嗜铬细胞瘤病例评析ppt课件

嗜铬细胞瘤病例评析 1 病例 2 现病史 患者2014年10月中旬无明显诱因出现心悸 乏力 呈阵发性 当地医院产检血压180 100mmHg 2014年10月21日因咳嗽 咳痰 大汗 呼吸困难 发作性晕倒1次就诊于XXX医院 诊断 重症肺炎ARDS孕18周 给予抗感染 无创呼吸机治疗 因胎死宫内终止妊娠 住院期间血压高达200 110mmHg 血压波动大 查肾上腺CT 右肾上腺区4cm 7cm大小占位 经静脉及口服降压药物联合降压治疗 具体用药不详 含硝普钠和乌拉地尔 血压波动大 重症肺炎治疗好转出院 出院后患者未口服降压药 11月13日就诊于我科门诊 3 现病史 发病以来 无发作性头痛 面色苍白 无满月脸 水牛背 向心性肥胖 痤疮 紫纹等精神欠佳 体力下降 食欲 睡眠正常 大小便无异常 近4个月体重降低5公斤 4 既往体健 否认食物 药物过敏史婚育史 未婚 孕1产0个人史 月经史 家族史无特殊 5 查体 T 37 R 20次 分 P 138次 分 BP 125 86mmHg 身高 156cm 体重 43 2kg BMI17 8kg m2 全身浅表淋巴结无肿大 甲状腺未触及 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率138次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹部平坦 柔软 无压痛 反跳痛 未触及包块 双下肢无水肿 双侧足背动脉搏动正常 轮椅推入 其兄陪同就诊 其兄无类似病史 甲状腺不大 6 心电图 7 8 术前MRI 9 病例特点 年轻女性血压高心率快消瘦腹部占位 10 诊断与鉴别诊断 结核 甲亢 糖尿病 高钙血症 高血压病 嗜铬细胞瘤 MEN 11 还需要哪些信息 131I MIBG扫描肾上腺功能甲状腺功能血钙甲状腺超声腹部影像学检查内分泌功能检查 12 主要危险 血压 心衰 脑出血 心率 心律心脏功能代谢紊乱有无家族史 有无MEN 13 当务之急 控制血压控制心率改善心功能关键性鉴别诊断 14 嗜铬细胞瘤的诊断 定性定位 15 化验 甲状腺功能 2014 11 17301医院 TT4106 4nmol L TT31 86nmol L FT34 73pmol L FT417 05pmol L TSH1 13mU LTG Ab TPO Ab阴性 血清降钙素 2 0pg ml PTH31 73pg ml血生化 2014 11 17301医院 葡萄糖6 23mmol L肌酐41 6umol L尿酸360 4umol L钾3 87mmol L钠142 6mmol L氯化物106 6mmol L二氧化碳22 3mmol L 16 化验 尿NE 719 95ug 24h 22 09 75 36 尿E 84 88ug 24h 1 52 34 53 尿DA 467 36ug 24h 93 18 470 31 甲胎蛋白96 75ug L 癌胚抗原5 10ug L 17 化验 75gOGTT 全血糖化血红蛋白 4 2 18 化验 ACTH F节律无异常 19 化验 开博通试验无异常 20 检查 腹部超声 2014 11 17301医院 腹膜后近右侧肾上腺区见大小约6 4X3 9cm实性不均质包块 边界清 内部回声不均匀 左侧肾上腺区未见明显异常腹部CT平扫 2014 11 17301医院 胰头区见一类圆形低密度影 密度不均匀 内见多发点条状钙化 CT值13 408HU 直径约3 6cm 意见 肝左叶小钙化灶 胰头区肿瘤性病变 21 检查 甲状腺超声未见明显异常血管超声 双肾动脉 双侧颈动脉 双下肢动脉未见异常心电图 窦性心动过速 下侧壁心肌缺血 左室高电压心脏超声 左室内径正常上限 整体收缩功能减低 检查过程中心率快 提示患者长期血压高导致心脏损害 22 131I MIBG检测结果 右侧腹膜后占位 131I MIBG阳性 23 术前MRI 24 25 26 27 诊治措施 对症治疗围手术期准备 28 治疗 注意休息 避免劳累 应激盐酸酚苄明片5mg3 日口服 根据血压 逐渐加量 硝苯地平20mg 2 日 倍他乐克25mg 2 日安体舒通20mg 日 万爽力等监测血压 心率泌尿外科就诊完善术前准备 手术治疗 29 30 病理报告 31 术后复查 32 33 34 35 36 37 基因检测结果 38 嗜铬细胞瘤诊治原则与指南 39 受体分布 40 受体 41 受体激动剂 肾上腺素 42 43 44 去甲肾上腺素作用 45 多巴胺 46 受体阻滞剂 47 受体阻滞剂 48 定义 儿茶酚胺增多症 hypercatecholaminemia 肾上腺嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 与肾上腺髓质增生的共同特点是其内嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素和 或多巴胺 而引起相似的临床症状 统称为儿茶酚胺增多症嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma PHEO 肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤 合成 存储和分解代谢儿茶酚胺 并因后者的释放引起症状副神经节瘤 paraganglioma PGL 肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤 包括源于交感神经 腹部 盆腔 胸部 和副交感神经 头颈部 者 前者多具有儿茶酚胺激素功能活性 而后者罕见过量儿茶酚胺产生 嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 pheochromocytoma paraganglioma PHEO PGL 统称PPGL 49 历史 1886年 FelixFrakel发表的论文 描述了一例18岁女性患者因恶性高血压而死亡 尸体解剖证实其双侧肾上腺占位1896年 病理学家Manasse发现铬盐可使发生于肾上腺髓质的肿瘤细胞染色为深棕色 将此种肿瘤命名为 嗜铬细胞瘤 1908年 Alezais和Peyronin将来自于副神经节的嗜铬细胞瘤命名为副神经节瘤1912年LudwigPick利用希腊文的黑色 phaios 颜色 chroma 和细胞 kytos 3个词 合成创造了一个新的单词pheochromocytoma 50 病因 嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 PPGL 分别占高血压病人的0 2 0 6 病因尚不明1 3有家族遗传背景 已明确致病基因 VonHippel Lindau病 VHL病 VHL基因突变 多发内分泌肿瘤 1型 MEN 1 MEN1基因突变 多发内分泌肿瘤 2型 MEN 2 RET基因突变 家族性PHEO PGL综合征 SDHD SDHB或SDHC基因突变 神经纤维瘤病 1型 NF 1基因突变 成人散发性PHEO PGL基因突变率约24 儿童可达36 PPGL的发生率在MEN 2为70 80 VHL病约10 NF 1约3 5 51 病理和病理生理 PHEO PGL主要源于肾上腺髓质 约9 24 源于肾上腺外PHEO多为单侧 遗传性者常为双侧 多发 如MEN 2相关者约50 80 为双侧约95 以上的PGL位于腹部和盆腔 最常见部位为腹主动脉旁 肾门附近 下腔静脉旁等 其次为盆腔 膀胱PGL占膀胱肿瘤0 5 占PGL的10 再次为头颈和胸腔纵隔 15 24 可多发病理组织学特征不能预测恶性或转移PHEO PGL主要分泌儿茶酚胺 CA 还可分泌ACTH 血管活性肠肽 神经肽Y 心房利钠素 生长激素释放因子 生长抑素 甲状旁腺素相关肽 白细胞介素 6等 52 遗传综合征 53 临床表现 54 诊断 根据临床表现对可疑病人的筛查 定性诊断 影像解剖和功能定位诊断等 对于有遗传倾向者尚需基因筛查可疑病例的筛查指征伴有头痛 心悸 大汗等 三联征 的高血压顽固性高血压血压易变不稳定者麻醉 手术 血管造影检查 妊娠中血压升高或波动剧烈者 不能解释的低血压PHEO PGL家族遗传背景者肾上腺偶发瘤特发性扩张性心肌病 55 生化检查 20世纪50年代 VonEuler建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法 使嗜铬细胞瘤的诊断水平明显提高 目前国际上推荐使用血 尿间羟肾上腺素类似物 MNs 主要包括甲氧基肾上腺素 MN 和甲氧基去甲肾上腺素 NMN 作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标血浆MNS诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为97 99 特异性为82 96 测定尿MNS敏感性为96 97 特异性为45 82 MNS水平高于正常参考值3倍以上 几乎100 能明确诊断采血过程中 患者应处于平卧状态 以免出现假阳性结果不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素 肾上腺来源的肿瘤以分泌肾上腺素为主 而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺素为主 恶性嗜铬细胞瘤及与VHL相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素 与MEN2相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去甲肾上腺素 56 定性诊断 24小时尿CA 推荐 仍是目前定性诊断的主要生化检查手段 敏感性84 特异性81 假阴性率14 阴性不排除诊断血浆游离MNs 推荐 包括MN和NMN 敏感性97 99 特异性82 96 阴性者几乎能有效排除PHEO PGL 假阴性率仅1 4 国内仅有少数单位开展 建议推广24h尿分馏的MNs 推荐 可区分MN和NMN 特异性高达98 但敏感性略低 约69 适于低危人群的筛查24h尿总MNs MN NMN 可选 敏感性77 特异性93 24h尿VMA 可选 敏感性仅46 67 假阴性率41 但特异性高达95 血浆CA 可选 检测结果受多种生理 病理因素及药物的影响血浆游离MNs和尿分馏的MNs升高 正常值上限4倍以上 诊断PHEO PGL的可能几乎100 缩写 CA的中间产物甲氧基肾上腺素类物质 metanephrines MNs 包括甲氧基肾上腺素 MN 和甲氧基去甲肾上腺素 NMN 57 可能引起MNs假性增高的药物 58 国内已基本摒弃激发试验 59 易诱发高血压危象的药物 60 定位诊断 解剖影像学 功能影像学 CT和MRI的敏感性 90 100 和特异性 70 80 类似CT平扫 增强 推荐首选 MRI 推荐 推荐以下情况MRI代替CT作为首选定位或补充检查1 儿童 孕妇或其他需减少放射性暴露者2 对CT造影剂过敏者3 生化证实儿茶酚胺升高而CT扫描阴性者4 肿瘤与周围大血管关系密切 评价有无血管侵犯5 全身MRI弥散加权成像 DWI 有助于探测多发或转移病灶超声检查 可选择 可作为初筛检查 特别是可疑颈部PGL以及婴幼儿 孕妇等 但不推荐用于定位 61 功能影像学定位 推荐有条件的地区选择 功能影像检查的价值和指征确诊定位并利于鉴别诊断检出多发或转移病灶 分泌E的PHEO 5cm 分泌NE的PHEO 功能性PGL生化指标阳性和 或可疑 CT MRI未能定位者术后复发者 62 间碘苄胍显像 metaiodobenzylguanidine MIBG MIBG为去甲肾上腺素类似物 能被嗜铬细胞儿茶酚胺囊泡摄取131I MIBG和123I MIBG可同时对PHEO PGL进行形态解剖和功能的定位 二者特异性均达95 100 灵敏度分别为77 90 和83 100 但对PGL和恶性PHEO敏感性较低 71 和56 假阳性罕见于肾上腺皮质癌和某些感染性疾病如放线菌病假阴性见于某些药物影响 如三环类抗抑郁精神病药 钙拮抗剂 可卡因等 和肿瘤坏死或去分化MIBG显像前必须使用卢戈氏液 5滴3次 日 3天 封闭甲状腺 63 PET显像 18F FDG PET对于转移灶优于MIBG18F FDGPET敏感性76 转移灶 88 高于良性灶 58 总体敏感性在74 100 在转移特别是SDHB相关病例最高 64 生长抑素受体显像 somatostatinreceptor 生长抑素受体为G蛋白偶联的跨膜蛋白 有5种亚型 PHEO PGL主要表达2和4型 约73 奥曲肽为生长抑素类似物 与生长抑素受体的亲和性依次为2 5 3型111In DTPA 奥曲肽显像敏感性不及MIBG MIBG阳性的PHEO PGL仅25 34 奥曲肽阳性对恶性 转移性病灶的敏感性优于MIBG 87 和57 65 遗传性综合征的诊断和基因筛查 大约1 3的PHEO PGL有遗传因素参与 遗传性综合征和基因筛查的价值在于主动监测肿瘤复发或多发及早发现其他受累系统病变监测无症状的亲属 早期发现肿瘤致命性肿瘤的预防如RET突变患儿的甲状腺预防性切除 66 下列情况应考虑遗传疾病 PHEO PGL家族史者双侧 多发或肾上腺外PHEO年轻患者 20岁 患者及其亲属具有其他系统病变 脑 眼 甲状腺 甲状旁腺 肾 颈部 胰腺 附睾 皮肤等 67 筛查内容包括 家族史的问询系统临床体征和辅助检查 皮肤病变 NF 1 甲状腺病变和血降钙素升高 MEN 2 影像学检查肾脏 胰腺 其他腹部肿瘤 术前常规眼底视网膜检查 脑脊髓MRI检查 VHL 基因筛查 可选择 RET VHL SDHB SDHD 若阳性 一级亲属遗传咨询 68 术前药物准备 控制高血压药物治疗防止术后低血压饮食中增加含盐液体的摄入 以减少体位性低血压的发生 并有助扩容 69 围手术期处理 受体阻滞剂 70 受体阻滞剂 为了预防及控制心率失常 应该在 受体阻滞剂应用基础上开始使用 避免高血压危象发生常用药物普萘洛尔40mg 3次 d阿替洛尔25 50mg 1次 d拉贝洛尔 及 受体阻滞作用 受体阻滞作用是 受体阻滞作用的5倍 相对来说阻断 受体的作用相对较弱 因此不单独应用于外科术前准备 71 术前药物准备 72 选择性 1 受体阻滞剂 73 钙离子通道阻滞剂 推荐 控制血压和心率失常 有利于改善心功能 其疗效几乎与 受体阻滞剂相当 但不会引起体位性低血压 推荐以下3种情况联合或替代 受体阻滞剂 1 单用 受体阻滞剂血压控制不满意者 联合应用以提高疗效 并可减少前者剂量2 受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者 替代之3 血压正常或仅间歇升高 替代 受体阻滞剂 以免后者引起低血压或体位性低血压控制心律失常对于CA或 受体阻滞剂介导的心动过速 100 120次 分 或室上性心律失常等需加用 受体阻滞剂 使心率控制在 90次 分 但 受体阻滞剂必须在 受体阻滞剂使用2 3日后 因单用前者可阻断肾上腺素兴奋 2受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象 心肌梗死 肺水肿等致命的并发症推荐心选择性的 1 受体阻滞剂如阿替洛尔 美托洛尔等 74 高血压危象处理 酚妥拉明 硝普钠 尼卡地平静脉使用乌拉地尔 压宁定 也是一种 受体阻滞剂 其不仅阻断突触后 1受体 还阻断外周 2受体 而且可降低延髓心血管中枢的交感反馈作用 对心率无明显影响 也可作术前准备 75 手术治疗 腹腔镜手术 推荐 开放手术 推荐于肿瘤巨大 疑恶性 肾上腺外PGL 多发需探查者 腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体 为肿瘤的好发部位 是探查的主要区域肾上腺保留与否 推荐尽可能保留肾上腺术后处理 ICU监护24 48小时 持续的心电图 动脉压 中心静脉压等监测 及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症 术后高血压 低血压 低血糖较常见 应常规适量扩容和5 葡萄糖液补充 维持正平衡 76 恶性嗜铬细胞瘤 恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大 在形态学上二者无明显差异 恶性者可有包膜的浸润 血管内可有瘤栓形成 但单凭显微镜所见很难鉴别 主要是观察其有无局部浸润和远处转移 转移的主要部位常为肝脏 骨骼 淋巴结和肺部 家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结 多中心性病变 其恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高 77 恶性PHEO PGL的治疗 最具预测价值的是定位于肾上腺外 36 肿瘤的大小 5cm者76 5cm者24 和SDHB基因突变 66 83 血 尿多巴胺和去甲肾上腺素水平显著升高亦提示恶性可能手术治疗 推荐 放射性核素治疗用于无法手术或多发转移 MIBG或奥曲肽显像阳性者 最常用的药物是131I MIBG核素标记的奥曲肽可用于MIBG阴性者 但疗效尚难评价放疗和化疗外放射治疗推荐于无法手术切除的肿瘤和缓解骨转移所致疼痛 但可能加重高血压 化疗推荐CVD方案 环磷酰胺 长春新碱 氮烯唑胺 有效率约50 但多于 年内复发 联合MIBG可能提高疗效 抗血管生成靶向药物治疗可能有效处理儿茶酚胺增多症对于恶性或因故不能手术者推荐 受体阻滞剂 受体阻滞剂控制高血压 78 预后和随访 预后与年龄 良恶性 有无家族史及治疗早晚有关良性者5年生存率 95 但约50 患者仍持续高血压 复发率为6 5 17 复发者恶性率约50 家族性 肾上腺外及右侧者更易复发恶性者5年生存率约50 肝 肺转移较骨转移者预后差 其中约50 死于1 3年 但约50 可存活20年以上 79 随访 1 随访原因 1 肿瘤有无残留 2 病理难于鉴别良恶性 主要依据其临床出现转移 3 易复发 多发 特别是家族发病者2 随访内容 包括临床症状 如高血压 生化指标 如血浆游离MNs 24h尿CA和分馏的MNs CT扫描等3 随访方案 1 推荐术后10 14天复查血尿生化指标 判断肿瘤是否残留 有无转移等 2 散发病例单侧肾上腺切除者每年一次 至少连续10年 3 高危群体 SDHB突变 PGL 肿瘤体积巨大 和遗传性者每6 12个月复查1次临床和生化指标 终生随访 80 小结 病史 临床症状 体征生化检测MNS影像学检测 CT MRI 131I MIBG PET基因检测术前准备 受体阻滞剂 扩容手术 腹腔镜 开腹等随访MEN 81 感悟 医患相互信任 配合专业协作 高度负责 82 问题 与妊娠的关系 83 谢谢大家 84