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骨科围手术期预防性抗生素的 合理应用,外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ 哪些情况需要抗生素预防？ 怎样选择预防用抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？,常见感染类型,感染性关节炎 关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症. 骨髓炎 感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染,污染性骨折及骨手术.最常见的病原体是革兰氏阳性菌.革兰氏阴性菌引起的骨髓炎,常见感染类型,骨与关节假体相关性感染 骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并发症,常困扰骨科医生 大量异物的存在使感染难以控制,最终常不得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出 感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染菌谱可能很广泛.金黄色葡萄球菌是手术后急性感染最常见的病因.,常见的骨科感染,化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等,75%,10%,15%,常见的骨科感染,化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌,50%,25%,25%,骨科感染的预防,骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致: 关节功能丧失 肢体病废 甚至危及生命,感染的因素,患者自身:损伤程度,创口污染程度,其他部位带菌,自身免疫功能,易感染倾向 环境条件:急救现场条件,手术室环境 医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平 创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术时间 器械与植入物的应用,术后感染常见致病菌,金黄色葡萄球菌,链球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌感染 条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等,感染综合性预防措施,现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能,治疗潜在性感染 手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合 预防性抗生素应用,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 提高手术疗效 早期康复,减少医疗费用,需要进行抗生素预防的指征 *易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重,什么情况下需要预防用抗生素？,骨科手术切口分类,类别 标 准类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨折切开复位内固 定术 类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折,骨科手术切口分类,类别 标 准类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折短时间内未做处理的伤口 类切口 即明显感染的手术切口,骨科手术成功的关键:预防手术部位感染,手术部位感染（SSI）居骨科术后感染之首,65.47,骨科手术成功的关键:预防手术部位感染,骨科手术成功的关键:预防手术部位感染,截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高,并非所有手术都需要抗生素预防一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感染对病人是灾难性的，要花510倍的钱及多受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好了还需做翻修手术；甚至造成终身残废） 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,预防性应用抗生素的适应证,全球最权威的循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,怎样选择预防用抗生素？,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 一代头孢的代表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠（新泰林）,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,原因是耐药情况严重，对G+球菌活性差,一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)糖肽类(万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺甘酰胺类(替加环素)抗真菌药物,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA（耐假氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口感染）流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉,五水头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，五水头孢唑啉 手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌,27,什么时候开始用药？,用药时机极为关键 应赶在污染发生之前，“严阵以待”；但过早给药无益 头孢菌素应在手术开始前30 min(不超过1h）开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房应召给药,应用方法 应静脉给药，30 min滴完 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次 用半衰期长的抗生素（如头孢曲松，T =8h),无须追加剂量,抗生素要用多长时间？,常规择期手术后一般无须继续使用抗生素 手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果,32,美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis, 2004,38(12): 1706-1715 提出两项重要建议： 抗生素必须在手术开始之前1小时内给予 必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可适当延长用药时间到48h,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再开始用药） 时间太长（择期术后用药多日） 选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、四肢手术、整形手术选用第三代头孢菌素 ）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） 抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素、万古霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用有一定益处,谢谢!,
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