合理应用抗菌素的基本原则PPT课件

合理应用抗菌素的基本原则,主要内容,一、严格掌握各种抗菌素的抗菌谱，根据病人所感染微生物的种类、感染部位、感染程度选择药物 二、应熟悉各类抗菌素的药效学、药动学，根据其特点选择 三、按患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药 四、应选用适当的给药方案、剂量和疗程 五、联合用药要有明确的指征 六、预防或局部应用抗菌素要严加控制 七、重视抗菌素不良反应的防治 八、排除影响抗菌素药物疗效因素,抗菌药物又称抗菌素，是微生物代谢过程中所产生的杀菌物质，具有抑制他种微生物生长发育以及阻碍生理机能的作用。简单讲，抗菌素主要是杀灭细菌的，它属于抗生素范围。而抗生素是指它在非常低浓度下对所有生命物质（如细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等）有抑制和杀灭作用的药物。两者的关系可称为小范围与大范围的关系。,前言,目前在我国可供临床选用的各类抗菌素约有200余种，占全世界品种的90%以上，在防治微生物感染性疾病方面，起着重要的作用。随着抗菌素的研制开发和广泛应用，临床上出现了抗菌素的不合理应用滥用（非理性使用），导致了耐药性迅速发展、严重药物不良反应、浪费了大量抗菌素，已经发展成为了一个影响全体民众健康和用药安全的社会问题，是当前抗感染治疗中急待解决的一项重要任务，用得合理即为“药”，用得不适当反成“毒”。所以，合理的选用和使用抗菌素，杜绝抗菌素的滥用倍爱关注，强化医药界需要具有一定的医学专业知识，临床合理用药及防范，即在安全的前提下确保有效、经济，以便能充分发挥抗菌素的优势，达到药到病除的目的。,前言,一、严格掌握各种抗菌素的抗菌谱,各类抗菌素都有不同的作用特点，所选用药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性（G+）杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，对青霉素保持敏感，临床应首选青霉素。链球菌对氨基糖苷类抗菌素不敏感，故无效而不宜使用。氨基糖苷类抗菌素主要用于革兰氏阴性（G-）杆菌感染。再如头孢菌素类药物，为广谱抗菌素，四代的抗菌素作用各有特点，如对G+菌作用（如金黄色葡萄球菌）一代二代三代，而对G-菌作用三代二代一代。因此，G+菌感染应首选第一代，对G-菌感染首选第三代。第四代抗菌活力高，抗菌作用比较第三代增强。对于难以预测致病菌所引起感染的治疗应在条件允许情况下，借助于细菌培养，药敏试验结果来选用抗菌素。,在选择抗菌素时还应注意感染部位，如喹诺酮类，泌尿系感染首选第一代萘啶酸，肠道感染首选第二代吡哌酸，系统性感染首选第三代环丙沙星等。对感染程度，如深部感染应选择抗菌作用强，而且血浓度、组织浓度较高，膜穿透能力较强药物。如金葡菌败血症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，在使用时首选头孢唑啉;大环内酯类药，主要用于军团菌属、支原体属、衣原体属等，仅用于轻、中度感染，不宜作为严重感染的主要用药;氯霉素主要用于伤寒等沙门氏菌感染、腹腔感染，不宜作轻度感染的选用药;对于重症感染，如耐药性G-杆菌所致败血症、腹腔感染则应选择头胞曲松、头孢哌酮，以期有效控制这类耐药菌的严重感染。上述说明不同致病菌对不同抗菌素敏感性不同，应尽早确立病原学诊断，根据致病菌的敏感度选择抗菌素。只有诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、各类抗菌素的药效学、药动学，根据其特点选择,每一种抗菌素其药理学特点均不一，在选择时应充分考虑。从药效学讲有针对性的选用在感染部位能达到杀菌浓度的抗菌素。如酰脲类青霉素（如哌啦西林等），此类药具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强，对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好疗效;碳青霉烯类（如泰能等）是具有更耐酶、更广泛、更高效的抗菌作用，特别适用于院内感染和重症监护病人，以及多重感染的病人。,从药动学讲，如氨基糖苷类不易由消化道吸收，口服只用于肠道感染，注射用药吸收迅速完全，用于各系统和全身感染;林可霉素、磷霉素、喹诺酮类在骨组织中可达较高浓度，治疗骨感染时应首选;氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素等对血脑屏障穿透性好，在脑膜炎时应首选;氨基糖苷类、氨苄青霉素类、头孢曲松等，在胆汁中浓度高，病情较严重的胆系感染时首选。同时应掌握时间浓度，如口服头孢菌素宜在饭前0.5-1小时空服给药，吸收较好，若在饭后服用，食物会干扰吸收，降低疗效;青霉素杀菌疗效主要取决于血药浓度高低，在短时间内有较高血药浓度时对治疗有效，静滴给药宜将一次剂量的药物，溶于约100ml液体中于0.5-1小时内滴完。青霉素在水溶液中甚不稳定，放置时间越长或室温越高，则分解越多，不仅药效消失，而且产生致敏物质也增多，为保证疗效和减少不良反应，宜在临用前进行溶解配制。,三、按患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药,在选用抗菌素时,应根据患者的机体状况而灵活选择。如系儿童、老年人、孕妇、体弱消瘦、肝肾功能不好者等情况，严格掌握抗菌素的适应征、剂量和时间。如新生儿体内酶系统不成熟，影响某些药物（如氯霉素）代谢灭活，致血浓度异常增高；肾脏发育不全,氨基糖苷类经肾脏排泄少，毒性反应发生多；细胞外液容量较大，药物消除相对较慢，半衰期延长；血浆蛋白与药物结合能力较成人弱等特点，在用药时，用药量宜适当减少，避免应用毒性明显药物(如氨基糖苷类),尽量避免肌注给药。老年人血浆蛋白大多减少；肾功能生理性减退；药物在肝脏代谢、解毒、消除功能降低；组织器官退化；防御免疫功能降低；肌肉萎缩，全身含水量减少等。,在选药时，宜选用毒性低的杀菌剂，以内酰胺类抗菌素为常选药物，尽量避免使用毒性大的药物。肝肾功能减退，药物易积蓄，剂量宜用低治疗量。药物不良反应多，应严密观察，最好进行血药浓度监测以调整剂量。孕妇血浆容积增大，药物分布容积增大，给药剂量宜略增。对某些药物作用较敏感，如四环素等有致畸作用，妊娠早期不宜应用。如红霉素酯化物易致肝损害，氨基糖苷类可通过胎盘对胎儿产生不良反应，可致先天性耳聋，妊娠后期不宜应用。乳妇在使用磺胺药、氯霉素、红霉素、喹诺酮类等应暂停哺乳。,四、应选用适当的给药方案、剂量和疗程,正确地给药方案是合理用药重要步骤。应做到能用窄谱的不用广谱;能用低级的不用高级的;一种抗菌素能奏效时就不同时使用两种;对于轻度或中度感染应以单一药物治疗;严重的多重感染可联合用药。不要错误认为广谱的优于窄谱的，使用抗菌素的种类越多越能有效地控制感染。给药方法有口服、注射等途径，一般认为口服吸收好的药物，治疗敏感的细菌感染，而多用于轻、中度感染;不易吸收药物，用于消化道感染及肠道消毒；严重感染多采用静脉给药。,临床上也可采取序贯治疗法，即急性感染期先静脉用药，病情好转稳定后改口服用药。抗菌素用药剂量不宜过大或过小，过小起不了治疗作用，反而促使细菌产生耐药性，过大剂量易产生毒副作用。因此，用药剂量和用药时间要恰到好处，过与不及都不好。给药次数，如青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类，红霉素、克林霉素等，应一日多次给药。氟喹诺酮类，氨基糖苷类等可一日给药一次。（重症感染者例外）,联合用药的目的是提高疗效、缩短病程、扩大抗菌范围、减少毒副作用、延缓或防止耐药性的产生。其用药的指征：1、病因未明且病情险恶的严重感染（如败血症、细菌性心内膜炎）；2、单一抗菌药物不能控制的严重感染或混合感染（如烧伤、产后感染）；3、长期用药或单用一种药物，细菌易产生抗药性者（如慢性尿路感染）；4、肌体深部感染或抗菌药物不易渗入部位的感染（如脑膜炎、骨髓炎）；5、慢性迁延性感染，病程较长，病灶难以消除，长期治疗细菌可能产生耐药者；6、为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。,五、联合用药要有明确的指征,根据抗菌素对其微生物的作用方式将其分为四类：类繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类等）；类静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素、喹诺酮类等）；类速效抑菌剂（氯霉素、大环内酯类等）；类慢效抑菌剂（磺胺类、TMP等）。根据药理学观点，抗菌素的联合应用，可出现增强（效果大于它们单独使用时的效果之和）、相加（联合用药效果等于单用两种效果之和）、无关（联用效果仅相当于其中一种具有较强作用药物的效果）、拮抗（联合用药效果反而小于它们分别使用时的效果之和）四种现象。,在联合用药时必须首先建立在临床医学和药理学基础上，才能充分发挥其疗效。一般认为：类和类合用可获增强作用，如青霉素与氨基糖苷类合用；类和类合用，一般不发生拮抗，多呈现无关作用；类和类合用可获增强或相加作用。如多粘菌素和磺胺药物合用;类和类合用，呈现相加作用；类和类合用，发现拮抗作用;类和类合用，可获增强和相加作用。一般说来，同类抗菌素不宜联用，其因毒性反应相似，联用后毒性反应增强。在联合用药时，一般以二联为宜，千万不能把联用作为“万能法宝”而盲目滥用。选择药物时必须是增强或相加作用而没有拮抗作用。,无明确指征的预防用药，不仅不会取得预期效果，还会引发抗菌素所致的多种严重不良反应。如二重感染、肾功能受损，所以要严格限制预防性用药。抗菌素预防应用只限于已知有限或一旦感染后果不堪设想的情况，如内科风湿热活动、感染性细菌性心内膜炎，使用青霉素类药物的预防。外科手术预防用药，应在手术开始前一小时给药，主要用于手术时间长、组织损伤严重、具有污染性手术（如结肠、泌尿系手术等）。对于清洁无污染或轻度污染伤口，除非免疫功能低下、高龄外，一般不必预防性用药。所以预防性用药要有明确指征。,六、预防或局部应用抗菌素要严加控制,局部应用抗菌素一般不应提倡，应尽量避免，因局部用药易产生耐药性而影响全身疗效。在临床上局部用药应遵循：选择不经常或不作为全身使用的药物（如多粘菌素、新霉素等）;外用不易致敏的药物;对局部无刺激作用;结构应稳定，如不受温度变化、日光暴露的影响;抗菌活性不易为皮肤组织代谢产物所破坏;有较广的抗菌谱，且对常见致病菌敏感等原则用药。局部用药范围主要在眼、耳、鼻、脸和面部小面积的局部皮肤，采取短时间使用。应根据感染性质、部位、皮损的形态而选择相应剂型。,七、重视抗菌素不良反应的防治,抗菌素是一把双刃剑，它在杀灭细菌同时也可伤害病者本身，对人体产生大小不等的不良反应，特别是使用不当更易发生。另外细菌耐药性增加、因菌群失调引起的二重感染、毒性反应和过敏反应等问题，也不容忽视。在选用抗菌素时，即考虑对机体的有利方面，也要考虑对机体不利方面，加强不良反应的防范。细菌对抗菌素产生了抵抗力，使其药效降低或无效称细菌耐药性。它主要是由于细菌能制造出能灭活抗菌药物的物质，如各种灭活酶或改变本身的代谢规律使抗菌药物无法将其它杀灭。二重感染指抗菌素治疗一种感染时而诱发了另一种感染。其认为是发生于应用抗菌素治疗过程中，由于体内敏感的细菌被杀灭，耐药菌株得以繁殖引起。,最常见的是口腔和胃肠道的真菌感染。变态反应最为常见或最为严重，为抗原和抗体相互作用而致。其发生与药物剂量无关。最常见的表现为过敏性休克（型变态反应）、溶血性贫血（型变态反应）、血清病反应（型变态反应）、接触性皮炎（型变态反应），以及药物热。药物热的特点：1、应用抗菌药物后，感染得到控制，体温下降后又再上升；2、原有感染所致发热未被控制，应用抗菌药物后，体温反而比未用前为高；3、发热或热度增高不能用原有感染解释，而且也无继发感染的证据。患者虽有高热，但其一般情况良好；4、某些患者常伴有其他变态反应，如皮疹、嗜酸性细胞增多症；5、停用抗菌药物后热度迅速下降或消退。毒性反应与药物用量呈正相关，导致机体严重损害。如氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾脏损害;氯霉素引起再生障碍性贫血和灰婴综合征;大环内酯类引起肝脏损害;喹诺酮类的严重胃肠道反应;青霉素脑病等。,抗菌素药物不良反应重在防治：1、严格掌握适应征，提倡合理应用，杜绝滥用；2、每个医务人员应熟悉掌握药物的特性及不良反应，以及防治对策；3、对特殊人群如新生儿、老年人、孕妇、体弱及过敏体质者，加强药物选择及用药后监测；4、注意给药途径及给药浓度，尤其是注射药物，避免各种体腔内用药；5、慎用损害重要脏器的药物；6、用药前了解既往用药史，对过敏药物禁用，需做试验药物一定做过敏试验；7、注重药物的配伍或药物相互作用引起不良反应；8、发现不良反应，应根据情况停药、减量、改药及针对抢救。,在临床上对于使用抗菌素治疗效果不佳的疾患，应及时寻找根源，排查影响药物疗效因素，及时修定治疗方案，使其药到病除。影响抗菌素药物疗效的因素：1、诊断错误。抗菌素仅适用于由细菌和部分其它微生物引起的炎症，病毒感染非抗菌素适应症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、流感等治疗有害无益。在临床工作中不要错误认为抗菌素可防治一切感染，如病毒或细菌都可引起感冒，病毒引起感冒是不需要用抗生素的，抗生素只对细菌性感冒有用，所以在诊断上要加以鉴别。临床医生还要注意不要认为一见到发热病人就是用抗生素，因为很多发热患者并非都是细菌引起的，其它原因引起发热（如结缔组织病、血液病、过敏性疾病、寄生虫感染等）应视为抗生素使用禁忌症，用抗生素是无效的。,八、排除影响抗菌素药物疗效因素,2、细菌对选药不敏感。如胆系感染使用氯霉素、多粘菌素等治疗，疗效不佳，是因为此类药物在胆汁浓度低，不宜作胆系感染的首选药物；红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，而选用苯唑西林药物。3、给药不当、剂量不足、配伍错误。如青霉素和庆大霉素在联合应用时应分别肌注和静滴，不易将两者在同一输液瓶中配伍，因青霉素中内酰胺环可使庆大霉素部分失去活性；氨基糖苷类药物不能直接静注；四环素与制酸药如碳酸氢钠合用，由于胃内PH值增高，可使四环素类吸收减少，活性降低；大环内酯类药物应避免与内酰胺类药合用，也不宜与作用部位相近的氢霉素或林可霉素类合用，以免产生拮抗。,4、选药不当。近年来有两种错误的观点，认为“新的抗菌素比老的好，贵的抗生素比便宜的好”，其实抗菌素的疗效并不取决于药物新老，价格贵贱。对于新药要正确对待，不可盲目的迷信和滥用，因新药未经过长时间的临床实践、往往推广使用一个相当长的时间内才能逐步地认识其治疗效果和不良反应。不要认为新药优于老药。价格高的药物也不一定对各种疾病都有较好的疗效，如不对症，不仅没有效果、浪费药物、也可由于不良反应给机体产生不必要的损害，所以不要认为价格贵的药物比便宜的好。,5、致病菌耐药。如葡萄球菌能产生内酰胺酶灭活青霉素G，而对青霉素G产生耐药性，现统计对青霉素耐药性多达80%以上，遇见耐药情况应更换药物。6、化脓性病灶未被发现或处理。如脓肿未及时切开，污染创面未彻底清创等。7、加杂感染未被发现和处理。如伤寒合并血吸虫病时，只使用氯霉素治疗伤寒，而未用吡喹酮药物治疗血吸虫病。8、全身综合性治疗措施不力。如患者存在有失水、贫血、酸碱平衡失调、全身免疫功能差等情况，如与此有关，只要对这些原因予以调整和改善，疗效就会提高。,病案讨论,发热亚急性、细菌性心内膜炎？男性，46岁，因发热、咳嗽、气短3月余于2012年6月11日入院。患者入院前3个月，感冒后咳嗽、心慌、气短。T38-40，胸透“左侧胸水”，治疗上抽水5次，同时给予链霉素1.0g/a和雷米封300mg/d,2个月后病情好转，胸水完全吸收，以后未按结核继续治疗。入院前1个月经常低热，服中药无效。,既往1996年发现“心脏增大”，1999年诊断为“风湿性心脏病”，未治疗。查体T37.4、P72次/分、BP90/60mmHg，慢性病容，颈无抵抗。心界向两侧扩大，HR124次/分，心律不齐，二尖辨区2/6收缩期吹风样和3/6舒张期隆隆样杂音，两肺底少许湿啰音，肝肋下4.5厘米，脾肋下3厘米。室验室：Hb.11.2g/L.WBC 11.4 109/L.血沉18毫米/h，尿内有大量红细胞，痰找抗酸杆菌一次（一）。心电图示心房纤颤，左心室肥厚。入院后经强心治疗，心衰好转;5天后，诊断考虑亚急性细菌性心内膜炎，使用青霉素、庆大霉素治疗3周，病情无好转。住院一个月后出现尿频、尿急以致尿失禁，并有头痛，神志逐渐朦胧，时有谵语，颈有抵抗，眼底检查不能除外脉络膜结核结节。脑脊液，WBC.9x106/L,糖2mm01/L,蛋白0.4g/L,氯化物84mg01/L,即给予异烟肼600mg/d,利福平600mg/d,对氨水杨敏纳12g/d静滴，同时给予皮质激素和甘露醇治疗，病情一度好转，2周后出现黄疸，病情逐日恶化，于2012年8月23日死亡,讨论： 诊断为何疾病、诊断依据 误诊原因分析 亚急性的药性心内膜炎与本病鉴别 死亡原因分析,谢谢！,