嗜铬细胞瘤麻醉ppt课件

嗜铬细胞瘤手术的麻醉与围术期管理 1 2 3 什么是嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma 起源于嗜铬细胞的肿瘤胚胎早期交感神经元细胞 交感神经母细胞嗜铬母细胞多数嗜铬母细胞 胚胎肾上腺髓质 出生后发育成熟部分嗜铬母细胞 随交感神经母细胞 椎旁或主动脉前交感神经节 出生后退化并逐渐消失 4 绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位 但主要见于颈动脉体 腹主动脉旁的交感神经节 以及胸腔 膀胱旁等部位 嗜铬的副神经节瘤 或异位嗜铬细胞瘤 5 基本病理生理改变 嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺去甲肾上腺素 受体肾上腺素 受体血管长期处于收缩状态 血容量严重不足 6 临床表现 可见于任何年龄 但多见于青壮年 高发年龄为20 50岁 患者性别间无明显差别 临床症状多变 可产生各种不同的症状 最常见的是高血压 头痛 心悸 出汗 7 一 心血管系统表现 一 高血压 最主要的症状 有阵发性和持续性二型1 阵发性高血压型 特征性表现 常有诱因 伴随其他症状 严重者可发生心 脑血管意外 2 持续性高血压型 可多年被误诊为原发性高血压 8 二 低血压 休克 预后常较恶劣 三 心脏表现 儿茶酚胺心肌病 局灶性心肌坏死 病理特点为心肌收缩带坏死 临床特点类似心肌梗死 不宜使用洋地黄治疗 9 二 代谢紊乱基础代谢增高 糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 等三 其他表现 消化系统 泌尿系统 其他 10 麻醉前准备与评估 一 麻醉前准备 肾上腺素受体阻滞剂的应用是麻醉前准备最重要和基本的内容 1 控制血压 最常用药物为酚苄明 phenoxybenzamine 是长效的 1受体阻滞剂 哌唑嗪 钙通道阻滞剂2 纠正心律失常 在使用 受体阻滞剂后 加用 受体阻滞剂 11 3 补充容量4 改善一般情况5 儿茶酚胺心肌病的治疗 受体阻滞剂及护心治疗 12 最重要的就是评估术前扩血管 扩容治疗是否有效和充分 常用的临床判断标准 1 血压下降并稳定于正常水平 无阵发性血压升高 心悸 多汗等现象 2 体重增加 3 轻度鼻塞 4 四肢末梢发凉感消失或感温暖 甲床由苍白转为红润 5 红细胞压积下降 45 二 麻醉前评估 13 四 麻醉管理 14 15 16 17 四 麻醉管理 一 麻醉前用药 二 麻醉方法 全麻 氟烷 地氟烷 潘库溴铵 筒箭毒碱 琥珀胆碱三 术中管理主要变化或危险是急剧的血流动力学改变 血压急升骤降和心律失常 18 一 手术室内麻醉前准备 两条快速静脉通道 含中心静脉 有创动脉压 中心静脉压 必要时放置肺动脉漂浮导管床旁血气分析 血糖检测手术室内应备有可正常使用的除颤器 19 常规准备血管活性药物 酚妥拉明 推荐使用方法 浓度1mg ml 单次1 5mg 艾司洛尔 浓度5mg ml 单次0 5mg 1mg kg 持续输注50 g 200 g kg min 硝普钠 持续输注0 5 g 1 5 g kg min 去甲肾上腺素 单次0 1 g 0 2 g kg 持续输注0 05 g 1 g kg min 肾上腺素 单次0 1 g 0 2 g kg 持续输注0 05 g 1 g kg min 必要时利多卡因 胺碘酮等 20 二 容量治疗 术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求 在肿瘤全部静脉被切断前必须恰当进行预扩容一般情况下除补充禁食 禁水 肠道准备的丢失 生理需要量 第三间隙转移 出血量等以外 用于扩容的量大约要达到病人血容量的20 30 500 1500ml左右 根据病人具体情况需要灵活调整 有些病人需要量可能更大 在肿瘤静脉全部切断前均匀输入 21 三 循环状况调控 药物 观察与沟通1 高血压 麻醉诱导期 手术期 严重缺氧或有二氧化碳蓄积探察 分离肿瘤时对瘤体的挤压 当出现与之同步的血压迅速上升 不能长时间等待观察 迅速根据情况采用酚妥拉明1 5mg静脉注射 硝普钠微量泵输人 先从0 5 g kg min的剂量开始 根据血压高低再随时调整 22 2 心律失常 艾司洛尔 美托洛尔 普萘洛尔 心得安 利多卡因 胺碘酮艾司洛尔 单次0 5mg 1mg kg 持续输注50 g 200 g kg min美托洛尔 单次1 5mg缓注 5分钟后可重复 总量 15mg普萘洛尔 单次3 5mg缓注 5分钟后可重复 总量 25mg 23 利多卡因 50 100mg缓注 1 5 2mg min滴注 总量 4mg kg胺碘酮 75 150mg稀释后分3次缓注 每次时间5 15分钟 必要时0 5 0 75mg min滴注维持 单次总量 150mg 24 3 低血压 肿瘤切除后严重并发症 可致死 提前停止一切降压措施 并密切观察血压 心率 CVP变化 给以充分补充液体 必要时立即静脉注入去甲肾上腺素0 1 g 0 2 g kg 继以微量泵持续输注0 05 g 1 g kg min 肾上腺素亦可选择使用 根据血压水平调整速度 可延续到术后的一段时期 25 麻醉后处理 肾上腺危象 双侧 皮质缺血低血糖 全麻恢复期 主观症状较少 多表现为循环抑制 且对一般处理反应迟钝 一经输人含糖溶液 症状立即改善 严重者可出现中枢抑制 已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者 必须使用胰岛素时 在围手术期的用量应减半 并同时加强血糖监测 26 特殊嗜铬细胞瘤 一 静止性嗜铬细胞瘤无典型高血压表现 儿茶酚胺及尿香草扁桃酸 VMA 均正常严重外伤 感染 手术等应激条件下血压可急骤上升近年来对性质不明确的肾上腺肿瘤 怀疑嗜铬细胞瘤的病人 无论有无高血压表现 均主张术前 术中按嗜铬细胞瘤常规准备 27 二 肾上腺外嗜铬细胞瘤85 的肾上腺外嗜铬细胞瘤发生在膈肌以下部位 上段腹主动脉旁约占46 下段腹主动脉旁29 膀胱10 胸腔10 头颈部3 盆腔2 一些不常见的部位有嗜铬细胞瘤的报道 如远端输尿管 前列腺 输精管 骶尾部 肛门 肾包囊 子宫阔韧带 卵巢 阴道壁 外耳道等 28 临床表现复杂 不特异术前容易误诊 漏诊 在进行其他手术时出现难以解释的急剧血压升高或剧烈波动 应想到是否有嗜铬细胞瘤的存在原则上停止手术 进行正规准备 29 三 多发性内分泌肿瘤 multipleendocrineneoplasia MEN 也称为多发性内分泌腺瘤病 是指在两个以上内分泌腺发生肿瘤或增生 出现多种内分泌功能障碍 有明显的家族遗传性 一般分为3型 MEN a或MEN sipple综合征 和MEN b或MEN 型 包括嗜铬细胞瘤 30 先行嗜铬细胞瘤切除 2周后再行甲状腺切除 对切除双侧肾上腺者应充分作好预防发生肾上腺危象的准备 必要时可留少量正常肾上腺组织 31 四 妊娠期嗜铬细胞瘤是嗜铬细胞瘤中较严重的一种状况 可严重危及母婴的生命安全 如果病人有不稳定的高血压或体位性高血压 充血性心力衰竭 心律失常 应该考虑嗜铬细胞瘤的诊断 32 处理 原则上妊娠3个月以内 最好先采取人工流产 再处理原发病灶 妊娠前半期争取手术切除 后半期用药物控制病情 等待足月分娩 一般不提倡阴道分娩 以剖腹产为最佳 条件许可时还可一并手术摘除肿瘤 33 儿童嗜铬细胞瘤 家族性 双侧和恶性嗜铬细胞瘤的发病率较高 恶性嗜铬细胞瘤 易向周围侵犯 易复发和转移 34 嗜铬细胞瘤临床路径 一 麻醉前探视1 竹林胺 10天2 血压稳定 正常 无阵发性发作3 轻度鼻塞 四肢温暖 体重增加4 Hct 45 35 二 麻醉前准备 全麻常规准备1 有创动脉压监测2 中心静脉置管3 外周静脉16G 14G4 床旁血气分析 血糖检测5 除颤器 36 6 艾司洛尔1支 10mg ml7 酚妥拉明1支 10ml 1mg ml8 硝普钠kg 0 12mg 20ml 微泵9 去甲肾上腺素1支 100ml 20ug ml去甲肾上腺素kg 0 012mg 20ml 微泵 37 三 围术期管理1 建立静脉通路后立即静注咪唑安定1 2mg 芬太尼25 50ug 2 局麻下动脉穿刺置管 测压 3 常规诱导 插管前即刻缓慢推注艾司洛尔0 5 1mg kg 4 中心静脉穿刺置管 测压 38 5 法莫替丁20mg或奥美拉唑40mgiv 凝血酶1kuiv 1kuim或氨甲环酸1givgtt 手术开始前6 根据CVP及术中情况 晶 胶液按1 1交替快速输注 除常规输液量外 另外计算病人血容量的20 30 胶体液在术中前半程输入 39 7 高血压 血压迅速上升时立即处理 不能长时间等待观察酚妥拉明1 5mg静脉注射 中心静脉 硝普钠0 5 3 g kg min输注 外周静脉 8 心动过速 非室性可缓于高血压的处理艾司洛尔0 5mg 1mg kg静脉注射 中心静脉 50 g 200 g kg min输注 外周静脉 40 美托洛尔 单次1 5mg缓注 5分钟后可重复 总量 15mg普萘洛尔 单次3 5mg缓注 5分钟后可重复 总量 25mg9 室性心律失常 利多卡因 50 100mg缓注 1 5 2mg min滴注 总量 4mg kg胺碘酮 75 150mg稀释后分3次缓注 每次时间5 15分钟 必要时0 5 0 75mg min滴注维持 单次总量 150mg 41 10 低血压 肿瘤主要静脉 中央静脉 结扎或完全切除前 提前停止一切降压措施 并密切观察血压 心率 CVP变化 给以充分补充液体 必要时立即静注去甲肾上腺素0 1 g 0 2 g kg 10 100ug 继以微量泵持续输注0 05 g 1 g kg min 肾上腺素亦可选择使用 持续低血压经积极处理不能维持稳定 需测量血糖 治疗低血糖 和 或给与琥珀氢可100 200mg 42 11 循环稳定后 根据情况使用速尿10 20mg 12 静脉镇痛泵提前30min连接 常规使用镇吐药物 格拉司琼3mg或托烷司琼5mg 13 动脉测压必须在搬动病人到推床后才能撤除 43 小结 儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生 麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大 需进行正确的病情估计 充分和足够的术前治疗 严密和正确的围术期处理 方能最大限度地保证病人的安全 紧密围绕肾上腺素 受体进行处置 44