急诊高危胸痛早期预警与危险性分层ppt课件

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层 1 主要教学内容 1 急诊胸痛诊治思路 胸痛病因 胸痛分类 分层 1 2 一概论 胸痛是急诊内科经常面对的问题 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 20 在三级医院里更是占了20 30 随着社会的现代化和人口的老龄化 在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势 3 一概论 急性胸痛的临床表现各异 病情千变万化 危险性也存在着较大的区别多数情况下可能预示有严重的不良预后急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸等高危疾病 4 一概论 越是严重的疾病 其预后就越具有时间依赖性诊断越早 治疗越及时 预后越好国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中 有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛另一个研究则显示将近3 在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件 5 一概论 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担 甚至影响其生活质量 并且会带来不必要的医疗花费对急性胸痛病人 给予快速鉴别诊断 同时对其危险性给予准确的评估 并作出及时 正确的处置是目前急诊医生面临的巨大挑战之一 6 急诊病人 入院病人 GoodacreS CrossE ArnoldJ AngeliniK CapewellS NichollJ Thehealthcareburdenofacutechestpain Heart2005 91 229 30 在胸痛病人中ACS所占比例最高 7 二 胸痛病因 心源性 ACS 稳定型心绞痛 心肌病 心肌炎 二尖瓣脱垂 急性心包炎 肺源性 肺栓塞 COPD 自发性气胸 肺部炎症性病变 肿瘤 外伤性气胸 支气管扩张 胸廓 外伤骨折 肋骨软骨炎 肋间神经痛 带状疱疹 胸膜腔 胸膜炎 胸膜间皮瘤 血管源性 胸主动脉夹层 主动脉缩窄 纵膈源性 淋巴瘤等 消化系统源性 反流性食管炎 膈下脓肿等 8 9 需注意的胸痛病因 功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中 功能性胸痛占有相当的比例常见的有心神经官能症过度通气综合征等 10 三 胸痛分类 病因分类 缺血性胸痛非缺血性胸痛 胸痛 危险程度分类 致死性非致死性 11 四 胸痛的诊断处理流程 12 胸痛病史初步印象 胸痛问诊16项 部位 范围 发生时间 前驱症状 发病方式 胸痛性质 胸痛程度 持续时间 有无放射痛 发作诱因 缓解方式 加剧因素 演变方式 伴随情况 既往病史和类似发作史 表皮痛 肌肉痛 骨骼痛 内脏痛 心源性 非心源性 缺血性AMI ACS 非缺血性心肌病 心包炎等 肺动脉栓塞 主动脉夹层等 13 急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 EKG 胸片 酶学等 区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度 胸痛的特点 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素 缓解因素疼痛的伴随症状既往史 15 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区 且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患 隔疝 纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后自发性气胸 急性胸膜炎 肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛 16 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛则常呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛食管炎 膈疝常呈灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛原发性肺癌 纵隔肿瘤可有胸部闷痛 17 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎 自发性气胸 心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 18 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难 食管 纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重 胸椎病变胸痛常伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难 肺炎 气胸 胸膜炎 肺栓塞 过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 食管裂孔疝 立位胸痛伴起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常 低血压 及静脉怒张则提示致命性胸痛 心包填塞 急性心肌梗塞 巨大肺栓塞 主动脉夹层 19 2 缺血性胸痛筛查和处理流程 可疑缺血性胸痛 卧床 吸氧 开通静脉通道 12导联心电图 床边肌钙蛋白测定 采集病史 缺血性胸痛 非缺血性胸痛 影像学进一步明确病因 心电监护 阿司匹林300mg嚼服 氯吡格雷 硝酸甘油0 5mg含服 吗啡 血常规 血型 急诊心酶组合 急诊心梗组合 出凝血常规D 二聚体 10分钟内完成 回顾初始12导联心电图 ST段抬高或新发左束支传导阻滞伴或不伴肌钙蛋白 CK MB升高 ST段下移 T波倒置伴或不伴肌钙蛋白 CK MB升高 正常或非特征性心电图肌钙蛋白 联系CCU行再灌注治疗 30min内溶栓 90min内急诊PCI 联系CCU住院或留观 密切心电监护 动态观察ECG和肌钙蛋白药物 低分子肝素 阿司匹林 氯吡格雷 硝酸甘油 他汀类 ACEI 受体阻滞剂 急诊留观12小时 动态观察ECG和肌钙蛋白 活动平板 超声心动图 20 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 21 急诊常见的高危胸痛 急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸 22 急性冠脉综合征 冠状动脉粥样斑块急性破裂 释放大量的促凝物质 脂质 组织因子等 通过内源性和外源性凝血途径 导致血栓形成引起冠状动脉不完全或完全闭塞使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征 23 急性冠脉综合征的分类 非ST段抬高不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高ST段抬高型心肌梗死 24 临床表现 1 典型缺血性心脏疼痛 静息性心绞痛 20min 新近发生严重心绞痛 发病时间2个月以内 恶化性心绞痛 2 不典型 静息性疼痛上腹痛初发的消化不良 胸部刺痛 22 逐渐加重呼吸困难胸部触痛 7 25 体格检查 排除 1 非心源性胸痛 2 非缺血性心脏病 心包炎 瓣膜疾病 3 心外原因 气胸 26 心电图 静息ECG 诊断ACS关键1 如何做ECG发作 症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎 肺栓塞 心肌病等 27 心电图 2 如何分析ECG ST移位 T波改变是ACS最可靠ECG标志 2个或2个以上ST 1mm 胸导 2mm 提示CA闭塞致透壁性缺血 持续ST MI进展标志短暂ST 变异性AP特征ECG正常 但症状可疑不能排除ACS 5 T波改变 胸前导联 冠状T LAD严重狭窄 28 心肌损伤的生物学标志 1 心肌肌钙蛋白T I CTnT cTnI 肌钙蛋白有三种CTnT 心肌CTnI 心肌CTnC 骨骼肌2 CK CK MB 峰值 正常值上限2倍为异常 3 纤维蛋白原 D 聚体 C RP 正常 10ng L 非特异性炎症活动的敏感指标 29 心肌损伤的生物学标志 肌钙蛋白有三种CTnT 心肌CTnI 心肌CTnC 骨骼肌 心肌 基因编码不同 独特氨基酸序列的单克隆抗体 1 3 40 CK MB正常的UA者CTnT CTnI 新的 金标准 AMI发病3 4h后CTnT CTnI 持续1 2w UCAD发病后3 4hcTnT cTnI 峰值12 24h持续增高4 5d cTnI特异性 cTnT cTnT正常值 0 1 g L 30 表5急性心肌梗塞的血清心肌标记物检测时间表 31 急性心肌梗死 MI 后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比 FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 106 32 肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物2007年ESC指南 肌钙蛋白检测 应在60min内得到检测结果 如果初次检测阴性 应在6 12h内复查结合其他心肌缺血症状 胸痛 ST段改变 肌钙蛋白阳性可诊断心梗 33 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC AHA指南 早期危险分层推荐ClassI对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者 应在8 12小时内复测心脏标志物 34 肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标 如肌红蛋白 联合检测应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC AHA指南 早期危险分层推荐ClassIIa心脏标志物至少应连续检测2 3次 间隔6 8小时 以评估梗死范围和坏死程度ClassIIb 患者症状出现6h内 35 参考范围 36 急性冠脉综合症 ACS 建议诊断流程 37 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 38 胸痛危险分层及危险评分 由于胸痛为多疾病引起的症状 各类疾病均有各自的特点 所以很难对引起胸痛疾病进行统一的危险分层 因胸痛病人多数为ACS 死亡率与医疗风险均以ACS占主要地位所以现胸痛危险分层 评分多用ACS AMI分层 评分系统 所有 39 ST段抬高型心肌梗死危险分层具有以下任何1项者可衩确定为高危组患者 年龄 70岁 前壁MI 多部位MI 指2个部位以上 伴有血流动力学不稳定如低血压 窦性心动过速 严重室性心律失常 快速心房颤动 肺消肿或心源性休克等 左 右束支传导阻滞源于AMI 既往有MI病史 合并糖尿病和未控制的高血压 急性冠脉综合症 40 2 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 按ACC AHA相关指南具有以下临床或心电图情况中的1条的ACS患者 高危组 缺血症状在48小时内恶化 长时间进行静息性胸痛 20分钟 低血压 新出现杂音或杂音突然变化 心力衰竭 心动过缓或心动过速 年龄 75岁 心电图改变 静息性心绞痛伴一过性ST段改变 0 05mV 新出现的束支传导阻滞 持续性室性心动过速 心肌标志物 TnI TnT 明显增高 0 1ng ml 41 2 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 中危组 无高危特征者 既往MI 周围或脑血管疾病 或冠脉搭桥 既往使用阿司匹林 长时间 20分钟 静息性心绞痛已缓解 或过去2周内新发CCS分级 级或 级心绞痛 但无长时间 20分钟 静息性胸痛 并有高度或中度冠状动脉疾病可能 夜间心绞痛 年龄 70岁 心电图改变 T波倒置 0 2mV 病理性Q波或多个导联静息ST段压低0 01ng ml 42 2 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层 低危组 无高 中危特征者 心绞痛的频率 程度和持续时间延长 诱发胸痛阈值降低 2周至2个月内新发心绞痛 胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标志物正常 43 3ST段抬高型心梗TIMI评分 44 TIMI评分TreatmentofimfarctingMyocardiumEarly 0 4分低危 5 9分中危 10 14分高危 45 4UA NSTEMITIMI评分 46 4 TIMI B评分 非ST段抬高型心梗TIMI评分 0 2分低危 3 4分中危 5 7分高危 47 5GRACE评分theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents 全球急性冠脉综合征注册 48 由于GRACE评分临床计算复杂 有些变量取得需要一定的时间 因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高 ACS年轻化 症状不典型的就诊病人增多 因此TIMI B评分 见2007ACC AHAUA NSTEMI诊疗指南 使用率增高 49 表3不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 CCS 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 50 表4无ST段抬高的急性心肌梗死危险度分层 51 表1美国弗吉尼亚联邦大学医学中心ACS评估分层 干预 转归 52 超声心动图 床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量的重要价值 在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况 主动脉夹层 心脏填塞等急诊超声是致命性非缺血性胸痛诊断的必要手段 53 可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影 可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影 54 肺动脉栓塞致肺动脉高压表现 一例急诊胸痛伴低血氧 低血压病人心脏四腔面图 右室明显扩大 右室运动减低 室间隔向左心室偏移 肺动脉栓塞致肺动脉高压表现 55 心包积液 心脏压塞 心包积液 心脏压塞 56 胸部 线 胸部 线片可在床旁快速进行 对急诊胸痛病人应常规进行检查对气胸 胸腔积液 心包积液均有很高的特异性对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早期发现间接征象 57 主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性 多有高血压和动脉粥样硬化病史发病凶险 若未及时治疗 48小时死亡率可高达80 58 症状 突发的撕裂样疼痛 前胸 颈部 两肩胛骨之间 腰背部甚至腹股沟 一旦假腔形成并稳定 锐痛可转为持续的钝痛 疼痛突然加重提示破裂征象 休克症状 出汗 四肢皮肤湿冷 晕厥 神经系统症状 偏瘫 失语 少尿或无尿下肢缺血 59 体征 四肢脉搏强弱不等 血压相差较大心前区听诊往往无特殊发现 部分病人因主动脉瓣受累关闭不全 可闻及舒张期杂音如并发休克 神经系统并发症或累及肠系膜动脉 股动脉等可出现相应体征 60 61 辅助检查 超声 TTE TEE 可发现主动脉内漂浮物或夹层 动脉直径增粗 并可探及主动脉瓣返流情况 CTA 通过增强可发现夹层的部位和长度MRI 可扫描到夹层的部位和长度 需时较长血管造影 因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁 常常不被使用 62 诊断与鉴别诊断 A型orB型 心包积液 主动脉瓣关闭不全 LVEF 内膜破口 剥离范围 血胸 尿量 脉搏 神经系统病理体征 鉴别诊断 急性心梗vs夹层急性肺栓塞vs夹层 63 1 有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层 AoD 胸痛 背痛 腹痛晕厥灌注不足 CNS 肠系膜 心肌 肢体缺血 2 床边危险评估 高危情况 马凡综合征 结缔组织病 家庭大动脉疾病史 已知的主动脉瓣疾病 近期大动脉手术 已知的胸主动脉瘤 高危疼痛特点 胸 背 腹部 疼痛呈撕裂样 刀割样 刺穿样 高危检查表现 灌注不足 脉搏短绌 不同肢端所测舒张压不同 局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生 新出现的主动脉杂音 与疼痛同时发生 高血压或休克状态 低危 无高危特征 中危 上述任一高危特征表现 高危 两个或以上高危特征表现 Hiratzka L F etal 2010ACCF AHA AATS ACR ASA SCA SCAI SIR STS SVMguidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithThoracicAorticDisease Circulation 2010 121 13 p e266 369 64 RiskFactorsforDevelopmentofThoracicAortic 危险因素 1 DissectionConditionsassociatedwithincreasedaorticwallstress 动脉壁压力 Hypertension particularlyifuncontrolled高血压Pheochromocytoma嗜铬细胞瘤Cocaineorotherstimulantuse可卡因WeightliftingorotherValsalvamaneuver举重 屏气动作Trauma创伤Decelerationortorsionalinjury eg motorvehiclecrash fall 减速 扭转伤Coarctationoftheaorta主动脉狭窄2 Conditionsassociatedwithaorticmediaabnormalities 动脉中层变异 Genetic遗传性MarfansyndromeEhlers Danlossyndrome vascularformBicuspidaorticvalve includingprioraorticvalvereplacement TurnersyndromeLoeys DietzsyndromeFamilialthoracicaorticaneurysmanddissectionsyndromeInflammatoryvasculitides血管炎症TakayasuarteritisGiantcellarteritisBeh etarteritisOther其它PregnancyPolycystickidneydiseaseChroniccorticosteroidorimmunosuppressionagentadministrationInfectionsinvolvingtheaorticwalleitherfrombacteremiaorextensionofadjacentinfection 65 唐明 刘启明 周胜华等 急性主动脉夹层早期诊断的评分模式初探 J 中华心血管病杂志 2010 38 5 66 肺栓塞 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 67 肺栓塞 PE 的临床症状 典型肺梗死三联症状 呼吸困难 胸痛及咯血 仅占所有肺栓塞患者的1 3常见症状顺序依次为 呼吸困难 胸痛 心悸 咳嗽 咯血 焦虑 晕厥等 68 特别强调 不能解释 的呼吸困难 仔细询问病史 明确呼吸困难的诱因 加重 缓解方式及对治疗的反应 误诊为心功能不全的患者 经强心利尿 扩血管治疗仍无好转迹象时 应进一步行血气分析及其他各项检查 胸痛 常有持续性胸痛 患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛 晕厥 大面积肺栓塞导致脑供血不足时 可引起晕厥 晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一 一些肺栓塞以晕厥为首发症状 常被误诊为心源性及血管源性晕厥个别病例甚至误诊为癫痫 如果能排除其它因素引起的晕厥 应该警惕是否存在肺栓塞 咯血 69 肺栓塞临床体征 低热 紫绀 呼吸次数增加 窦性心动过速 P2亢进 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 三尖瓣返流性杂音 胸膜摩擦音等 70 可疑高危急性肺栓塞患者 伴低血压或休克 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 诊断策略1 71 可疑非高危急性肺栓塞患者 不伴低血压或休克 评估肺栓塞临床可能性 根据临床经验或评分规则 低度或中度可能高度可能D 二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞患者 不伴低血压或休克 评估肺栓塞临床可能性 根据临床经验或评分规则 低度或中度可能高度可能D 二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者 不伴低血压或休克 评估肺栓塞临床可能性 根据临床经验或评分规则 低度或中度可能高度可能D 二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 72 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞 massivePTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压40mmHg 持续15分钟以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 非大面积肺栓塞 non massivePTE 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞 次大面积肺栓塞 submassivePTE 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现 73 2008年新版指南取消临床分型代之以危险分层 原因急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态 分布和血栓量的多少不呈平行关系急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期 住院或发病后30天 死亡危险程度密切相关 74 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 75 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤 休克或低血压 高危 aa溶栓或栓子切除术 15 中危 3 15 住院治疗 低危 1 早期出院或院外治疗a 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况 2008年急性肺栓塞危险分层 76 肺栓塞 2008年欧洲心脏病协会 ESC 公布的最新急性肺栓塞 PE 的诊断和治疗指南中指出 对可疑静脉血栓的患者应对其PE的可能性进行评估日内瓦 Geneva 和韦尔斯 Wells 两种评分系统对PE或深静脉血栓有较好的预测价值 这两项评分系统通过对患者的临床表现和危险因素进行评估 将PE或深静脉血栓的可能性分为低 中 高3个等级 77 1 Geneva量表评分 由于GRACE评分临床计算复杂 有些变量取得需要一定的时间 因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高 ACS年轻化 症状不典型的就诊病人增多 因此TIMI B评分 见2007ACC AHAUA NSTEMI诊疗指南 使用率增高 临床解释 肺栓塞可能性 低危 4分 中度4 8分 高度 9分 78 2 改良Geneva量表评分 由于GRACE评分临床计算复杂 有些变量取得需要一定的时间 因此对胸痛中心的病人评估不如TIMI适用度高 ACS年轻化 症状不典型的就诊病人增多 因此TIMI B评分 见2007ACC AHAUA NSTEMI诊疗指南 使用率增高 临床解释 肺栓塞可能性 低度0 3分 中度4 10分 高度 11分 79 3 Wells量表评分 临床解释 肺栓塞的危险度6分为高度 80 加速诊断协议 加速诊断协议 AcceleratedDiagnosticProtocols ADPs 由胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成 这个过程常由连续ECG 心肌坏死标记物组成 通常持续6至12小时 ADPs可以根据需要加入或删减项目 以尽快诊断低危患者 评估是否可以安全出院 AmsterdamEA KirkJD BluemkeDA etal Testingoflow riskpatientspresentingtotheemergencydepartmentwithchestpain ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation J Circulation 2010 122 17 1756 1776 81 ADPs原理及意义 低危评分病人若近期发生心血管不良事件 会在出现症状后的一定时间内可能发生病情进展 利用持续一定时间的各种诊断的组合程序能发现这样的变化 从而能重新评估病情 那么如何寻找到理想的ADPs组合 并确定合理的持续观察时间 才能安全有效的评估低危胸痛病人在短期内不会发生心血管不良事件 82 六急性胸痛的处理 1一般处理对所有胸痛高危患者应提供持续心电 血压和血氧饱和度监测 及时发现心律失常进行处理 2开放静脉通路高危胸痛患者不管是否需要静脉用药 开放静脉通道是需要的 以免延迟患者出现病情变化后的抢救进行 急危重症胸痛的常规处理 83 3供氧AMI患者血氧饱和度小于90 时 应给吸氧治疗 ACC AHA指南1类推荐 起初即使无并发症 也应给予吸氧 在左心衰 肺水肿等情况下可使用机械通气 4镇静 止痛 需排除急腹症引起的胸痛 如食管裂孔疝破裂等 吗啡 2至4mg静脉注射 必要时5至15分钟重复2至8mg ACC AHA指南1类推荐 84 致命性胸痛的处理 1 UA NSTEMI 抗心肌缺血治疗 硝酸甘油 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙结抗剂 血管紧张素酶抑制剂 ACEI 抗血小板和抗凝治疗 极其重要的地位及不可替代的作用 抗板药 阿司匹林 氯吡格雷 血小板GP b a受体阻滞剂抗凝药 普通肝素 低分子肝素 华法林 水蛭素 溶栓治疗 对没有ST抬高的AMI或新发生的LBBB的患者进行静脉溶栓不会改善临床预后 反而增加了MI的危险 85 必要时PCI术尽管已经强化抗心肌缺血治疗 在安静时或低水平活动时仍然有复发性心绞痛 心肌缺血 cTnI或cTnT已经升高 新发生或推测是新发生的ST段压低 复发性心绞痛 心肌缺血 合并心力衰竭 S2奔马律 肺水肿 肺部啰音增多 新的或加重的二尖瓣关闭不全 非创伤性负荷试验中有高危表现者 LV收缩功能降低 如非侵入性检查EF 0 40 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 6个月内接受过PCI治疗 既往有CABG术 长期冠心病二级预防治疗 86 2STEMI策略 在不可逆损伤发生前进行血运重建 即再灌注治疗 介入治疗 PCI 直接PCI 起病3 6小时 最多12小时内 补救PCI 溶栓后行CAG术后 TIMI0 级血流 溶栓治疗再通者的PCI 溶栓成功无缺血复发表现者 7 14后行PCI 溶栓治疗 如无禁忌 接诊30分钟内行本法治疗溶栓药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt PA 紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术 CABG 87 3主动脉夹层 内科治疗 首要目标 降低收缩压和减弱左心室收缩力及收缩速率 dP dt 对于远端夹层者药物长期控制是首选 硝普纳 受体阻滞剂IV钙通道阻滞剂心脏压塞的处理 心包穿刺 引流 介入治疗 经皮主动脉内膜开窗术经皮主动脉腔内覆膜支架置入术 外科手术 88 4肺栓塞 临床高度怀疑急性肺栓塞 BNP TnT 右室大 89 单纯观察与氧疗 适用于 稳定型小量气胸 肺压缩 15 首次发生的且无呼吸困难的闭合性气胸 排气疗法 胸腔穿刺抽气 小量 呼吸困难较轻 心肺功能尚好 闭合型胸腔闭式引流 不稳定型 呼吸困难明显 压缩较重 交通型 张力型 反复发生气胸者 化学性胸膜粘连固定术 胸腔内给药 四环素 多西环素 滑石粉新药 冷沉淀 WAB生物粘剂 手术治疗胸腔镜治疗开胸手术 5自发性气胸 90 小结 胸痛院前急救 可与自行到院病人一样快速完成评估 进行危险评分 开始ADP程序 并对致命性胸痛做一般处理 快速送胸痛中心 胸痛病人院内评估 完成ADP程序 诊断并分流病人 收入专科或排除出院 对致命性胸痛做出进一步处理 对诊断困难的胸痛病人进行特殊检查 对经过以上程序仍留在胸痛中心 多为中危病人 的患者进行救治 D 随访观察 随着床边心酶标志物的普及 院前启动ADP已经变得可能 虽胸痛仍以ACS和AMI为主 但其实致命性胸痛仍占相当比例 所以在进行ADP程序同时全面考虑病各因诊断 对ADP组成 分层对近期心血管不良事件发生率预测仍有很大的调查空间 91