性腹膜炎 病理分型 36 37 因病理类型和机体反应性不同而异 一般起病缓慢 症状较轻 少数病人起病急骤 以腹痛 高热为主要表现 有时起病隐匿 无明显症状 1 全身症状结核毒血症常见 发热与盗汗 后期可出现营养不良如消瘦 苍白 浮肿 舌炎 口角炎 维生素A缺乏症等 2 腹痛可出现脐周 下腹持续性隐痛 钝痛 并发不全性肠梗阻时 有阵发性腹痛 偶可表现为急腹症 结核性腹膜炎 临床表现 38 3 腹部触诊腹壁柔韧感常见 腹部压痛多轻微 少数压痛严重 且有反跳痛 4 腹水以少量至中量多见 常有腹胀感 5 腹部肿块常位于脐周 大小不一 边缘不整 表面不平 不易推动 肿块多由增厚的大网膜 肿大的肠系膜淋巴结 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成 结核性腹膜炎 临床表现 39 6 其他腹泻多见 一般不超过3 4次 日 为糊状便 有时腹泻与便秘交替出现 肝脾可肿大 7 并发症肠梗阻 最常见 多见于粘连型 肠瘘 干酪型多见 可伴腹腔脓肿形成 结核性腹膜炎 临床表现 40 1 血常规 血沉与结核菌素试验 Hb WBC多正常 可升高 ESR 病变活动 PPD 2 腹水常规 渗出液草黄色 少数为淡红色 偶见乳糜性 比重 1 018 蛋白质含量大于30g L WBC 500 mm3 以淋巴细胞为主 结核性腹膜炎 实验室和其他检查 41 腹水生化ADA 葡萄糖 3 4mmol L pH 7 35腹水找结核杆菌阳性率低腹水普通细菌培养阴性 结核菌培养阳性率低腹水动物接种阳性率可达50 以上腹水细胞学检查 排除癌性腹水 结核性腹膜炎 实验室和其他检查 42 3 腹部B超 腹水检查与定位 腹部肿块性质鉴别 4 X线检查 腹部平片 钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核 胃肠X线钡餐检查 可发现肠粘连 肠结核 腹水 肠瘘 肠腔外肿块等征象 5 腹腔镜检查 有确诊价值 适用于游离腹水患者 腹膜广泛粘连者属禁忌 结核性腹膜炎 实验室和其他检查 43 中青年患者 有结核病史 伴有其他脏器结核证据长期不明原因发热 伴有腹痛 腹胀 腹水 腹部肿块或腹壁柔韧感腹水为渗出液 以淋巴细胞为主 普通细菌培养阴性 细胞学检查未找到癌细胞X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象结核菌素试验呈强阳性抗结核治疗 2周以上 有效可确诊 结核性腹膜炎 诊断标准 44 以腹水为主要表现者 1 腹腔恶性肿瘤 腹膜转移癌 恶性淋巴瘤 腹膜间皮瘤等2 肝硬化腹水 合并结核易漏诊 与SBP难鉴别3 其他疾病引起的腹水 结缔组织病 Meigs综合征 Budd Chiari综合征 缩窄性心包炎等以腹部肿块为主要表现者 腹部肿瘤 Crohn病等 以发热为主要表现者 伤寒 淋巴瘤等以急性腹痛为主要表现者 外科急腹症 结核性腹膜炎 鉴别诊断 45 关键是及早给予规则 合理 足够疗程的抗结核化疗药物 以达到早日康复 避免复发和防止并发症的目的1 抗结核化疗 强调全程规则治疗 对粘连型 干酪型病例 应联合用药 维持治疗1 5年以上2 大量腹水 可适当放腹水减轻症状3 对症治疗 注意休息和营养 结核性腹膜炎 治疗 46 手术适应证 并发完全性肠梗阻或不全性肠梗阻内科治疗无效 急性肠穿孔或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者 诊断困难 与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别者 可考虑剖腹探查 结核性腹膜炎 治疗 47 肝结核 概述 肝结核 tuberculosisoftheliver 较为少见 因缺乏特异的症状和体征 故临床误诊误治率较高 多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分 称为继发性肝结核主要表现为肝外肺 肠等结核引起的临床表现 一般不出现肝病的临床症状 经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈 临床上很难作出肝结核的诊断 48 肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致 有时因肝外原发灶较小或已痊愈 不能查出原发病灶 据统计能查到原发灶者仅占35 肝结核 病因及发病机制 49 肝脏血运和淋巴丰富 一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏 但肝脏的再生修复能力较强 并且具有丰富的单核吞噬细胞系统 胆汁也有抑制结核菌生长的作用 因此并非侵入肝脏的结核菌都能形成病灶 只有当机体免疫功能低下或大量结核菌侵入肝脏或肝脏本身存在某些病变 如脂肪肝 肝纤维化 肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核 肝结核 病因及发病机制 50 结核杆菌侵入肝脏的途径有 肝动脉 为引起肝结核的主要途径 门静脉 少数肝结核病可经门静脉途径感染 门静脉系统源头的器官或组织结核病如肠结核或肠系膜淋巴结结核病灶中的结核杆菌通过门静脉而侵入肝脏 脐静脉 胎儿期胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核 淋巴系统 肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛 腹膜后淋巴结相通 故腹腔内结核可经淋巴入肝形成感染灶 直接蔓延 肝脏邻近器官组织的结核病灶可直接侵及肝脏 肝结核 病因及发病机制 51 肝结核的基本病理变化为肉芽肿 一般可分为 粟粒型 最常见 为全身血行播散性粟粒型结核的一部分 病变为粟粒大小至2cm 质硬 呈白色或灰白色多发小结节 广泛散布于全肝 该型病情严重 临床诊断困难 多为尸检或剖腹探查时发现 结节型 较少见 病灶比较局限 形成2 3cm以上 质硬 灰白色的单发或多发结节 甚至融合成团块 酷似肿瘤 又称结核瘤 肝结核 病理 52 肝结核 病理 脓肿型 结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液 可单发或多发 脓腔多为单房 多房少见 胆管型 肝结核病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变 表现为胆管壁增厚 溃疡或狭窄 该型很少见 肝浆膜型 表现为肝包膜发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的 糖衣肝 较为罕见 53 肝结核 临床表现 主要症状有发热 食欲不振 乏力 肝区或右上腹痛及肝肿大 肝肿大是主要体征 半数以上有触痛 肝质硬 结节性肿块 约15 的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸 10 的病例有腹水 54 肝结核 临床表现 1 黄疸一般为轻度或中度 多呈持续性 少数可有波动 多与急性暴发型伴发 发生原因是 1 结核淋巴结压迫肝外胆管 2 肝内结核性肉芽肿破坏肝实质或破溃至胆管 3 肝内小胆管受阻 4 中毒性肝细胞损害 脂肪肝等 具体到某一病人 可能为数种因素所致 慢性播散性结核病及结核病的终末期伴有肝结核 其80 出现黄疸 说明黄疸表示病情严重 55 肝结核 临床表现 2 肝肿大绝大多数病人有肝肿大 76 95 其中以肋下2 6cm者较为多见 42 肝表面多为中等硬度 且一般光滑 少数有明显结节 肝可有压痛 有时结核病变累及肝被膜 出现摩擦音 如有肝内结核脓肿形成 则肝痛及压痛更为明显 脓肿破裂时 常有剧烈腹痛 休克和腹膜炎表现 肝肿大的原因 有结核性肝脓肿 结核瘤 结核性肉芽肿 非特异性反应性肝炎 脂肪肝 淀粉样变等 56 肝结核 临床表现 3 脾肿大约见于半数病例 肿大比较显著 多在肋下0 5 9cm 亦可逾脐 肝结核伴发的脾肿大一般表示脾结核 主要是由于结核肉芽肿的浸润和脾髓网状细胞的增殖 脾肿大常伴脾功能亢进 三种血液有形成分都有不同程度的减少 4 腹水和腹部肿块主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致 57 肝结核 诊断 肝结核的临床表现缺乏特异性 诊断困难 对不明原因发热的青壮年 伴有肝脏肿大 肝区或上腹部胀痛 肝功能损害 贫血者 应疑及该病 白细胞可减少或正常 血沉多增快 毒素试验可阳性 但重症者可阴性 近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断 必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗 58 肝结核 鉴别诊断 局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别 而粟粒性肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆 但后者病情严重 病程发展较快 AFP阳性 结合慢性肝病史等 一般可以鉴别 肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿相鉴别 细菌性肝脓肿多继发于胆道感染 全身中毒症状严重 有寒战 高热 而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史 脓肿一般比较大 脓液呈巧克力色 一般不难鉴别 对具有黄疸的病例 慎勿误诊为病毒性肝炎 肝硬化 钩端螺旋体病 败血症等 尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时 应警惕该病的可能并做相关检查 肝脾肿大 高热 黄疸 贫血 恶病质 应与淋巴瘤 急性白血病 恶性网状细胞增多症相鉴别 可查骨髓象和淋巴结活检 59 肝结核 预后 因肝具有丰富的网状内皮组织和强大的反应性 有很强的再生和防御能力 能及时形成屏障作用 故肝结核有自愈倾向 但患者一旦呈高热 发冷 肝大等活动性肝结核表现 难以自行恢复 如不及时给予特效治疗 一般迅速恶化 于数周或数月内死亡 抗结核药物治疗能立即显效 即使非常严重的病例 也多能治愈 60 肝结核 预后 预后在很大程度上取决于临床的正确诊断 或确诊的早晚 死亡多因误诊或确诊太晚 并发症脂肪肝导致的严重肝功衰竭 可为死亡原因 黄疸表示肝损伤严重 预后不良 经抗结核药物治疗 粟粒性肝结核于6 8个月痊愈 其余类型的肝结核 痊愈需时可能更长 61 脾结核 概述 脾结核多是粟粒性结核的一部分 也可孤立发生 孤立性脾结核主要发生在免疫缺陷尤其是艾滋病患者 而在有免疫力的患者中极罕见 随着人们生活水平提高 结核患病率下降 本病已逐渐减少 但近年来发病呈上升趋势 以青壮年居多 女性多于男性 多数患者有脾外结核的表现 只是脾外结核的临床表现不易被发现 或者发现脾外结核时原发病灶已经吸收或机化 62 脾结核 病因 多通过血液循环播散到脾脏 少部分病原菌可经淋巴途径和邻近器官结核直接波及脾脏 据Lubarsch报告 经剖检819例结核尸体 局限于肺或其他脏器的进行性结核 脾结核的发病率为41 5 而在血行播散型结核中脾结核的发病率可达100 63 脾结核 病理分型 粟粒型 出血坏死型 干酪纤维结节型纤维硬化型 64 脾结核 临床表现 一般表现 发热 热型多不规则 一般以低热为主 合并脾脓肿时可有高热 全身消耗症状 消瘦 乏力 贫血及腹部痛等 部分患者可有纳差 盗汗等 查体可有脾肿大 腹部包块等 部分病人可出现多血症 Rosengast把脾肿大 发绀 多血症称脾结核的 三主征 65 脾结核 临床表现 脾外结核表现 脾结核合并有肺 肝 肾 腹腔及体表淋巴结结核时 除有脾结核一般表现外 还可表现为这些组织器官结核征象 甚至掩盖脾结核症状 特殊类型脾结核表现 脾结核 脾亢表现 66 脾结核 实验室及其他检查 实验室检查血常规 可表现为贫血 多血 血小板及白细胞减少 血沉增快等 OT试验阳性可支持诊断 但阴性也不能排除结核可能 B超检查可表现脾肿大 弥漫性强回声或低回声 局部回声不均匀 可能与结核结节干酪样变性 坏死 液化有关 但无特异性 即使是没有特异性的钙化型脾结核 也不能排除脾结核可能 67 脾结核 实验室及其他检查 CT检查发现脾内低密度区 脾门钙化现象 以及特征性淋巴结结核 典型CT表现为环形或多环状强化的淋巴结肿大或钙化性淋巴结 对脾结核诊断有较重要价值 但诊断率仍较低 特别是对孤立性球形脾结核较难与恶性肿瘤鉴别 误诊率较高 X线检查左膈升高 活动受限 左侧胸腔积液及左下肺炎症样改变 腹部平片可发现脾区钙化点者 脾脏病理检查是诊断脾结核最准确可靠的方法 可通过超声 CT引导下经皮穿刺术或剖腹探查术 腹腔镜取得脾组织 也可取颈淋巴结 腹腔淋巴结 腹腔脓液等送检 68 脾结核 诊断 1 20 40岁的中青年患者 2 出现结核中毒症状及体征 3 结核菌素试验或结核抗体阳性伴贫血及血沉增快 4 脾外其他脏器结核 多为腹膜 以及后腹膜 肝脾门区等淋巴节肿大 钙化周边环状强化 5 脾脏增大 脾内多发圆形或椭圆形结节状低密度灶 无强化或有边缘轻度强化 6 脾内散在斑点状或小结节钙化灶 7 试验性抗结核治疗有效 8 病理活检是诊断脾结核的金标准 69 脾结核 治疗 在结核病的综合治疗原则下进行 包括营养支持 增强机体免疫力及休息等一般治疗 抗结核药物治疗及手术治疗 系统性的抗结核治疗及选择性手术治疗是脾结核的主要有效治疗手段 粟粒型患者 常规抗结核治疗可达目的 干酪坏死型患者 因脾实质部分或大部分被于酪坏死组织代替 抗结核药难以奏效 应行手术治疗 切除脾脏 对以钙化为主的 可以实施短期的抗结核治疗并进行临床观察 再根据疗效决定进一步治疗方法 70 脾结核 治疗 下列情况可行一般治疗及药物治疗 患者病情危重 不宜手术治疗 以多发性散在性为主要表现的脾结核 脾脏不大或仅轻度增大 脾结核合并多脏器结核病变而脾结核又无突出表现的患者 71 脾结核 治疗 有下列情况者需药物及手术联合治疗 脾结核呈单发而巨大抗结核药物很难进入病灶 或合并有脾脓肿 脾结核合并脾外结核性脓肿 需手术引流 结核性巨脾或脾结核合并脾功能亢进或区域性门脉高压导致上消化道出血 未排除脾恶性肿瘤 72 胰腺结核 病因 感染途径有 1 其它脏器结核血行或直接播散 如肺 骨 肾 肠结核 腹腔淋巴结结核等 2 免疫反应 文献报道胰腺结核的发生可能是胰腺对体内结核分支杆菌毒素的过敏反应或免疫应答 3 吞食被结核分支杆菌污染食物也可经十二指肠乳头直接感染胰腺 73 胰腺结核 临床表现 胰腺结核症状多样 1 酷似慢性胰腺炎症状 有反复发作右中上腹痛 进食加重向腰背放散 2 结核中毒症状 纳差 乏力 发热 盗汗等 3 酷似胰腺癌症状 腹痛 腹部肿块 消瘦 贫血 黄疸等 临床医师要提高对本病的认识 减少误诊 漏诊 74 胰腺结核 诊断 胰腺结核主要诊断手段是B超和CT 对肿块行B超引导下穿刺抽吸物病理组织学检查有助于诊断 并可鉴别胰腺恶性肿瘤 内窥镜逆行胰胆管造影术 ERCP 可见胆总管下段轻度狭窄及胰管扩张 胰腺癌及壶腹癌则较早侵犯胆总管表现为鼠尾征 双管征 75 胰腺结核 治疗 首选手术治疗 可行病灶清除及引流术 肿块较大压迫胆总管造成梗阻性黄疸时可行胆总管空肠ROUX Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术 术后抗结核治疗疗程最好9个月以上 76 胃结核 概述 胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种 Benjamin 1933 仅能从世界文献中搜集得225例 而Good在7416例胃手术中仅有3例胃结核病 Marshall综合6个系列297例胃肠道结核 胃结核仅有6例 占2 国内一组报道占3 8 所有常规尸解中 胃结核的检出率为0 03 0 21 肺结核患者尸解胃结核的检出率为 34 2 3 在胃切除标本中 胃结核约占0 1 国内吴英杰等在4855例胃手术中发现胃结核13例 占0 27 77 胃结核 病因 原发性性胃结核十分罕见 多继发于肺 腹膜 骨骼 肠结核 胃结核的发病率远较肠结核为低 其原因可能为 1 胃黏膜较完整 2 胃壁的淋巴滤泡较少 3 胃的排空快 咽下的结核菌在胃内存留的时间短 胃结核常与其他胃部疾病并存 如胃溃疡 胃癌 78 胃结核 病因 绝大部分的胃结核是继发性的 其原发病灶在半数以上的患者为肺结核 其余则为肠结核 骨结核及附件结核等 感染侵入胃壁的径路可能为 直接侵入黏膜 经血液和淋巴管传播 直接从邻近浸润蔓延 在胃壁的其他病变如良性溃疡或恶性肿瘤上有结核菌的附加感染 79 胃结核 发病机制 1 发病部位胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位 少数发生于胃体或大弯侧 80 胃结核 发病机制 2 病理类型 1 溃疡型 该型最常见 约占80 溃疡可单发或多发 多数浅而小 边缘不规则 基底部可见灰白结节 亦有溃疡较大 深达肌层和浆膜层 形成穿透性溃疡或瘘管者 但急性穿孔少见 少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血 溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻 2 肿块型 由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节 亦可由胃与周围脏器粘连形成团块 幽门部病变易致梗阻 3 粟粒结节型 为全身粟粒型结核的一部分 胃壁各层可见散在粟粒结节 4 炎症增殖型 弥漫浸润型 病变常累及胃壁各层 故胃壁增厚 黏膜呈息肉样增生 81 胃结核 发病机制 3 组织形态病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死 病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿 常位于黏膜和黏膜下层 很少累及肌层 组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌 82 胃结核 临床表现 胃结核无特异的临床表现 早期症状似慢性胃炎 常有食欲不振 胃部胀满 上腹不适等症状 以后可出现上腹部疼痛 胃结核的上腹痛有时与饮食关系较密切 亦可发生返酸 烧心 故很像溃疡病 但疼痛多在饭后加重 与一般溃疡病饭后疼痛缓解不同 胃结核可引起出血 呕吐咖啡样物 同时又可伴有食欲不振及体重下降 其临床表现又很像胃癌 但严重的呕血 便血少见 胃结核可以引起幽门梗阻 故呕吐物中可有隔夜食物及酸味液体及黏液 但不混有胆汁 体征可发现有胃扩张 胃蠕动波 胃型及振水音 有的病人可触及肿块 由于营养不良 胃出血等原因 常表现有贫血征 此外可有活动性结核的全身症状 如午后低烧 夜间盗汗 消瘦 无力等 83 胃结核 诊断 胃结核无特征性临床表现 X线和胃镜检查又无特异征象 因而临床诊断相当困难 早期报道的病例多经手术或尸检证实 近年经胃镜活检诊断者逐渐增多 从而使部分患者避免了手术 目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法 84 胃结核 诊断 临床上 如胃病变发生于年轻人 对正规抗溃疡药物治疗无效 且伴有下列情况时应考虑到胃结核 同时存在其他部位的结核病变 PPD试验强阳性而无其他脏器结核 触及腹部肿块 X线显示瘘管或窦道 胃和十二指肠同时受累且病变相连续 85 胃结核 实验室及其他检查 1 血液学检查常有轻度贫血 血沉可增快 血清中可检查出结核抗体 2 大便隐血检查可呈阳性反应 3 PPD皮肤试验多呈阳性或强阳性反应 4 胃液分析常减低 也有部分病人并无胃酸缺乏 5 胃镜活检切片抗酸染色阳性 有干酪样肉芽肿 86 胃结核 实验室及其他检查 1 X线钡餐检查胃结核无特异的X线征象 可表现为龛影 充盈缺损 胃窦狭窄变形 常有十二指肠受累及幽门梗阻征象 胃黏膜粗乱 胃壁尚软 但亦有胃壁僵硬 少数甚至呈皮革胃 这些征象与胃溃疡 胃癌 胃恶性淋巴瘤和胃Crohn病等难以区别 国内报道一组11例胃结核行钡餐检查全部误诊 2 胃镜检查为诊断胃结核的主要方法 胃镜下肉眼观察胃结核病变仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别 但活组织检查发现下列情况则有助于结核的诊断 干酪样肉芽肿 切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌 聚合酶链反应 PCR 检测 结核杆菌DNA呈阳性 若病变位于肌层而未破坏黏膜 胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤 对黏膜下层病变 如活检时取材过浅亦可呈阴性 87 鉴别诊断 胃溃疡胃恶性肿瘤胃Crohn病等 主要依据组织病理学和细菌学检查 应注意有些胃结核可与胃溃疡或胃癌同时存在 高度怀疑胃结核时可慎重考虑试验性抗结核治疗 如有效可证实诊断 如鉴别仍有困难且具备手术适应症时 手术探查既可明确诊断 又能进行治疗 88 胃结核 治疗 胃结核的术前诊断比较困难 术前如能确诊 则应系统抗结核治疗 手术适应症为幽门梗阻 急性穿孔 局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血 目前主张手术方式应尽量保守 简单 如需要胃切除者 可行Billroth 式手术 因结核可侵及十二指肠 不宜作Billroth 式手术 术中肉眼判断病变性质有困难时 应行冰冻切片检查 以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除 或认为肿瘤晚期而放弃手术 手术前后联合应用抗结核药物 以防病变扩散 89 消化系结核的预防 预防和治疗原发性肝外结核 是预防肝结核的关键 1 首先应是积极 尽早 彻底治愈活动性肺结核 使痰菌转阴 2 养成良好的卫生习惯 勿将含有结核杆菌的痰液吞下 3 将有活动性肺结核病人的餐具单独应用 并定期煮沸消毒 以防交叉感染 4 牛奶必须采用巴氏灭菌法 56 30min 或煮沸饮用 不喝生牛奶 5 加强个人卫生 勤晒衣服 被褥等生活用品 杀灭污染的结核杆菌 6 加强身体锻炼 提高机体抗病能力 90 91