CRP临床应用PPT演示课件

,临床表现,H型高血压读书报告,陈星星,.,contents,.,Basic information,1、H型高血压定义：伴Hcy升高（血Hcy10mol/L）的高血压1。 2、Hcy介绍：Hcy于1932年由de Vigneaud发现，是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物。大量研究证实，血浆Hcy水平升高与动脉粥样硬化相关，可能与血管内皮功能障碍和促进血管平滑肌增殖等有关，被认为是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素。、Wilcke在1976年首先报导了冠心病与血浆中Hcy水平的相关性2；、一项纳入27个研究的荟萃分析显示 ，Hcy每增高5 molL，冠心病的风险增高603。,.,Basic information,Hcy的生成与代谢： 生成：Hcy 的生成来自蛋氨酸的代谢，即蛋氨酸将甲基提供给不同受体通过去甲基化反应生成Hcy。 代谢：（1）MTHFR基因介导的再甲基化反应（2）Hcy 被甜菜碱再甲基化形成蛋氨酸（3）转硫作用 Hcy代谢与分解过程.png,.,Basic information,3、同型半胱氨酸与高血压的协同作用：安徽医科大学安徽省生物医学研究所与北京大学第一医院合作，对近4万人的研究队列进行了平均6年以上的随访结果显示，有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至12.1倍。,.,Basic information,4、流行病学特点：有研究显示这与TT型基因分布频率有关。欧美：C 型为主的高血压， 伴有胆固醇水平升高。图片.jpg,.,Basic information,4、流行病学特点：有研究显示这与TT型基因分布频率有关。 我国：以H 型高血压为主。 TT型基因在其他种族的人群中频率为10124，在中国高血压人群中高达255，加上我国高血压人群平均叶酸水平为8.1，低于美国人群506。我国人群特有的TT 型MTHFR 基因可使高血压患者Hcy 的水平较CC /CT 型高，从而使脑卒中及心血管疾病的发生概率上升7。李建平等调查我国六城市的高血压情况，发现75的患者伴有血浆Hcy升高8。,.,Basic information,5、Hcy的危害：一项北京大学第一医院与美国伊利诺伊公共卫生学院合作，针对四万农村高血压患者进行的前瞻性研究结果发现，伴有Hcy 水平增高者可使脑卒中发生的风险较一般人群高12 倍9。 （1）对心脏/循环系统：H 型高血压被视为是AMI 的独立危险因素，另有文献报道血清Hcy 的水平可反映CHD 严重的程度，有冠脉病变的CHD 的患者其Hcy水平随冠脉病变支数的增加而升高10；,.,Basic information,（2）神经系统：Hhcy 是脑血管疾病的独立的危险因素，Hhcy 可引起血小板聚集和血栓形成的，加重 淀粉样多肽依赖的神经毒性等，诱导神经元细胞凋亡，导致AS； （3）肾脏系统：Hhcy 可使肾小球微血管内皮损伤、血栓形成、微循环障碍、影响肾小球的功能导致肾功受损而致Hcy 在血中积聚。研究显示，肾脏疾病患者Hcy 的水平明显升高，且与病情的严重程度呈正相关，因此，动态观察Hcy 的水平对判定肾脏疾病的发生有重要意义11；,.,Basic information,（4）高Hcy血症是视网膜中央静脉阻塞(CRVO) 的独立危险因素。同时国内学者发现，血清Hcy 水平的升高可增加静脉血栓的形成，加拿大的科研人员发现，血清Hcy 水平的升高，深静脉血栓发生的可能性增加12。,.,Basic information,6、H型高血压的研究现状： 生理生化学：1969年，McCully描述了两个患有广泛动脉血栓和动脉粥样硬化的儿童血浆高半胱氨酸（Hcy）和血管疾病之间的临床相关性；Hcy重新甲基化甲硫氨酸或经硫代磷酸转移至胱硫醚的步骤需要叶酸，维生素B6和B12等辅酶，负责亚甲基四氢叶酸还原酶的常见突变基因C677T与增加的血浆Hcy水平相关；高Hcy水平与叶酸、维生素B6和B12、吸烟、咖啡、红茶和肥胖有关。,.,Basic information,6、H型高血压的研究现状： 防治方法： （1）非药物治疗：合理膳食、健康生活。 （2）药物治疗： 叶酸可以通过改善血管内皮功能、改善大动脉弹性功能，而对血管产生显著有益的作用。但也报道指出，叶酸只对中、重度的高hcy 血症有效，对于正常或轻度Hcy 升高者，给予叶酸降低Hcy 的水平是否有益尚不明确13。,.,Basic information,6、H型高血压的研究现状： 防治方法： 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 有研究发现，在用ACEI 类药物进行降压治疗时，降压效果好的患者中多属于MTHFR 677TT 基因多态性，而这型患者血浆Hcy 的水平多升高，由于Hhcy 的影响会使ACEI 的治疗作用减弱，提示使用ACEI 的H 型高血压患者可服用叶酸降低Hcy 的水平14。此外，外国一些研究结果表明，在充分使用ACEI 的基础上，降低Hcy 的水平仍可使患者获益，叶酸与ACEI 降压药合用可进一步显著降低心血管疾病事件的发生15。,.,Basic information,6、H型高血压的研究现状： 防治方法： 利用机体内源性Hcy 生物效应拮抗剂可作为防治高Hcy 血症的新策略 牛磺酸、硫化氢和MT 等Hcy 的代谢产物，与Hcy存在生物学效应的相互拮抗。从内源性含硫氨基酸代谢的途径寻求拮抗Hcy 心血管损伤的保护剂，提供了高Hcy 血症防治的新思路。,.,Basic information,7、补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据2007年的荟萃分析结果显示16，补充叶酸可以使脑卒中风险下降18。几个因素可以影响补充叶酸的疗效：干预时间超过36个月、Hcy降低20，非谷物叶酸强化人群中，补充叶酸才可以显著降低脑卒中发病风险。2012年一项纳入更多研究的荟萃分析也表明17，补充叶酸可以显著降低脑卒中风险。,.,Case analysis,病例介绍：姓名：李*生 性别：男 年龄：52岁 主诉：反复胸痛3年，再发三天。 现病史：患者自诉三年前无明显诱因出现胸痛，呈胸骨后或剑突下持续性隐痛，持续约数分钟，偶伴大汗淋漓，偶头昏。3天前无明显诱因再发，性质大致同前，但是自测心率约40次/分，无头昏、头痛，无眩晕、视物模糊，无气促，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛等。 既往史：发现血压升高3月，收缩压最高可达177mmHg，自行间断服用降压药，诉血压控制欠佳。,.,Case analysis,诊断： 1、冠心病（心绞痛型） 心功能I级 2、窦性心动过缓 频发二度II型高度房室传导阻滞 心脏永久起搏器植入术后 3、高血压（2级 极高危组） 4、胆囊多发结石 5、前列腺增生,.,Case analysis,诊疗经过：（1）心内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，告病重，监测生命体征。（2）完善相关检查，如三大常规、肝肾功能、凝血常规、电解质、心肌酶、血脂、CRP、血沉、糖化血红蛋白、心电图等。必要时完善冠脉造影检查。（3）治疗上暂予注射丹参多酚酸盐改善循环，注射磷酸肌酸钠营养心肌等治疗。（4）4月17号行冠脉造影术，结果是前降支开口75狭窄，近段80狭窄；右冠近段80，中段75，远段50狭窄。（5）4月24号，行永久起搏器植入术。,.,Case analysis,检查结果,.,Case analysis,检查结果,.,Nursing problems and management,护理问题/诊断 1.疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2.活动无耐力 与心率过慢导致的缺血缺氧有关。 3.有受伤的危险 与高血压导致的头晕以及心率过慢有关。 4.知识缺乏：缺乏疾病与高血压用药等方面的知识。 5.潜在并发症：恶性心律失常、心肌梗死、起搏器脱落等。,.,Nursing problems and management,护理措施 1.（1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察，给氧。（2）心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。（3）疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心等。（4）用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察胸痛变化；对于心绞痛发生频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速。,.,Nursing problems and management,护理措施 2.（1）体位与休息：嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。做好心理护理，保持情绪稳定，充分休息。（2）给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，应给予24Lmin氧气吸入。（3）制定活动计划：评估病人心律失常的类型及临床表现，与病人及家属制定活动计划。因房室传导阻滞引起不适时，应卧床休息，减少心肌耗氧量，加强生活护理。（4）严格遵医嘱使用抗心律失常的药物，严密监测用药前中后的的心率、心律、PR间期、QT间期的变化。,.,Nursing problems and management,护理措施 3.（1）评估危险因素：例如心律失常频发、房室传导阻滞等，协助做好生活护理，嘱病人单独外出，防止意外。（2）避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕等症状，应立即平卧，以免跌伤。（3）遵医嘱给予治疗：如心率缓慢的病人可予以阿托品等药物或配合人工心脏起搏治疗等。,.,Nursing problems and management,护理措施 4.（1）疾病知识指导：让病人了解高血压的风险，指导病人调整心态，避免情绪激动，同时应对病人家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，提高配合度。（2）饮食指导：限制钠盐摄入，每天钠盐摄入量不超过6g。控制能量摄入，控制体重，合理膳食，减少脂肪摄取。（3）运动指导：根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。具体可选择步行、慢跑等运动。运动强度指标为运动时最大心率达到170减去年龄，注意劳逸结合。（4）用药指导：强调长期药物治疗的重要性；告知有关降压药物的剂量、用法等，并提供书面材料；不能擅自突然停药。（5）病情监测指导：教会血压的正确测量方法，根据心血管风险分层进行随诊。,.,Renmaining controversy,1.治疗H型高血压目前我国使用的是马来酸依那普利叶酸片，但有报道指出，叶酸只对中、重度的高Hhcy 血症有效，对于正常或轻度Hcy 升高者，给予叶酸降低Hcy 的水平是否有益尚不明确18。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性也值得关注。对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充年才可以降低脑卒中风险，而 CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。 2.在患有冠状动脉疾病的男性患者中使用叶酸与VB6、VB12、胆碱、VB2等联合治疗可以降低血浆Hcy 水平，但目前缺乏大规模的临床研究支持。,.,Renmaining controversy,3、尽管高同型半胱氨酸血症与心血管疾病风险增高有关，但是对于补充叶酸的治疗是否可以减少心脑血管事件的发生仍存在着争议。CSPPT正在进行我国最大规模的依那普利叶酸片用于脑卒中预防的研究19。,.,马来酸依那普利叶酸片介绍,马来酸依那普利叶酸片是在药物基因组学研究的基础上， 针对我国脑卒中第一位死因特点的原研I类新药(治疗同型半胱氨酸升高的新适应症+ 1. 5类创新复方制剂) ，于2008年3月获得SFDA 批准上市, 适应症为：用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸( Homocyste ine, Hcy) 水平升高的原发性高血压。马来酸依那普利降低高血压患者的血压, 叶酸可以降低血浆Hcy 水平。规格为5mg /0. 4mg, 5mg /0. 8mg, 10mg /0. 8mg。其创新点包括： 组方及配比世界首创，获得国家发明专利。全球第一个批准用于治疗Hcy升高和治疗伴有Hcy升高高血压的药物。,.,马来酸依那普利为第二代血管紧张素转换酶抑制剂，口服后在体内快速水解为依那普利拉( ena laprilat)，后者抑制血管紧张素转换酶，降低血管紧张素II含量，舒张小动脉和全身血管，降低总外周阻力和肾血管阻力，增加肾血流量， 降低血压，对心率、心输出量和左心室收缩力几乎无影响。 叶酸经二氢叶酸还原酶与维生素B12的作用，形成四氢叶酸(THFA )，参与体内很多重要反应及核酸和氨基酸的合成。叶酸可作用于蛋氨酸循环，其一碳单位转化为甲基可使同型半胱氨酸重甲基化，生成蛋氨酸用于细胞甲基化反应及蛋白质合成。叶酸也可以通过一碳单位供体的作用来促进核酸合成。因此，外源性补充叶酸能够促进同型半胱氨酸甲基化过程，降低血浆同型半胱氨酸20。,.,比较依那普利+ 叶酸与依那普利叶酸片降低Hcy疗效的差异：456例原发性高血压患者中151例进入依那普利叶酸片10mg /0. 4mg组，152例进入依那普利叶酸片10mg /0.8mg，153例进入依那普利10mg组。在依那普利叶酸片用药方案中，叶酸高剂量组降低Hcy、降压或降Hcy疗效均高于叶酸低剂量组，呈明显的剂量反应关系。依那普利叶酸片10mg /0. 8 mg组较依那普利10mg+ 叶酸0.8mg组降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降Hcy相对有效率提高22% 。表明固定复方制剂依那普利叶酸片具有更好的控制H型高血压患者Hcy的疗效21。,护理查房文献.docx,.,感谢各位老师的聆听！,.,