糖尿病治疗ppt课件

糖尿病治疗现状和未来 1 高血糖的诊断 糖尿病糖尿病前期 ADA糖尿病风险增加的类别 2 根据空腹和餐后血糖进行高血糖的诊断 3 糖尿病的定义与特征 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征 表现为胰岛素的绝对或相对不足 以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低 导致糖 蛋白质 脂肪 水 电解质等一系列代谢紊乱 高血糖是糖尿病的主要特征 4 糖尿病的诊断 血糖值高空腹血糖 7 0mmol L和 或OGTT或餐后2小时血糖 11 0mmol L有三多一少症状 随机血糖 200mg dl重复测定2次结果都符合上述标准HBA1C 6 5 以上 5 糖尿病风险增加的类别 6 糖尿病风险增加的类别 空腹血糖 7 0mmol L大于5 6餐后血糖在7 0mmol L与11 0mmol L之间 7 中国目前糖尿病人群在4千万左右 10 8 处于糖尿病前期的人数远远多于4千万亚洲人中以餐后血糖升高表现为主忽视餐后血糖至少要漏诊一半糖尿病忽视餐后血糖要漏诊3 4糖尿病前期 中国高血糖的情况 8 糖尿病的发病率 中国农村2 3 9 4 中小城市3 4 北京等大城市4 5 11 0 上海市区10 以上台湾6 7 今年公布10 左右 香港10 12 澳洲华人10 12 毛里求斯华人17 9 糖尿病的危险因素 有多饮 多尿 多食者有原因不明的体重下降者有糖尿病家族史 40岁以上者皮肤瘙痒 或溃疡经久不愈者频发疖痈者工作压力大 容易疲劳者分娩过巨大胎儿者 4kg 有过尿糖阳性 或高血糖史者过度肥胖或超重者有近亲是糖尿病患者者 10 糖尿病的分型 易感基因与环境因素相互作用1型糖尿病 IDDM 自身免疫 病毒感染 化学毒物等2型糖尿病 NIDDM 不合理饮食 肥胖 运动过少 精神紧张等 11 糖尿病的分型特点 12 三多一少 糖尿病的典型症状 多饮多食多尿原因不明的体重下降 13 糖尿病的临床症状 绝大部分可以无任何临床表现符合 三多一少 的患者仅占其中一部分具备 三多一少 的患者一般属于糖尿病中晚期 合并多种并发症 三多一少 有助于诊断 但是不一定必须具备大多数患者到疾病一定阶段表现为各种并发症 14 糖尿病的并发症 急性并发症慢性并发症 15 糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 昏迷糖尿病高渗性昏迷糖尿病乳酸酸中毒低血糖 2 8mmol L 急性感染 16 糖尿病的慢性并发症 微血管病变 肾病 蛋白尿 视网膜病 失明 大血管病变 缺血性心脏病 心肌梗死 脑动脉硬化 中风 神经病变 手脚麻木 末梢血管病变 足坏疽 17 糖尿病的慢性并发症 微血管并发症是糖尿病所特有的 糖尿病的诊断就建立在微血管病变的基础上大血管病变的危险在糖尿病风险增加的类别阶段即明显增加绝大部分糖尿病患者死于心脑血管并发症 18 糖尿病是主要的致盲原因 合并视网膜病变合并白内障等 19 2型糖尿病发展阶段 糖代谢正常 细胞代偿 高胰岛素血症 高风险期 空腹血糖正常 细胞代偿能力足够 进餐后血糖 需要胰岛素量大 代偿 糖尿病阶段 空腹血糖 7 0mmol L 和 或餐后2小时血糖 11 0mmol L 细胞代偿不足 20 餐后血糖 餐后血糖是反映血糖异常的最敏感指标餐后血糖是血糖全面控制的重要指标之一餐后血糖能够更好地预测心血管危险 21 糖尿病风险增加的类别 严格的饮食控制恒定的运动锻炼适当的药物辅助 22 餐后高血糖血管损害的细胞内机制 餐后高血糖 细胞内高糖 蛋白激酶C PKC 活性增强 转化生长因子 血管内皮生长因子血管紧张素内皮素TGF VEGF AT NO 心血管病变 肾脏病变 视网膜病变 23 高血糖对血管内皮的影响 Meal高血糖高脂血症氧化应激血管壁损害过程动脉硬化症不稳定糖聚蛋白激酶C的活力AdaptedfromHallerH DiabResClinPract1998 40 S43 S49 24 UKPDS血糖与并发症 任何糖尿病相关终点 21 相对危险度 微血管病变终点 37 糖尿病相关死亡 21 所有原因死亡 14 心肌梗塞 14 卒中 12 周围血管病变 43 心衰 16 P均 0 05相对危险度以HbAIc 6 为1 HbAIc每下降1 的下降植 卒中几心衰在血压及并发症的研究中下降更明显 25 降低HbA1c能减少并发症风险英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 0 10 20 30 40 50 P 0 0099 P 0 015 P 0 052 P 0 000054 P 0 029 风险的降低 Percentriskreductionper0 9 decreaseinHbA1cUKPDS Lancet1998 352 837 53 任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿 12 25 16 21 34 26 UKPDS 35 心梗与微血管病最终发生率与平均HbA1c浓度 校正后的发病率每1000人年 806040200 567891011 心肌梗塞微血管病变 注 UKPDS 英国前瞻性糖尿病研究 更新的平均HbA1c StrattonIMetal BMJ2000 321 405 12 27 DECODE研究结果 餐后2小时血糖可预测心血管死亡率若餐后2小时血糖降低2mmol L 当餐后血糖 11 1mmol L时 可预防28 8 的死亡率当餐后血糖 7 8mmol L时 可预防20 5 的死亡率无症状性高血糖的筛查 可预测早亡 Lancet August1999 354 617 621 28 DiabetesInterventionStudy DIS 研究目的 评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究方法 德国16家医学中心入选1139例患者 男635例 女504例 年龄30 55岁随访11年 餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素餐后高血糖心血管死亡率升高空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关 HanefeldM etal Diabetologia 1996 29 DISStudy 餐后血糖与心肌梗塞发病率 死亡率的关系 30 P 0 05 P 0 01与对照相比FujishimaDiabetes1996 45 suppl3 514 516 糖尿病风险增加的类别 31 IGT是心血管疾病死亡的危险因素 而IFG不是 TheFunagataDiabetesStudy 观察时间 年 观察时间 年 对象为40岁以上的居民2651名TominagaM etal DiabetesCare 22 920 1999 累积生存率 32 餐后血糖与心血管并发症 餐后 小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素 餐后 小时血糖增高 死亡率加倍 PacificandLndianOcean 19963 餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关 DiabetesinterventionStudy 19963 餐后 小时血糖升高使老年致命性心血管事件发生率升高 倍 TheRancho BernardoStudy 19984 33 目前治疗方法 胰岛素 注射 泵口服抗糖尿病药物口服降糖药物胰岛移植 手术治疗 34 糖尿病的治疗特点 早期治疗长期治疗综合治疗系统治疗个体化治疗 35 糖尿病治疗的五驾马车 饮食控制运动疗法药物治疗糖尿病教育及心理治疗糖尿病自我监测 36 运动 饮食 药物 运动 饮食 药物 运动 饮食 药物 治疗的方法 37 生活方式是防治的基础和关键 饮食控制运动疗法 38 糖尿病患者的营养原则 适度控制体重总热量分配 碳水化合物55 65 脂肪和油20 25 每天应平均分配进食量蛋白质15 限制饮酒可用非热卡性而不是营养性甜味剂 山梨醇和果糖 食盐 5克 天 尤其是高血压患者 39 综合治疗的基本要求 饮食控制为基础终身如日 运动锻炼要适宜贵在坚持 药物治疗讲效果治必达标 血糖监测务必做合理调控 病人教育要普及助其成医 40 血糖的控制目标 空腹血浆血糖 mmol L 4 4 6 1良好6 2 7 0一般 7 1不良 餐后2小时血糖 mmol L 10 0不良 41 糖化血红蛋白 7 5 不良 42 血压 mmHg 130 80 140 90不良 43 血脂1 总胆固醇 mmol L 6 0不良 甘油三酯 mmol L 2 2不良 44 血脂2 高密度脂蛋白胆固醇 mmol L 1 1良好1 1 0 9一般 0 9不良 低密度脂蛋白胆固醇 mmol L 4 0不良 45 预防糖尿病 少饮酒 不吸烟常运动 多果菜限制肥肉限制糖合理膳食少放盐主食宜粗不宜细起居规律足睡眠精神放松情绪稳超重肥胖要避免拜唐苹也不可少 46 血糖的自我监测 医生或健康护理小组应每年检查1 2次患者的自我监测技术 必须检查其技术的质量控制 尤其当其自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时生病时或剧烈运动之前应增加检测次数生病或血糖 20mmol L 360mg dl 时 应测定尿酮体 47 糖尿病的药物治疗 a 糖苷酶抑制剂 拜唐苹磺酰脲类药物双胍类药物胰岛素增敏剂胰岛素联合用药 48 胰岛移植 从 年胰岛移植的 埃德蒙顿 方案公布后 在历经 年的研究 发展和随访观察中 人们肯定了其临床疗效 也指出了其不足之处 有人对胰岛移植的效果提出了质疑 49 胰岛移植进展显著 年加拿大埃德蒙顿艾伯塔大学 例 型 有严重低血糖和代谢不稳定着成功进行胰岛移植随访 个月 月 例均实现了不需 ns治疗的效果 未发生严重低血糖 50 经验 经胰腺导管内灌注冷冻的纯净的胶原酶 iberase 未分离胰岛在不含异种蛋白的培养液中消化和纯化胰岛获取的胰岛细胞不经培养立即经皮肝门静脉穿刺移植应用不含激素的免疫抑制方案 雷帕霉素 他克莫司和达珠单抗 51 患者接受大量的胰岛移植 平均每例患者移植 胰岛当量 g体重 kg 其中 例做 次移植 例做 次移植以上 点被视为 埃德蒙顿 方案 是胰岛移植的里程碑 52 在 年间 例 型 进行了胰岛移植数量超过了方案公布前的总和 艾伯塔大学用 埃德蒙顿 方案成功的为 例 型 进行了胰岛移植 53 随访 患者血 肽阳性 不需要外源性 ns治疗 血糖平稳 低血糖发生率减少 b ic 需补充 ns治疗者 b ic 移植胰岛完全失去功能为 54 胰腺供体宾夕法尼亚大学 临床死亡供体从活体获得部分胰腺用于胰岛移植 55 活供体 避免冷缺血损伤避免直接暴露于炎性介质而导致凋亡胰尾的胰岛含量较多 消化产物体积较小 可能不需要纯化 可以减少纯化过程中胰岛的损失和破坏 56 移植需要大量胰岛才能达到脱离 ns治疗的效果 但常呈现 血液介导炎症反应 移植胰岛 血液触发组织因子介导凝血酶介导炎症反应血栓形成移植胰岛大量死亡 57 免疫抑制剂相应的副反应 雷帕霉素口腔溃疡腹泻水肿体重消耗血脂异常痤疮卵巢囊肿贫血月经紊乱骨髓抑制中性粒细胞减少间质性肺炎血小板减少 58 他克莫司高血压肾功能损害震颤 59 手术副作用 腹腔出血门静脉血栓形成转氨酶升高脂肪肝 60 目前胰岛移植和免疫抑制剂方案并不能完全阻止 并发症的发生 61 研究显示 胰岛移植与胰岛素强化治疗相比 生活质量评分相似 慢性并发症没有明显变化 62 目前把胰岛移植后血 肽水平阳性作为移植成功的标志但相当多的患者最终仍需要一定外源性的 ns治疗需要对患者接受胰岛移植的获益程度与潜在危害进行全面 准确的评估 63 DM手术治疗 胃流转手术 64 目前 干细胞和异种胰岛细胞移植进入临床尚有困难 通过胚胎干细胞或成人干细胞的诱导转化 使更多患者获得移植胰腺移植设备要求低 容易开展 但仍存在排移问题胰岛移植期待更高的成功率 从 大的供体获得较多的胰岛移植给 相对小的供体 寻找更安全有效的免疫抑制剂 65 胰岛素强化治疗的最佳选择 胰岛素泵 目前有广宽的应用前景 将有更完善的功能 使用更加智能化 输入更加精确 使用也更加安全 66 糖尿病的治疗 吸入 ns经口服 ns胰高血糖素样肽 细胞因子调节剂糖原合成及糖原分解调节剂大麻素 型受体 拮抗剂食欲调节剂 67 如何来抑制日益增长的 患病率 继续加大对 研究的投入建立长期的 治疗方案致力于 预防和早期治疗的研究找到控制相关的代谢疾病 肥胖病的方法 68 胰岛素泵治疗 胰岛素泵可进行持续 缓慢的 小时胰岛素输注可进行餐时追加量模仿非糖尿病人的胰岛素分泌根据白天和夜间的需求设置不同的基础率 69 胰岛素泵治疗的起始策略 每天 ns剂量减少 作基础量 作餐前或餐时追加量根据空腹或凌晨 点血糖调整基础量根据餐后血糖调整餐前或餐时追加量 70 泵治疗使低血糖显著减少 胰岛素注射 严重低血糖发生率胰岛素泵 次 患者 年多项研究 次 患者 年 71 泵治疗可显著降低 bA1c水平 英国伦敦 ohn ickap教授 年 ns注射 ns泵 bA1c 是预期值的 倍 泵治疗使血糖变异一天内显著减少 每天之间的血糖变异也显著减少 72 型 胰岛素治疗 rslanian 例 岁病程 年 bA1c kg m 平均年龄 岁 人常规胰岛素 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 治疗 周 73 多次注射 ns时 血糖控制不佳 低血糖的发生均影响 bA1c的控制 原来 bA1c水平越高者 转为胰岛素泵治疗后改善程度越大 主要是低血糖发生减少了 74 泵治疗最有效的人群 多次注射 ns血糖波动范围大血糖控制不佳 发生不可预知的生化低血糖患者 75 泵治疗的临床指征和策略 型 短效 ns多次注射患者 频繁发生不可预知的低血糖 bA1c水平波动较大 首先加长效 ns注射治疗 如仍继续发生低血糖 可以用胰岛素泵治疗 血糖控制不佳者 先调整剂量 效果不好考虑胰岛素泵治疗 76 型 血糖 mmol 以上患者可用强化 ns治疗方案 及时解除高糖毒性 对初发 型 患者 可短程胰岛素泵强化治疗 保护 细胞功能 对 型 长期接受胰岛素泵治疗是否有益 尚缺乏长期 充足的科学依据 大型试验尚在进行中 77 结论 严格控制 型 患者的血糖 ns泵治疗安全有效经常出现低血糖 bA1c水平高者 ns泵治疗是很好的选择2型DM血糖控制不佳重要脏器有并发症者围手术期处理妊娠DM伴发肺结核 78 谢谢 欢迎到内分泌科指导工作 79