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糖尿病的规范诊治,中国：30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5%农村1.8 %,糖尿病患病率,2010中国2型糖尿病防治指南讨论版,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,一、 糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用WHO（1999）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,3,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT。,4,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,5,糖尿病的分型（WHO，1999）,6,糖尿病分型,1型与2型糖尿病的比较,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,二、三级预防的概念,9,2型糖尿病的危险因素,10,高危人群,11,2型糖尿病的筛查,主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时） 条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查 如果筛查结果正常，3年后应重复检查 IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病,12,筛查方法,推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖 有漏诊的可能性,13,初诊和随诊简要方案,初诊,14,糖尿病初诊评估内容（1）,15,糖尿病初诊评估内容（2）,16,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,下肢血管的评估方法,糖尿病初诊评估内容（3）,18,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 建议患者戒烟、限酒 告诉患者下次随诊的时间及注意事项,19,随 诊,查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 每3月测定1次HbA1c 每3月至半年一次尿微量白蛋白检查 每半年至1年一次眼底检查、 神经系统、肾功能 、 心电图检查 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用必要时应进行胸部X线检查，胰岛功能检查,20,三、糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病自我管理教育,饮食治疗,饮食治疗总则,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化饮食治疗方案 控制总能量的摄入，合理分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者,22,23,24,运动治疗,增强胰岛素的敏感性 降低血糖 降低糖尿病并发症的风险 减轻体重，纠正血脂异常 缓解轻、中度高血压 促进血液循环，改善心、肺功能 预防骨质疏松,适宜运动的益处,27,2型糖尿病高血糖治疗路径（2013）,降糖药物的分类,29,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.,必须药物治疗,口服降糖药,30,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.,磺脲类的特点,31,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;287-8,290.,常用磺脲类药物,32,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页. 药物说明书.,格列奈类的特点,33,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;337-340.,格列奈类药物的种类,34,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242页. 药物说明书.,DPP-4抑制剂的特点,35,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.,DPP-4抑制剂,36,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页. 药物说明书.,双胍类的特点,37,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.,二甲双胍,38,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页. 药物说明书.,噻唑烷二酮类的特点,39,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第117页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;335.,噻唑烷二酮类药物,40,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页. 药物说明书.,-糖苷酶抑制剂的特点,41,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119页. 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;325-326.,-糖苷酶抑制剂,42,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页. 药物说明书.,胰岛素的使用指征,所有的1型糖尿病患者 2型糖尿病患者出现以下情况时： 存在口服降糖药使用禁忌时 口服降糖药失效时 新诊断但血糖很高时，尤其是体重下降明显者,43,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.,胰岛素强化治疗,GLP-1受体激动剂的特点,47,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.,GLP-1受体激动剂,48,中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页. 相关药物说明书,糖尿病综合治疗,50,中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南,超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善因肥胖导致的心血管危险因素,控制血糖因人而异 中年/病程短/无严重心血管疾病者，可严格控制血糖 反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽,中国2型糖尿病控制目标,糖尿病并发症和合并症,微血管病变 （一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主） 眼睛 肾脏 神经 其他,足,高血糖,酮症酸中毒,高渗 性昏迷,乳酸性 酸中毒,急性并发症,慢性并发症与合并症,低血糖,大血管病变 （一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主） 高血压 缺血性心脏病 脑血管病 周围血管病变,概述,全身情况因素评估不够或不纠正，将出现病情加重，影响预后，可出现“意外”险情或死亡“事故”。,局部伤口的处理也很重要，处理不当将导致截肢、加重全身情况。,对有足病危险因素的DM患者进行筛查，按照他们足病危险性的强度，进行足保护和避免足溃疡的预防教育。,发生溃疡的高危因素： 周围神经病变、周围血管病变、既往有足溃疡史、足畸形（鹰爪足、Charcot足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾病等 尤其是 肾衰竭、独立生活的老人、糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者。,总体思路,内分泌科： 1. 对首次接诊糖尿病足病患者进行全身状况评估，尽快控制血糖、血压、感染等，及必要的换药、清创，同时为需要兄弟科室协作治疗的患者创造条件； 2.对足部病变情况做出评估，尤其是足病原因和分期； 3. 在足病治疗方面起着重要的协调作用。 骨科： 对于神经性足溃疡，减轻病变足的局部压力（减压）；大清创需骨科帮助。和骨科合作可以降低截肢水平，保证手术成功。 血管外科：选择适当的时机进行血管介入或外科治疗可以促使足溃疡的愈合和降低截肢率。 烧伤科：大的创面，需与烧伤科合作进行植皮手术。,多学科协作分工,内分泌科对入院有糖尿病足溃疡患者进行全身情况、足病病因分析、创面的检查及评估，确定全身状况及溃疡性质、严重程度，并确定初步的诊疗计划，必要时会同相关学科确定。,总体思路,总体思路,保命,保肢,保功能,58,各型糖尿病足诊治思路,59,各型糖尿病足诊治思路干性坏疽,内科治疗：降血糖、降血脂、扩血管、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗心衰等治疗；外科治疗：球囊扩张成形、踝周神经阻滞麻醉下行左踇趾截趾修复术。 住院期间出现过心衰“意外”,治疗前,球囊扩张成形+导管内溶栓术后,踝周神经阻滞麻醉下行左踇趾截趾修复术,足前部感染的脓性分泌物可以聚集在中心区域，增加的张力可以造成足趾动脉缺血，细菌也可以阻塞足趾动脉，造成足趾缺血坏疽。有时在一个晚间就出现坏疽 因此感染的局部及时切开和清创可以减轻局部压力，避免坏疽的发生,各型糖尿病足诊治思路湿性坏疽,各型糖尿病足诊治思路湿性坏疽,各型糖尿病足诊治思路混合性坏疽,各型糖尿病足诊治思路神经性溃疡,糖尿病神经病 变致胼胝形成,锐性清创,前足减压鞋,愈合,创面处理,感染深在，“伤口虽小、别有洞天”易发生在足底，尤第1、3、5跖骨头下方,各型糖尿病足诊治思路神经性溃疡,各型糖尿病足诊治思路神经性溃疡,胼胝引起难愈性溃疡,胼胝下肌腱坏死,跖趾关节破坏 末节趾骨缺损,跖骨及胼胝切除,基本愈合,各型糖尿病足诊治思路神经性溃疡,糖尿病性夏科氏关节病,曾经被诊断为：骨结核、骨肿瘤、痛风性关节炎、骨感染等 治疗：制动、减压、支具、营养神经、二磷酸盐,足图片,足X片,足CT片,足MRI片,
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