外科学胆道疾病ppt课件

第四十章胆道疾病 1 第一节解剖生理概要 2 解剖胆道系统包括肝内 外胆管 胆囊及Oddi括约肌等部分 肝内胆管 肝外胆道 1 左 右肝管和肝总管 2 胆总管长约7 9cm 直径0 6 0 8cm 直径超过 cm 应视为病理情况 3 肝内外胆道系统 4 胆道解剖 5 胆总管分为四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠内段 6 3 胆囊 4 胆囊管胆囊三角 Calot三角 由胆囊管 肝总管 肝下缘所构成的三角区 胆囊动脉 肝右动脉 副右肝管在此区穿过 是胆道手术极易发生误伤的区域 7 生理功能胆汁的生成 分泌 代谢每日600 1000ml水 胆汁酸 胆盐 胆固醇等神经内分泌调节肠肝循环 8 生理功能胆囊的生理功能浓缩储存排出分泌 白胆汁 9 第二节特殊检查 超声检查 首选 1 诊断胆道结石 2 鉴别黄疸原因 3 诊断其他胆道疾病 4 手术中B超检查 10 放射学检查 1 腹部平片 2 口服胆囊法造影 3 静脉法胆道造影 4 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 5 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 6 CT MRI MRCP 7 术中及术后胆管造影 11 12 核素扫描检查 胆道镜检查 1 术中胆道镜检查 2 术后胆道镜检查 十二指肠引流 13 第四节胆石病 结石化学成分分类 胆固醇结石胆色素结石混合性结石 14 15 一 胆囊结石 cholecystolithiasis 16 成分 胆固醇性结石混合性结石 胆固醇为主 流行病学 女性常见 雌激素有关 男 女 1 3成因 胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩功能 17 临床表现 静止性胆囊结石 约20 40 有症状性胆囊结石 一般表现 消化不良 胃病 典型表现 胆绞痛特殊类型 Mirizzi综合症特殊概念 胆囊积液 白胆汁继发性疾病 胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆管炎 胆囊癌 18 诊断病史体检影像学检查 超声 首选CTMRI鉴别诊断 19 CT所示 胆囊结石 超声所示 胆囊结石 20 治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法 效果确切 有症状和 或 并发症的胆囊结石 应及时行胆囊切除术 方法 腹腔镜胆囊切除 LC F 普外视频 胆囊切除术已经分割1 chunk 1 mpg开腹胆囊切除 OC 无症状的胆囊结石 一般认为不需立即行胆囊切除 只需观察和随诊 21 LC的手术指征 结石数量多或结石直径 2 3cm 胆囊壁钙化或瓷化胆囊 伴有胆囊息肉 1cm 胆囊壁增厚 3mm即伴有慢性胆囊炎 儿童胆囊结石 无症状者 原则上不手术 22 23 二 胆管结石 概述分类 成分 原发性胆管结石 胆色素结石或混合性结石继发性胆管结石 胆固醇性结石部位 肝外胆管结石肝内胆管结石 24 肝外胆管结石病理 胆管梗阻 胆管扩张 管壁增厚 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎 胆道出血 梗阻并感染 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化 胆石嵌顿 胆源性胰腺炎 25 临床表现 典型的症状为Charot三联症 腹痛 阵发性绞痛持续性疼痛阵发性加剧右肩放射痛恶心 呕吐 寒战高热 弛张热 黄疸 间歇性 波动性梗阻性黄疸表现 尿深 便浅 皮痒 26 诊断Charcot三联征体检 剑突 右上腹压痛 腹膜刺激征实验室检查 WBC 尿胆红素 粪尿胆原 影象学检查 B超MRCP ERCPPTCCT 27 28 29 鉴别诊断壶腹周围癌腹痛轻 隐痛无高热 寒战黄疸进行性加重影像学检查肾绞痛肠梗阻 30 非手术治疗 应用抗生素 解痉 利胆 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 营养支持 护肝及纠正凝血功能异常 31 手术治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗主 原则 术中尽可能取净结石 解除胆道狭窄和梗阻 术后保持胆汁引流通畅 32 常用手术方法 胆总管切开取石 T管引流术 胆肠吻合术 经内镜下括约肌切开取石术 33 34 35 36 肝内胆管结石 病因病理 肝内胆管梗阻 肝内胆管炎 肝胆管癌 37 临床表现 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适 主要表现 寒战高热和腹痛 38 诊断 治疗 原则 以手术方法为主的综合治疗手术治疗 1 胆管切开及取石 2 胆肠内引流 3 肝切除术 4 残石处理 胆道镜 39 第五节胆道感染 分类发病部位胆囊炎胆管炎发病急缓 急性 亚急性 慢性胆道感染与胆石病互为因果关系 40 一 急性胆囊炎急性结石性胆囊炎 95 急性非结石性胆囊炎 5 41 病因 急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性 穿孔性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎 病理 胆囊管梗阻细菌感染 大肠杆菌 厌氧菌其它因素 42 临床表现 上腹部疼痛 可放射到右肩肩胛和背部 消化道症状寒战发热 43 临床表现 查体右上腹可有不同程度 不同范围的压痛 反跳痛及肌紧张 Murphy征阳性胀大的胆囊实验室检查影像学检查 B超检查 44 治疗 非手术疗法手术治疗 1 手术时机的选择 急诊手术适用于 发病在48 72小时以内 经非手术治疗无效且病情恶化者 有胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎 并发急性化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎者 45 手术治疗 2 手术方法的选择胆囊切除术 部分胆囊切除术 胆囊造口术 超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术 46 急性非结石性胆囊炎 病因创伤 手术 危重病人肠道梗阻 压迫长期TPN粘稠的胆汁 胆泥临床表现和诊断治疗 本病一经诊断 应及早手术治疗 47 二 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果 约70 95 的病人合并胆囊结石 临床表现 常不典型 48 诊断 B超检查可显示胆囊缩小 双剂量法胆囊造影仍不显影 则可明确诊断 治疗 对伴有结石者均应行胆囊切除术 49 三 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC ACST 病因 胆管结石 最常见的原因 胆道蛔虫胆管狭窄胆管 壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎医源性 胆肠吻合术后 ERCP等病理 胆管压力大于25cmH2O 发生胆血返流 50 临床表现 Charot三联症Reynolds五联症 诊断五联症表现实验室检查 WBC PLT PT 影像学检查 B超不具备五联症表现 T P WBC PLT 51 治疗原则 解除胆道梗阻 畅通引流 及早有效降低胆管内压力非手术治疗 恢复血容量 联合应用足量抗生素 纠正水 电解质紊乱 对症治疗 血管活性药物 激素 吸氧 52 手术治疗胆总管切开减压 T管引流ENBDPTCD后续治疗 1 3月后彻底手术 53 第十节胆道肿瘤 一 胆囊息肉和良性肿瘤 一 胆囊息肉 肿瘤性息肉 非肿瘤性息肉 二 胆囊腺瘤 54 诊治参考 55 二 胆囊癌 病因70 98 的胆囊癌并存有胆囊结石临床表现实验室检查CEA CA 199 CA 125等在胆囊癌肿均可呈阳性 56 57 58 治疗 单纯胆囊切除术 胆囊癌根治切除术 胆囊切除 距胆囊床2cm以远的肝楔形切除 胆囊癌扩大根治术 根治术 右半肝或右三叶切除 胰十二指肠切除 4 姑息性手术 59 三 胆管癌 上段胆管癌 左右肝管至胆囊管开口以上 50 75 中段胆管癌 胆囊管开口至十二指肠上缘 10 25 下段胆管癌 十二指肠上缘至十二指肠乳头 10 20 60 临床表现 进行性无痛性黄疸胆囊增大肝大胆道感染实验室检查 胆红素 ALP CA199影像学检查 B超 CT MRI ERCP 61 62 63 治疗 1 胆管癌切除术 上段胆管癌 型 肝门胆管 胆囊 肝外胆管切除 胆管空肠吻合术 型 胆管癌切除 同侧肝切除术 型 肝门部胆管切除术 胆道引流术 64 中段胆管癌 肿瘤及距肿瘤0 5cm以上胆管 肝总管空肠吻合术 下段胆管癌 胰十二指肠切除术 2 扩大根治术3 减黄手术4 胃空肠吻合术5 非手术胆道引流 PTCD 65