神经精神性红斑狼疮ppt课件

神经精神性红斑狼疮 NPSLE 诊治再思考 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 1 内容 2 风湿性疾病谱 3 SLE疾病谱 4 狼疮综合征 血管炎样狼疮综合征 火山型狼疮 发热 甚至高热 急性或亚急性皮疹 关节炎 多浆膜炎 溶贫 血尿蛋白尿 狼疮肺等 以大剂量GCs治疗反应好血管病样狼疮综合征 冰山型狼疮 雷诺氏现象 网状青斑 肺高压 冷漠型神经精神性狼疮 对GCs反应差血栓栓塞综合征 APS 多发动静脉血栓 神经精神性红斑狼疮 首选抗凝治疗混合型狼疮综合征 冰火交融 辩证权重 和谐治疗 5 狼疮器官受累倾向性 6 1999ACRNPSLE分类标准 CNS12 FromArthritisRheum1999 42 4 599 608 7 1999ACRNPSLE分类标准 PNS7 8 局灶性和弥漫性NPSLE区别 accordingto2010EULARrecommendations 9 NPSLE临床表现 最常见认知障碍50 80 头痛25 70 情绪失常15 60 脑血管病变5 20 癫痫5 50 神经病变10 30 精神病5 10 少见 2 3 运动异常脱髓鞘病变脊髓炎重症肌无力格林巴利自律性异常无菌性脑膜炎 10 NPSLE流行病学 累计发生率30 40 早期NPSLE 20 病例头颅MRI已存在脑萎缩 10 病例头颅MRI出现局部病变特别注意 SLE病人出现神经精神症状绝大部分不是由于SLE本身引起 而归因于其它因素 11 神经精神症状成因分析 MedClinNAm 2014 98 1193 1208 12 病理生理 多因素 自身抗体autoantibodiesgetthruweakenedBBB intrathecalproductionanti neuronal anti ribosomalP APS NMO血管病microangiopathysmallvesselvasculitis largevesselRAREnon inflammatoryvasculopathythrombosis microinfarcts ASVDoftenduetosecondarycausesnot1 duetoSLE炎症介质inflammatorymediators cytokinesmeasuredinCSF serum notclinicallyusednowICAM 1 IL 6 IL 8 IL 10 TGF interferon increasednitricoxide 13 14 内容 15 诊断评估常规 LabsCSFanalysisRetinalexamCT bleed strokeMRIFLAIRDWIPETscanSPECTscanNPtesting 16 NPSLE常规评估内容 Lab assessdiseaseactivity C3 C4 anti DNAspecificserology anti Pab APS NMOCSF ALWAYSRULEOUTINFECTIONunclearifCSFaborcytokineshelpSLEdxImagingstructureandfunction CT acutebleedMRI FLAIR FunctionalMRAlessusefulsmallvesselvasculopathydoesnotshowupPET changesinglucosemetabolismSPECT cerebralbloodflowNeuropsychologictesting 17 KatsumataY KawaguchiY YamanakaH JRheumatol 2011 38 2689 18 常用神经精神评估量表 RevisedWechslerAdultIntelligenceScaleDigitSymbolSubstitutionTestTheTrailMakingTestPartBTheStroopColorandWordTestThelearningtrialandshortdelay free scoresfromtheCaliforniaverbalLearningTestTheWechslerAdultIntelligenceScaleTheControlledOralWordAssociationTest Letterfluency andtheAnimalNamingTheFingerTappingTest FromArthritisRheum 2004 51 810 8 19 其它评估措施 生物标记物 自身抗体系 APL Ribo P NMDA MAP 2 U1RNP GFAP 细胞因子 IL 1 2 6 8 10 IFN a r TWEAK 趋化因子 MCP 1 IP 10 RANTES Fractalkine 其它PAI 1 MMP 9NeuroimaginginvestigationStructuralimagingofthebrain CT MRI MTI DTI DWI Functionalbrainimaging fMRI PET SPECT MRS MRA Nat Rev Neurol 2014 10 579 596 20 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 21 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 截值 6 PPVof78 8 NPVof76 1 可以将误分类减少至10 截值 7 PPVof86 3 截值 3 NPVof85 7 22 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 23 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 轻度或常见于健康人的神经精神表现 头痛 焦虑 轻度抑郁 不符合严重抑郁样发作 轻度认知障碍 8个特异性认知域中少于3个有缺陷 神经电生理未能确认的多神经病变 严重抑郁样发作 持续2周以上 失去日常生活乐趣 自觉空虚 无望 无用 负罪 失眠 无眠 全身痛 甚至想自杀等 24 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 25 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 年龄较大 高血压及其传统心血管危险因素 肥胖 糖尿病 高血脂 高尿酸血症 长期慢性炎症性疾病 26 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 27 意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则 JournalofAutoimmunity 2016VN 1 32 1 全身疾病活动及累积损伤指数越高 易发癫痫和严重认知功能障碍 2 曾经或同时发生严重NP表现 特别是中风和癫痫发作 3 抗磷脂抗体阳性 aCL anti b2GP1 LA 易并发脑血管事件 癫痫 脊髓病变 舞蹈病 运动失调和中重度认知功能障碍 4 其它与SLE相关因素 低补体 抗dsDNA 抗Sm 抗SSA 狼疮肾炎 血管炎存在 28 自身抗体与NPSLE临床表现相关性 aCL 脑血管病 癫痫发作 头痛 运动失调 认知障碍 颅神经病变 LA 脑血管病 癫痫发作 认知障碍aPL 脑血管病 认知障碍抗RibP 精神病 癫痫发作 急性意识紊乱 情感障碍 运动失调抗RibP 脑积液 癫痫发作 抗NMDA 认知障碍 29 内容 30 SLE病人T2T首要四大原则 治疗决策基于知情病人和主诊医师共同决定治疗目标 控制疾病活动最小化合并症和药物毒性 确保长期存活 防治器官损害 优化健康的生活质量 以我科为主导的多学科多靶点治疗方案长期规范随访 疗效评估和方案调整 AnnRheumDis2014 00 1 10 doi 10 1136 31 DiagramofNPSLEmanagement OpenJournalofRheumatologyandAutoimmuneDiseases 2013 3 86 91 32 女 38岁 待业 主诉 头晕 呕吐 肢体乏力7小时于20130820收住院 家属代诉有 类风湿性关节炎 病史10 年 服用药物不详 6年余前自行停用抗风湿药物至今 3年前怀孕期间发现 妊娠期高血压 妊娠糖尿病 后终止妊娠 此后未再监测血压 血糖 8月前开始出现头昏 自测血压达160 90mmHg 自行服用 降压药 1周后血压可下降至正常 后未进一步诊治 体查 T36 5 R20次 分 HR114bpm Bp181 110mmHg 卧床 神清 自主体位 对答切题 左侧肢体肌力上肢4级 下肢3级 右侧肢体肌力5级 左侧巴氏征阳性 颈软 左侧肢体痛觉稍过敏 左侧肢体见不自主运动 33 0822HGB70g L PLT305 109 L ESR59mm h CRP26 8mg L GLU17mmol L 糖化血红蛋白 8 4 抗人球旦白试验D ANA 抗dsDNA198IU ml 血管炎指标 ANCA S 余正常 IgG26g L kap24 2g L lam11 9g L C3357mg L C488 3mg L RF786IU mL RA33187 9AU ml CCP200RU ml GPI AKA正常 CSF 34 心脏B超 符合高血压性心脏病超声改变 主动脉硬化 左室舒张收缩功能稍减退 轻度二尖瓣返流 LVEF49 5 颈动脉B超 双侧颈动脉硬化 右侧斑块形成 右侧颈总动脉球部前后壁厚1 3毫米 1 2毫米 头颅 颈椎MRI MRA 右侧基底节区脑梗塞并少量出血 左侧小脑半球脑梗塞 急性或亚急性期 脑动脉硬化 双侧大脑前动脉A1段 双侧大脑中动脉M1段及右侧大脑后动脉P1段狭窄 闭塞 颈椎退行性变 3 4椎间盘突出 C4 5 C5 6椎间盘膨出 手掌骨关节MR 双侧腕关节 掌指关节 指间关节及右侧膝关节炎 符合类风湿性关节炎改变 35 风湿科 诊断 NPSLE RA 24 8 26 8予激素冲击治疗 MP500mgivdrip 3d 后予足量激素治疗 泼尼松60mgqd 4 9减量 泼尼松50mgqd 27 8开始予CTX0 4ivqw HCQ0 2bid 24 8开始行腰穿及鞘内注射 MTX5mg DXM5mg qw 4次 CTX累计量1 8g 神经内科 右侧基底节区脑梗塞并少量出血 左侧小脑半球脑梗塞 治疗上予抗血小板聚集 改善循环 营养神经 改善睡眠 及康复治疗 内分泌科 2型糖尿病 目前使用激素治疗 予四段胰岛素控制血糖 优泌乐 来得时 根据血糖调整胰岛素用量 目前三餐前优泌乐分别为10U 18U 20U 睡前来得时20U 空腹血糖4 7 5 5mmol L 餐后血糖9 3 12 4mmol L 心内科 高血压病 予络活喜 蒙诺 康欣 高特灵控制血压 妇科 目前左侧巧克力囊肿情况稳定 待内科系统稳定后择期手术治疗骨科 类风湿性关节炎 骨梗死 建议在内科情况稳定后择期行左膝关节镜检 关节清理术 营养科 康复科专科会诊 详见餐单 康复治疗方案清单 36 建议 低脂 低盐 低糖 低嘌呤饮食 预防感染 避光 避孕 避免使用可能诱发狼疮的药物 如避孕药等 监测血压 血糖 坚持服药 坚持康复锻炼 每周 周二 予CTX0 4ivqw 并记录CTX累计用量 1个月后风湿科门诊复诊并复查相关风湿指标 监测血压 血糖并记录 一个月后内分泌科 神经内科 心内科复诊 骨科 康复科随诊 37 20150826再次入院 头晕 右侧肢体乏力2天 急诊头颅CT提示 右侧基底节区 放射冠区及左侧丘脑多发脑梗塞 患者2年前在我院诊断 1 重叠综合征 神经精神狼疮 类风湿性关节炎 2 高血压病 3 2型糖尿病 患者诊断 SLE后规律用药 1年4个月前因担心体重改变 自行停用激素治疗 现服用络活喜 蒙诺控制血压 应用来得时控制胰岛素 2013年行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剔除术 盆腔粘连松解术 术后病情稳定 38 查体 T36 2 R18次 分 P68次 分 Bp169 98mmHg 左侧肢体肌力上肢3级 下肢3级 右侧肢体肌力4级 左侧巴氏征阳性住院经过及治疗情况 入院后予完善相关检查 入院后予完善相关检查 请风湿科 神经内科等专科会诊 予改善循环 脑血管病二级预防 患者因狼疮活动 予MP80mgqd治疗7天 后改美卓乐40mgqd治疗 于2015 09 02始行CTX1 0qm至2016 08 04末次行CTX9 0 住院期间患者出现肺部感染 予口服拜复乐抗炎治疗 2015 10 15开始予NS2ml MTX10mg DXM10mg鞘内注射 第3次 39 头颅MR 颈椎MR 脑功能成象 脑桥右侧及右侧桥臂急性脑梗塞 右侧放射冠及小脑半球脑梗塞 亚急性期 左枕叶病灶考虑亚急性脑梗塞伴渗血 右侧放射冠 基底节区及枕叶陈旧性脑梗塞 SWI提示含铁血黄素沉积 脑萎缩 左侧颈内动脉颅内段 右侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞 脑动脉硬化 颈椎退行性变 C3 4 C4 5椎间盘轻度突出 左侧颈内动脉闭塞 余颈动脉硬化 ANA1 100s 抗dsDNA20 7IU ml aCL IgM 余项正常 eRAs 抗RA3329 3AU ml 抗CCP87 6RU ml 余 ENAs IgG 均阴性 RF413血小板计数157 3 10 9 L Hb101 7g L WBC13 81 10 9 L RBC3 65 10 12 L 尿常规 WBC2 40 出院诊断 1 脑桥右侧及右侧桥臂急性脑梗塞 右侧放射冠及小脑半球脑梗塞 亚急性期 左枕叶病灶考虑亚急性脑梗塞伴渗血 右侧放射冠 基底节区及枕叶陈旧性脑梗塞 2 左侧颈内动脉颅内段 右侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞 脑动脉硬化 左侧颈内动脉闭塞 余颈动脉硬化3 重叠综合征 神经精神狼疮 类风湿性关节炎 4 肺部感染5 颈椎退行性变 C3 4 C4 5椎间盘轻度突出 6 高血压病7 2型糖尿病8 脂肪肝9 左肾多发囊肿10 双侧乳腺增生 41 Take homemessages SLE病人出现神经精神症状大部分不能确诊为NPSLE目前NPSLE分类诊断标准特异性很差 应充分重视非SLE因素引起神经精神症状的正确仔细评估鉴别 目前用于NPSLE诊断与鉴别诊断评估的任何单一手段都缺乏特异性 应重视多种手段的综合使用 应加强认识几种与NPSLE极易混淆疾病大部分NPSLE病人中使用强化的免疫抑制治疗均应谨慎 除去诱因 对症治疗和抗凝应是作为基础治疗 Hanly JG NatRevRheumatol 2014 10 338 347 42 谢谢 Thankyou 43