神经外科锁孔入路ppt课件

呼吸机基本使用方法 1 呼吸机机械通气的作用 1 维持适当的通气量 便肺泡通气量满足机体需要 2 改善气体交换功能 维持有效的气体交换 3 减少呼吸肌的作功 4 肺内雾化吸入治疗 5 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用 2 呼吸机治疗的相对禁忌证 一 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 二 伴有肺大泡的呼吸衰竭 三 张力性气胸病人 四 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 3 呼吸机治疗适应征 1 呼吸频率 30 35次 分 或55mmHg3 COPD PO270 80mmHg 4 呼吸机的常用辅助呼吸模式1 间歇正压通气 IPPV IPPV也称机械控制通气 CMV 此方式时 呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何 均按预调的通气参数为病人间歇正压通气 主要用于无自主呼吸的病人 5 呼吸机的常用辅助呼吸模式2 同步间歇指令通气 SIMV 指呼吸机在每分钟内 按事先设置的呼吸参数 频率流速 流量 容量 吸 呼等 给予病人指令性呼吸 6 呼吸机的常用辅助呼吸模式 SIMV的优点1 可保证病人的有效通气 2 临床上根据病人的自主TV f和MV变化 适当调节SlMV的频率和TV 利于呼吸肌的锻炼 SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段 3 在缺乏血气监测的情况下 当PaO2过高或过低时 病人可以通过自主呼吸加以调整 这样减少了发生通气不足或过度的机会 7 呼吸机的常用辅助呼吸模式3 持续气道正压 CPAP 病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸 使吸气期和呼气期气道压均高于大气压 维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平 波动较小 此中模式患者自觉舒适 但对会对循环系统有所影响 8 呼吸机的常用辅助呼吸模式4 呼气末正压通气 PEEP 指通气机在吸气相产生正压 将气体压入肺内 但在呼气末 气道压力并不降为另 而仍保持在一定的正压水平 在呼气末仍保持一定水平正压的功能 就称为PEEP 主要适应症是肺内分流所致的低氧血症 9 呼吸机的常用辅助呼吸模式 一 PEEP的主要作用1 呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放 利于CO2排出 如COPD患者 加用适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气道形成 活瓣 作用 利于CO2排出 2 呼气末肺泡膨胀 功能残气量 FRC 利于氧合如低氧血症 尤其是ARDS者 单靠提高FiO2氧合改善不大 加用PEEP可以提高氧合量 3 肺炎 肺水肿 加用PEEP除增加氧合外 还利于水肿和炎症的消退 4 大手术后预防 治疗肺不张 一般认为 对COPD患者选用2 5cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应 不至引起不良反应 对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度 机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次 每次增加2cmH2O 减少PEEP每次2 5cmH2O 间隔1 6小时 10 使用呼吸机的基本步骤1 1 确定是否有机械通气的指征 2 判断是否有机械通气的相对禁忌症 进行必要的处理 3 确定控制呼吸或辅助呼吸 4 确定机械通气方式 IPPV SIMV CPAP 11 使用呼吸机的基本步骤2 5 确定机械通气的分钟通气量 MV 一般为8 12ml kg 6 确定补充机械通气MV所需的频率 f 潮气量 TV 和吸气时间 IT 7 确定FiO2 结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度 88 90 12 使用呼吸机的基本步骤3 8 确定PEEP 当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg 应加用PEEP 并将FiO2降至0 5以下 PEEP的调节原则为从小渐增 达到最好的气体交换和最小的循环影响 9 确定报警限和气道安全阀 不同呼吸机的报警参数不同 参照说明书调节 气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5 10cmH2O 10 调节温化 湿化器 一般湿化器的温度应调至34 36摄氏度 11 调节同步触发灵敏度 根据病人自主吸气力量的大小调整 一般为 2 4cmH2O或0 1L S 13 呼吸机的参数设定1 一 呼吸机的潮气量的设置成人潮气量一般为5 15ml kg 8 12ml kg是最常用的范围 潮气量大小的设定应考虑以下因素 胸肺顺应性 气道阻力 呼吸机管道的可压缩容积 氧合状态 通气功能和发生气压伤的危险性 气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的 潮气量设置过程中 为防止发生气压伤 一般要求气道平台压力不超过35 40cmH2O 对于压力控制通气 潮气量的大小主要决定于预设的压力水平 病人的吸气力量及气道阻力 一般情况下 潮气量水平亦不应高于8 12ml kg 14 呼吸机的参数设定2 呼吸机机械通气频率的设置对于成人 机械通气频率可设置到8 20次 分 对于急慢性限制性通气功能障碍患者 应设定较高的机械通气频率 20次 分或更高 机械通气15 30分钟后 应根据动脉血氧分压 二氧化碳分压和pH值 进一部调整机械通气频率 另外 机械通气频率的设置不宜过快 以避免肺内气体闭陷 产生内源性呼气末正压 一旦产生内源性呼气末正压 将影响肺通气 血流 增加患者呼吸功 并使气压伤的危险性增加 15 呼吸机的参数设定3 呼吸机吸呼比的设置机械通气时 呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响 氧合状态 自主呼吸水平等因素 1 存在自主呼吸的病人 呼吸机辅助呼吸时 呼吸机送气应与病人吸气相配合 以保证两者同步 一般吸气需要0 8 1 2秒 吸呼比为1 1 5 1 2 2 对于控制通气的患者 一般吸气时间较长 吸呼比较高 可提高平均气道压力 改善氧合 但延长吸气时间 应注意监测患者血流动力学的改变 3 吸气时间过长 患者不易耐受 往往需要使用镇静剂 甚至肌松剂 而且 呼气时间过短可导致内源性呼气末正压 加重对循环的干扰 临床应用中需注意 16 呼吸机的参数设定4 呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时 呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平 呼气末正压水平 平均气道压力和患者血流动力学状态 由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤 一般要求吸人氧浓度低于50 60 但是 在吸人氧浓度的选择上 不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用 还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用 对于氧合严重障碍的患者 应在充分镇静肌松 采用适当水平呼气末正压的前提下 设置吸人氧浓度 使动脉氧饱和度 88 90 17 呼吸机的参数设定 患者行呼吸机辅助呼吸后 一般要求在上机半小时 行血气分析 根据其结果调整呼吸机参数 以后每2小时重复检查 防止并发通气过度或通气不足 一般患者在吸氧浓度0 4以下 而血氧分压在60mmHg时 允许24小时行一次血气分析在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度 18 护理查房2010 03 05 19 林浩明 男 75岁 于2010 02 16入院 入院前2小时因无明显诱因出现人事不省 呼之不应 持续伴有呕吐胃内容物数次 入院诊断 右侧基底节区脑出血并破入脑室 脑干出血 入院时T 37P 68R 22BP 177 67 呈深昏迷 双侧瞳孔不等大 左侧为0 2 右侧为0 3 对光反射均消失 即刻行开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 术毕 呈中度昏迷 双侧瞳孔等圆等大 直径0 2 持续右颞顶F14橡皮管引流 气管插管护理 T 35 8P 79R 20BP 144 76 20 2 17T 39 遵医嘱予持续冰帽物理降温 2 18留置胃管 进食流质 并予气管切开 气管内及口腔内吸出黄色粘痰2 22患者于8 50出现呼吸费力 呈点头状 R 36 P 145 查血气 pco2 26 5po2 69 2实际碳酸氢20 4遵医嘱予呼吸机以SIMV模式辅助呼吸 潮气量500 呼吸频率12次 分 氧浓度40 10 45 患者脉氧84 遵医嘱调节氧浓80 21 11 00 予芬太尼组微量静脉泵入 并调节呼吸机模式IPPV 潮气量500 频率18 氧浓度602 22调节呼吸机模式SIMV2 23双下肢皮肤花斑2 24大便次数较多 色草绿 稀便 22 护理诊断 清理呼吸道无效 与吞咽 咳嗽反射障碍有关 分泌物增加有关急性意识障碍 与颅内病变有关体温过高 与感染 体温调节中枢障碍有关低效型呼吸形态 与分泌物多 呼吸困难有关潜在感染的危险 有颅内感染 肺部感染 泌尿系统感染等危险潜在窒息危险 与分泌物多 呕吐有关潜在营养失调 与应激性溃疡 机体消耗有关 23 口腔粘膜改变的危险 与禁食 高热 抵抗力下降有关潜在皮肤完整性受损 与长期卧床 大小便失禁 营养缺乏有关活动无耐力自理能力缺陷语言交流障碍 24 护理问题 开颅血肿清除术的护理1 保持引流管周围敷料干燥 如有外渗或切口皮下肿胀 及时通知医师 注意引流液的色量变化 引流管装置妥善固定 防止脱出 保持引流管的通畅 防逆流2 颅内压增高 清醒者取抬高头部15 30度 昏迷者头偏一侧 密切观察生命体征 神志 瞳孔 尿量等3 饮食以高蛋白 高维生素 低脂低糖 易消化 鱼汤 鸡蛋 肉汤 25 4 告知患者家属颅骨缺损的修补 一般需脑外伤术后半年 并按医嘱服药 出院后一个月后门诊随诊5 加强功能锻炼 26 留置胃管护理1 长期鼻饲者应每日进行口腔护理2次 每周更换胃管一次2 胃管用胶布妥善固定 并每日更换3 每次鼻饲前要先确定胃管是否在胃内 鼻饲前先少量温开水 鼻饲完在注入少量温开水 防止鼻饲液积存在管腔内变质 造成胃炎或堵住管腔 鼻饲过程中避免灌入空气 造成胃胀4 服用药片时 应先研碎溶解后再灌入5 若抽出咖啡色胃液 应报告医生 并作胃液OB检查并暂停鼻饲 若在鼻饲前回抽的宿食大 27 于150ML时应报告医生 并少量多次进食 6 昏迷病人营养供给可通过胃肠内及胃肠个提供 胃肠外可通过静脉营养 如静滴三升袋 脂肪乳等 28 气管插管护理 1 保持呼吸道管道通畅 严密观察患者呼吸和脉氧情况 床旁备好吸引器和吸痰盘2 妥善固定气管插管 防止脱出或插入一侧肺 检查气囊的充气情况 插管时间长的病人应定期放气3 给予气管插管内给氧和气道湿化 做好口护2次 日 29 气管切开护理 1 保持呼吸道通畅 将内芯放于抽屉内 以备急用 维持呼吸道通畅 及时清除气管内分泌物 分泌物粘稠者可雾化2 防止切口感染 保持颈部切口清洁 每日清洁消毒切口 更换内套管 注意无菌操作 减少切口及肺部感染3 遵医嘱予使用抗生素 密切观察切口渗液情况 分泌物的量及性状 如有异常 报告医生4 防止再次呼吸困难 若套管内阻塞 迅速拔出套管内管 呼吸即改善 清洁后再放入 若套管外 30 管及下呼吸道阻塞 拔出内套管后呼吸仍无法改善 滴入抗生素药液 并进行深部吸痰 若套管脱出 立即通知医生并协助重新插入套管 5 预防并发症 观察患者的生命征有无改善 若趋于恶化 则警惕有无纵隔气肿或气胸发生 并报告医生 6 气管切开病人气道要湿化7 气切病人要注意保持病室空气的流通 减少感染 控制家属人数 气切病人要定期做痰培养8 气切病人吸痰时禁忌吸引过口 鼻分泌物的吸痰管再进入气道 31 高热病人降温 1 避免冰帽直接戴在病人头上 可用干毛巾包裹后再戴 并保持头部及周围的干燥2 使用冰帽的病人定期测量体温 及时加冰3 不随意撤除冰帽 反复测量体温正常后方可4 配合冬眠低温治疗时间一般为3 5天 停用时应先停物理降温 再药物降温5 勤更换被服 衣服 保持皮肤清洁干燥6 勤翻身 32 呼吸机的护理 1 使用时应密切监测病情变化 监测目的是为了了解机械通气的效果 预防并及时发现并发症2 观察患者有无自主呼吸 与呼吸机是否同步 并随时调整呼吸机的参数3 仔细观察痰液的色 质 量 定时吸痰 保持呼吸道的通畅 使呼吸机能正常工作 4 检查腹部胀气及肠鸣音情况 气管插管或气管切开导管气囊漏气 均可引起腹胀 肠鸣音减弱 5 体温升高会使氧耗量和CO2产生增加 故应酌 33 情调节通气参数 高热时还应适当降低湿化器的温度以改善呼吸道的散热作用 6 血气分析是监测机械通气治疗效果最重要的指标之一 定期监测血气值7 加强呼吸道的湿化 方法有2 其一是蒸气加温湿化 温度维持在35 37度 不超过40度 湿化液只能用无菌蒸馏水 禁用生理盐水或加入药物 其二是气管内直接滴注 滴速4 6滴 分 用微量泵入8 妥善固定各管道 防止管道脱出 移位及阻塞 保持气管切开伤口的干燥清洁9 每班交班时应查呼吸机参数并锁定 34 10 呼吸机的消毒 传感器及瓣膜用75 酒精浸泡半小时 晾干备用 一次性呼吸管道弃于黄色垃圾袋 湿化装置高压消毒备用 呼吸机表面用清水擦拭 35