神经内科查房ppt课件

神经内科查房 一 一般资料 科别 神经内科病室 8A病房姓名 任世贞性别 女年龄 86职业 退休民族 汉族籍贯 河北省文化程度 小学肄业信仰 无入院日期 2013 1 22入院方式 步行可靠程度 可靠主管医生 祁文静病历叙述者 患者本人及其家属医疗诊断 1 后循环缺血2 腔隙性脑梗死3 认知功能障碍4 慢性浅表性肾炎5 消化性溃疡6 慢性肾脏病 3期 二 主诉及现病史 主诉 头晕三周现病史 患者于3周前坐位时突发头晕 意识不清 呼之不应 滑倒在地 无肢体抽搐等 送入我院急诊给予改善循环治疗后约1小时后恢复意识 仍有头晕 伴下肢乏力 行走不稳 不伴视物旋转 恶心 呕吐 不伴耳鸣 复视 饮水呛咳 吐字不清 现仍有头晕 行走不稳 今为进一步诊治 门诊以 脑梗死 收住院 三 日常生活及自理能力 饮食 入院前 平素一日三餐 荤素搭配 无特殊忌口 每餐约二两 每日饮水约1000 1500毫升 以白开水为主 入院后 早餐 粥100ml 鸡蛋一个午餐 荤素搭配2两晚餐 一个馒头 青菜饮水每日约1500毫升白开水 三 日常生活及自理能力 睡眠 入院前 每晚睡眠连续6 8小时 无入睡困难 晨起精神好 有午睡习惯 约1小时 入院后 夜间睡眠6 8小时 偶有起夜1 2次 晨起好 有午睡习惯 约1 2小时 三 日常生活及自理能力 排泄 入院前 大便 一日1次 成形软便 色黄 无排泄困难 小便 每日5 6次 色偏黄 无絮状物入院后 大便1 2天一次 颜色重偏干 小便 6 7次每天 淡黄色 无混浊物 三 日常生活及自理能力 自理能力 平时自理程度尚可 能独立进行穿衣服 进食 如厕等日常活动 入院后 由于输液治疗 病人部分自理能力受限 患者输液期间协助患者去卫生间 帮助病人洗手打饭 四 既往身体状况 既往史 60年前患肺结核 已愈 3年前发现颈椎病 颈动脉狭窄 具体不详 2010年因便血在我院诊断消化性溃疡 慢性浅表性胃炎 急性肾功能衰竭 遗留慢性肾脏病3期 口服曲美布汀 培菲康治疗 否认高血压 冠心病 糖尿病史 无肝炎病史及其密切接触史 无手术史 无外伤史 有血制品输注史 对青霉素过敏 预防接种史不详 个人史 原籍出生 无外地久居史 无血吸虫病疫水接触史 无地方病或传染病流行区居住史 无毒物 粉尘及放射性物质接触史 生活较规律 无缺乏体力活动等不健康生活习惯 无吸烟史 无饮酒史月经婚育史 已绝经 适龄结婚 家庭和睦 配偶体健 儿女体健 家族史 无家族性遗传病 传染病史 无冠心病早发家族史 无高血压家族史 无糖尿病家 五 体格检查 体温 36 4 脉搏 70次 分呼吸 20次 分血压 90 60mmhg四肢肌张力适中 四肢肌力V级跌倒评分60 跌倒高度风险 六 辅助检查 生化21 2013 1 19 胆固醇4 6mmol l 2 90 6 5 甘油三酯1 13mmol l 0 45 1 70 尿素8 94mmol lH 2 90 8 30 肌酐113umol lH 20 106 七 专科检查 经颅多普勒 Tcd 超声提示 1 右侧大脑中动脉血流速的减低2 双侧椎动脉血流速度不对称 右侧低流速3 脑动脉硬化样频谱改变常规头颅核磁扫描 显示 1 右侧大脑脚 双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶2 脑白质病 脑萎缩3 双侧筛窦及上颌窦炎颈椎核磁扫描 显示 1 颈椎进行性骨关节病2 C4椎体向前I 滑脱 C2 3 C5 6椎间盘后突 C5 6层面脊髓变性 2 C7 T1左侧椎间孔神经根袖囊肿 七 专科检查 彩色多普勒超声检查 显示 双侧颈动脉内中膜增厚 右侧颈动脉彭打出多发强回声斑 后壁混合回声斑 左侧颈动脉彭打出前后比多发混合回声斑 左侧颈内外动脉小强回声斑 八 目前治疗 治疗原则 二级护理低盐低脂饮食治疗要点 1 18日至今 0 9 氯化钠注射液250ml 丹红注射液30mlQD2输液0 9 氯化钠注射液250ml 醒脑静40mlQD2输液0 9 氯化钠注射液250ml 天眩清600mgQD2输液 九 护理诊断 一 2013 1 22部分自理能力受限 与患者住院期间输液有关护理目标 患者输液期间满足患者需求护理措施 1 指导患者呼叫器使用 按时巡视病房2 将患者常用物品及呼叫器放置触手可及处3 协助患者完成进食需求4 协助患者完成卫生需求5 协助患者完成排泄需求评价 患者输液期间能够满足各种需求 九 护理诊断 二 2013 1 22有外伤的危险 与患者跌倒评分高风险有关护理目标 患者在住院期间无外伤护理措施 1 评估患者跌到程度2 保持地面干燥 环境整洁 清除障碍物及危险物品3 告知患者穿防滑鞋4 告知患者行走时靠墙扶扶手行走5 向患者讲解行走时如有头晕 乏力等不适时刻靠墙站立货就近坐下或蹲下6 加强巡视 经常询问患者不适主诉评价 患者住院期间无外伤 九 护理诊断 三 2013 1 22知识缺乏 患者缺乏疾病与用药相关知识护理目标 患者及其家属两小时内能复述疾病的相关知识护理措施 1 评估患者及其家属对所患疾病的了解程度 2 选择合适的时间为病人讲解疾病的相关知识 时间不宜过长 3 对病人所用药物作用进行讲解 评价 通过讲解疾病相关知识和用药 患者能明白 两小时内家属刻复述 十 出院指导 1 树立康复的信心 保持良好的心理状态和有规律的生活 2 坚持最医嘱服药 不能随意中断或增减药量 3 保持大便通畅 每1 2天一次大便 便秘时刻服用通便药 大便困难时刻使用开塞露 5 多吃低脂 易消化 富含纤维的食物 香蕉 香油 蜂蜜 6 每日坚持力所能及的锻炼 对于支持瘫痪的病人 应注意皮肤的护理与肢体功能的锻炼 7 注意个人卫生 协助洗澡 洗头 更换衣服 预防感冒 8 认识脑卒中的发作 卒中常见5个主要警告信号 身体一侧或双侧 上肢 下肢 或视力下降 或视物成双 十 出院指导 言语表达困难或理解困难 头晕目眩 失去平衡 或任何意外摔倒 或步态不稳 头痛即严重且突然发作或头痛的方式意外改变 立即就诊 时间就是生命 3小时以内的治疗 效果明显提高 谢谢观赏 19