胫后肌功能失效 ppt课件

胫后肌功能失效,Posterior Tibial Tendon Dysfunction Jeffrey E. Johnson St. Louis AAOS 2004 Proceedings P146,1,Posterior Tibial Tendon Dysfunction (PTTD)大多数起因于后天扁平足畸形。 胫后肌的解剖：起于胫骨后面，腓骨内侧和骨间膜,肌腱经过踝关节屈伸轴的后方，距下关节运动轴的内侧，附着于跗骨。 功能：跖屈踝，内翻足。,胫后肌功能失效,2,功能失效（PTTD）,由于肌腱炎或断裂导致 疼痛 肌腱功能丧失 进行性平足外翻、畸形,3,病因学拟定的学说,足旋前和韧带松弛 胫后肌腱受到持续的应力 肌电图显示在旋前的足胫后肌腱活动强度与时相均增加,4,病因学,肌腱内部的剪切应力 多个止点 在肌腱纤维不同组之间由于止点单独活动而产生剪切应力,5,血清学阴性的炎性疾患Psoriatic牛皮癣、Reiters莱特氏病、Ankylosing Spondylitis 强直性脊柱炎） Enthesopathy 家族史 HLA检测 与类风湿性关节炎无关,病因学,6,磨损性肌腱退行性变 低血运区域 外伤踝内侧扭伤 2575%可回忆有外伤史 Latrogenic 肌腱内注射激素 激素削弱肌腱的胶元纤维,病因学,7,胫后肌腱失效后平足畸形的病理生理学改变,牵拉缺少支持的内侧韧带 腓骨短肌失去拮抗 跟腱被牵拉至中线外侧导致扁平足,8,病理生理学改变,扁平外翻足畸形 后足外翻 中足旋前 前足外展,9,病理生理学改变,晚期改变 外侧撞击（距下关节，跟骨与腓骨贴靠） 距下关节退行性变以及固定畸形 胫距关节外翻倾斜,10,临床分期,期 活动性疼痛 肿胀、沿胫后肌腱压痛 单足站立提踵试验（+/-） 无畸形,11,期 沿胫后肌腱疼痛 柔软性扁平外翻足 单足站立提踵试验（+） 外侧撞击有或无（+/-）,临床分期,12,期 僵硬，距下或中跗关节固定畸形 外侧接触或碰撞部位疼痛 后足退行性关节炎,临床分期,13,期 严重之或期合并三角韧带松弛以及胫距关节外翻倾斜,临床分期,14,放射线诊断,站立前后位 前足外展 距舟关节向外半脱位（距舟覆盖角增加，increased T-N coverage angle）,15,站立位侧位 中足下陷（距舟，舟楔，楔跗关节） 站立位踝关节前后位 跟骨与腓骨靠近 除外胫距关节外翻倾斜,放射线诊断,16,肌腱造影（Tenography） 侵入性 难以解释图象 与手术所见难以印证,放射线诊断,17,MRI 敏感 解剖定位清晰 诊断不明确时有用处,放射线诊断,18,超声波诊断,肌腱大小，液体存在 肌腱内部回声变化 “live” exam 可以活动检查 价格便宜、快速（与MRI相比） 在直视下检查（明确是否敏感，有无特殊性）,19,治 疗,期（肌腱炎、无畸形） 非手术治疗 A 休息、短腿石膏 B 抗炎药 C 理疗、跟腱牵拉、胫后肌对抗阻力练习,20,非手术治疗D 穿高腰靴、定制E 内侧完全接触肌腱附着部、硬纵弓垫F short custom AFO,治 疗,21,手术治疗非手术治疗3-4月无效 A 显露并清创肌腱和滑膜鞘 B 修复肌腱、移位肌腱加强 C 骨矫正，如原有柔软性后足外翻扁平，可 行跟骨截骨，恢复已修复肌腱之张力,治 疗,22,期（肌腱退行性变、伸长、柔曲变形）非手术治疗 A 非甾体抗炎药NSAID B 矫正TCI、UCBL C 高腰鞋、定制 D 内侧楔形、稳定 E 定制塑形的AFO，Arizona支具,治 疗,23,手术治疗 A 肌腱修复+肌腱移位/加强用FDL（或FHL）如果用单一肌腱常失败 B 融合术距下、距舟、双融合（T-N 距 舟，C- C 跟骰）三关节、外侧柱延长C-C融合、局限融合+ 肌腱移位,治 疗,24,C 跟骨内移截骨+肌腱重建 D Evans 方法跟骨延长+肌腱重建 E Evans 方法跟骨延长内移截骨+肌腱 重建,25,治 疗, 期（固定畸形，DJD退行性关节病）非手术治疗a accommodative TCIb 已行重建用高腰鞋c 定制鞋d AFO 支具,26,治 疗,期手术治疗融合术 距下，双融合（CC 和 TN），三关节,27,恢复足对线的附加手术,足三柱学说 内侧柱手术矫正残存前足内翻，依畸形涉及的关节和部位决定手术 A 第一跖趾关节融合（针对严重TMT不稳 定或DJD） B 第一楔骨跖屈张开截骨+植骨（针对TMT-1正常或轻度不稳） C 舟楔关节复位+融合,28,距下关节融合结合其它骨或软组织手术针对严重期 A 距跟矫正优于横跗关节矫正前足外展？ B 残废少？ C 缺少成人远期结果，但许多病例有效果,29,手术方法,内侧移位跟骨截骨+FDL肌腱移位重建PTT适应症： 期（柔软型扁平外翻足） 距下关节无退行性关节炎 非手术治疗失败（顽固性肌腱滑膜炎 / 疼痛） 期则需联合肌腱清创/重建,30,禁忌证 （内移跟骨截骨+FDL肌腱移位重建PTT）, 严重固定的前足内翻畸形（需行三关节固定） 明显前足外展畸形（可能需行外侧柱延长）足僵硬或后足关节DJD,31,基本原理 （跟骨内移截骨+肌腱移位）, 跟骨内移截骨减弱小腿三头肌外翻的力矩 跟骨外翻被矫正 保留了距下关节的活动 通过FDL移位替代PTT恢复踝关节力 矩,32,手术方法, 如跟腱挛缩则延长（经皮3部分切断延 长跟腱或者行腓肠肌腱腹交界切断） 后足外侧倾斜切口，后侧至腓骨肌腱显露跟骨外侧（勿损伤腓肠神经）,33, 经过跟骨体，后方至后关节面作横形截骨 将跟骨结节部分内移7-12mm（依外翻程度）,手术方法,34, 用2枚4.5mm螺钉固定截骨端（足跟后侧另作小切口） 沿PTT走行作内侧切口（从内踝至第1跖骨基底内侧缘），行内侧软组织手术 显露PTT，清创撕裂部，典型手术为切除全部肌腱,手术方法,35, 显露距舟关节内侧关节囊和弹力韧带如撕裂清创撕裂边缘，重叠缝合 FDL肌腱远端应足够通过舟骨骨孔,手术方法,36, 在舟骨结节部位自背侧向跖侧钻骨孔4.5mm，将FDL引入骨孔内并行拉襻缝 合（tag suture） 足于跖屈内翻位缝合TN关节囊,手术方法,37, 将FDL拉紧通过舟骨骨孔并缝合固定 足跖屈内翻位石膏固定4周，改为中立位石膏 6周时带支具负重并开始理疗，10周去支具，穿矫形鞋,手术方法,38,结 论, 细致检查病人十分重要以明确计划明确所有畸形检查中的问题应作回答PT肌腱完整否？跟腱紧张否？外翻扁平足可否被动纠正？,39, 足跟外翻与前足外展的程度？ instability of the first ray? 踝穴是否完整（即有无距骨倾斜）？,40,结 论, 非手术治疗有一定作用但应采取适当的支具和胫后肌腱练习 选择手术应能矫正所有畸形 继发于PTTD的AFFD的治疗有争论理想的治疗方法尚需评定（或许还 未发现）,41,