急性肾脏 ppt课件

急性肾脏损伤（AKI）诊疗进展,内 容,AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗,各种原因引起双肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),ARF是一种综合征,肾小球滤过功能下降达正常值的50%以下 或在慢性肾衰竭基础上又下降15%以上 BUN和Scr迅速 水、电解质及酸碱平衡失调 急性尿毒症症状,Normal,Risk,Damage,GFR,Kidney failure,Death,Complications,肾脏损伤的的过程,ARF AKI,急性肾脏损伤 （acute kidney injury, AKI),ADQI小组,肾脏病学组织 （ASN、ISN、NKF）,欧洲危重症组织,AKIN组织,提出AKI的概念 并推进相关研究,2004年9月在意大利维琴察成立AKIN组织，首次提出“急性肾损伤”的概念。2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKIN组织的首次会议，讨论AKI的定义及分级。,AKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段,提出肾功能的 急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤,急性肾损伤（acute kidney injury）,定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准（RIFLE标准） ： 48小时内血清肌酐增加 0.3 mg/dl 或 50 %；或者尿量低于0.5 ml/kg/hour，持续6小时以上。,Recommendation of Acute Kidney Injury Network, Amsterdam 2005,急性肾损伤的RIFLE标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,Abrupt (1-7 days) Increase creat 50% or GFR decrease 25%,End Stage Renal Disease,GFR Criteria*,Urine Output Criteria,UO .3ml/kg/h x 24 hr Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increase creat x2 Or GFR decrease 50%,Increase creat x3 Or GFR decrease 75%,High Sensitivity,High Specificity,Persistent ARF* = complete loss of renal function 2 weeks,Bellomo et al. Critical Care 2004; 8: R204-212,急性肾损伤的分级,AKIN 2005,对RIFLE标准作了修改，只需满足一项标准（肌酐或尿量）,内 容,AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗,急性肾损伤的发病率,JASN 2006(17):1135-1142,Case per 1,000 discharges,Case per 1,000 discharges,Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151,急性肾损伤的发病率,Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151,危重患者急性肾损伤的发病率,急性肾损伤的死亡率,Ympa et al. Am J Med 20005,118:827-832,死亡率%,N= 15897,RIFLE标准不同级别患者的死亡率变化,患者人数,死亡率,Ronco C :Crit Care Med 2006; 34:19131917,2000.1-2002.12 N=20126,急性肾损伤的死亡率,RIFLE 分级不同阶段患者的死亡率,Abosait et al. AJKD 46:1038,2005,Mortality(%),n=183,n=24,n=60,n=56,n=43,内 容,AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗,注： AIN：急性间质性肾炎AGN：急性肾小球肾炎,AKI病因,二次打击学说,AKI与MODS,在复苏后短时间出现的少尿与死亡率的倍增有关 血清肌酐的微小变化高度提示不良预后 MODS患者一般都存在肾功能障碍,AKI与多脏器功能障碍(MODS)的关系,肾功能不全对其他器官功能障碍的影响,N=320,N=292,N=231,N=221,内 容,AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗,血清肌酐,安全的内源性物质容易获得,易建立参数检测简单、快速、廉价能够反映GFR （尽管不很理想）,敏感性低多种肾外因素可 干扰其结果不能反映AKI的病因 和疾病严重程度,优点,缺点,Glenn M. Chertow et al. J Am Soc Nephrol 16: 3365-3370, 2005,血清肌酐增加对死亡率和费用的影响,血肌酐上升26.5 umol/L(0.3mg/dl)可以使病死率上升4.1倍,临床检验研究证明，血肌醉上升26.5 umol/L与检验技术波动的关系不大,血清肌酐变化对预后的影响,术后48小时血肌酐变化对患者30天死亡率的影响,回顾性分析4118例心胸外科手术患者,J A Soc Nephrol.2004;15:1597-1605,冠脉造影术后48小时血清肌酐的不同水平对1年存活率的影响,冠脉造影48h后患者 基础血Cr1.8mg/dl,血肌酐无变化 n=278,血肌酐上升25% n=130,需要透析 n=31,1年存活率80.6,1年存活率62.3,1年存活率54.8,Gruberg et al: JACC Vol. 36, No. 5, 2000 15428,血清肌酐增加对死亡率的影响,J Am Soc Nephrol 16: 33653370, 2005.,血肌酐并不是提示AKI的敏感指标,J Intensive Care Med. 2008; 23:3-18.,在血肌酐明显上升之前就应该开始肾脏支持治疗！,AKI理想的生物学指标的特征,便于分析 是一种安全的内源性物质，能够在非创伤性获得的体液中存在 不受肾外因素干扰 能够快速简单的检测，廉价 常用的参数 反映AKI肾功能损伤的某些方面（GFR或特异的肾脏结构损伤） 能够反映AKI的损伤原因和严重程度，或者肾脏功能的恢复,常见的AKI生物学标志,Mai T. Nguyen. Pediatr Nephrol. 2007 Mar 30;,NGAL的特征 （Neutrophil gelatinase associated lipocalcin）（中性粒细胞明胶酶相关蛋白）,结合在明胶酶上的25Ku的蛋白质，在正常人体组织内表达极低 最早发现于粒细胞内，为调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子 缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加 AKI中NGAL比sCr升高早2-4天，敏感性100%，特异性98%,NGAL在AKI 急性肾损伤早期诊断中的作用,前瞻性观察71例接受心肺旁路手术的患儿，发现血、尿NGAL对早期诊断AKI具有高度特异性和敏感性。,Jaya Mishra, The Lancet 2005;365:1231-1238,NGAL,是AKI最早期最敏感的指标 有希望作为常规分析指标 安全内源性物质 容易获得（血清和尿） 可能会由于原先存在肾病或尿路感染的影响 需要大样本前瞻性研究,Cystatin C特点,低分子量蛋白（13KD) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 在所有有核细胞中恒定产生 血中半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白浓度基本上独立于肾外因素 在血中和尿中快速测定,肾对Cystatin C 处理,肾小球自由滤过 小管不分泌 在近端小管吸收和代谢 血中浓度与GFR有关 尿中浓度与小管损伤有 关,Cystatin C在AKI中作用,AKI时早期检测 血中Cystatin C增高作为GFR下降标志物 AKI严重性预测 尿Cystatin C可作为肾小管损伤的标志物,Cystatin C局限性,Cystatin C增高的肾外因素 大剂量激素治疗 Risch et al., Clin Chem 2001 甲亢 Jayagpal et al., Clin Chem 2003 主动吸烟 Kbkght et al., KI 2004 炎症 Kbkght et al., KI 2004 高龄和高BMI Kbkght et al., KI 2004Cystatin C降低的肾外因素 甲减 Jayagpal et al., Clin Chem 2003,肾损伤分子-1（KIM-1）,位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白，与肾脏再生有关的黏附因子蛋白，功能尚不明确 缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高表达，随之其细胞外（管腔）段通过蛋白水解脱落进入尿液内 小样本研究发现，KIM-1能够反映肾小管损伤Han WK, Bailly V, Abichandani R, et al. Kidney injury mlecule-1(KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubule injuryJ. Kidney Int,2002,62(1):237-244,白细胞介素-18(IL-18),缺血时在受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿 动物实验显示，中和的IL-18抗体可减轻小鼠缺血性肾损伤 临床研究发现，与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人比较，AKI 患者尿中IL-18显著升高,尿IL-18是ATN的敏感指标,AJKD, 2004: pp 405-414,Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 566572,尿IL-18是早期诊断AKI的敏感指标,P0.004,AKI,control,白细胞介素-18(IL-18),IL-18对缺血性AKI更有特异性 不受中毒性肾病、慢性肾病、尿路感染等影响,新的有前途的指标正在实验中 目前仍在使用肌肝和尿量作为AKI的生物指标 所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实（原因和分期） 需要简单、便捷、廉价的检测方法 如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测，包括早期诊断、病因分类、病程分期、预后和疗效判断。 目前NGAL, IL-18, 和 KIM-1测定作为AKI尿中标记物成为可能,AKI的生物学指标,内 容,AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗,急性肾损伤的治疗,预防和非透析治疗避免使用肾毒性药物维持有效血容量，保持肾灌注常规支持治疗:水、电解质、酸碱、营养平衡利尿剂、血管活性药物、抗氧化药物？肾脏替代治疗最有效,避免肾毒性药物？,避免已知的肾毒性药物 肝肾功能的评估与药物的调整 药物血药浓度的监测,维持有效血容量，保持肾灌注（水化）,Curr Opin Nephrol Hypertens 16:336347. 2007,Prefer the lung to the kidneys do not fill the kidneys and flood the lungs,BMJ 2006;333;420-,Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure,Data sources ：1966 to 1 February 2006 Results：Nine randomised controlled trials totalling 849 patients with or at risk of acute renal failure were included.,利尿剂？,BMJ 2006;333;420-;,目前没有充分的证据证明AKI患者常规应用利尿剂有效！,血管活性药物-肾脏剂量的多巴胺,PRO: Sumeray M, Robertson C, Lapsley M, Bomanji J, Norman AG, Woolfson RG. Low dose dopamine infusion reduces renal tubular injury following cardiopulmonary bypass surgery. J Nephrol. 2001 Sep-Oct;14(5):397-402. Tang AT, El-Gamel A, Keevil B, Yonan N, Deiraniya AK. The effect of renal-dose dopamine on renal tubular function following cardiac surgery: assessed by measuring retinol binding protein (RBP). Eur J Cardiothorac Surg. 1999 May;15(5):717-21; discussion 721-2. CON: Lauschke A, Teichgrber UK, Frei U, Eckardt KU. Low-dose dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure. Kidney Int. 2006 May;69(9):1669-74. Lassnigg A, Donner E, Grubhofer G, Presterl E, Druml W, Hiesmayr M. Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc Nephrol. 2000 Jan;11(1):97-104.,Kidney International (2006) 69, 16691674,血管活性药物- fenoldopam,非诺多泮 Fenoldopam,Fenoldopam is a synthetic compound that acts as a selective peripheral dopamine D1A receptor agonist. Fenoldopam is used as an antihypertensive agentIt lowers blood pressure through arteriolar vasodilation, decreasing afterload and also through specific dopamine receptors along the nephron promoting sodium excretion Possible adverse effects are hypotension and increase in intraocular pressure.,Despite an increasing number of reports of renal protective properties from fenoldopam, we observed no difference in the clinical outcome compared with dopamine in a high-risk population undergoing cardiac surgery.,Circulation. 2005;111:3230-3235,A comparison between fenoldopam and low-dose dopamine in early renal dysfunction of critically ill patients.,In critically ill patients, a continuous infusion of fenoldopam at 0.1 microg/kg/min does not cause any clinically significant hemodynamic impairment and improves renal function compared with renal dose dopamine. In the setting of acute early renal dysfunction, before severe renal failure has occurred, the attempt to reverse renal hypoperfusion with fenoldopam is more effective than with low-dose dopamine.,Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):707-14,N Engl J Med 2006;354:2773-82.,抗氧化剂- N-乙酰半胱氨酸 （N-Acetylcysteine）,肾脏替代治疗（RRT）,HD CVVH CVVH-D HV-CVVH CVVHD CVVHDF SCUF TPE HP,Ronco C et al IJAO 2002,25:733-747,CRRT优点,血流动力学稳定 代谢控制更佳 能及时清除过多的体液 便于营养支持 能清除细胞因子 有利于肾脏损伤的恢复,缓慢、连续性的疗法 膜的生物相容性好 膜的筛选系数高 膜的吸附能力强 溶质的清除以对流为主 可清除中-大分子物质 等渗性清除水份,AKI 的肾脏替代治疗（RCT研究）,样本量少 入组标准差别较大 治疗模式差异大 结果差别大,治疗模式 治疗时机:开始,结束 治疗剂量,AKI的治疗干预时机,A的治疗目的是预防，B的治疗目的是限制疾病扩展，C的目的是治疗明确的AKI,J Am Soc Nephrol 14:265-267, 2003,?,SIRS,AKI/MODS,临床ARF/MSOF,?,课题组CRRT治疗急性重症胰腺炎的经验,p=0.031,回顾性分析过去5年在本中心接受CRRT治疗的急性重症胰腺炎患者46例. 无AKI的患者28天生存率显著高于存在AKI的患者(95.0%vs 68.2% ),无AKI,有AKI,28天生存率,Zhu Y, Yuan J, Zhang P, Hu X, He Q, Han F, Chen J. Adjunctive continuous high-volume hemofiltration in patients with acute severe pancreatitis: a prospective nonrandomized study. Pancreas. 2011 Jan;40(1):109-13.,生物人工肾,谢谢!,E-mail：strong_he163.com,