辅助通气PPT课件

辅助通气的使用,1,机体呼吸的过程,外呼吸氧气的运输内呼吸,辅助通气的作用？,2,外呼吸,肺通气：外界空气 肺泡内气体,肺换气：肺泡内气体 血液,3,血红蛋白的质和量异常（贫血和血红蛋白病） 血红蛋白与氧结合异常（一氧化碳中毒） 全身性循环缺氧(休克，心衰) 局部性循环缺氧(血管病变、血栓形成) 静脉血分流入动脉血(青紫型心脏病),影响氧运输的因素,4,内呼吸异常,内呼吸异常是指组织或细胞利用氧异常：如氰化物中毒、放射线照射或细菌毒素所致的线粒体损伤等情况下组织利用氧障碍，此时组织缺氧。,5,辅助通气的分类,与病人连接方式不同无创-面罩或鼻塞有创-气管插管或切开 初始设定参数不同压力控制容量控制,6,CPAP(持续气道正压通气),7,肺通气的过程,吸气时，膈肌（上下径）和肋间外肌（前后及左右径）收缩使胸廓容积增加，肺扩张，气道内压低于大气压，气体进入肺内。 平静呼气时，膈肌和肋间外肌舒张，肺依靠本身的弹性而回位，并牵引胸廓变小产生呼气。 用力呼气时，肋间内肌和腹壁肌收缩，胸腔容积进一步缩小。,8,9,CPAP,是指在自主呼吸存在的条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的一种通气方式。,10,呼气末正压（PEEP）的作用,抵抗上气道塌陷，稳定胸壁从而保持气道通畅 增加功能残气量，防止肺泡萎陷 抗肺水肿 改善通气/血流比从而改善肺部氧合,11,CPAP的适应症,喉软化、气管软化和支气管软化 NRDS早期 早产儿呼吸暂停 婴幼儿的肺炎、肺不张、肺水肿 FiO2在已达50-60%时， PaO2小于50mmHg 胸部X线表现为弥漫性细颗粒影，多发肺不张，肺水肿，毛玻璃样改变及肺膨胀不全,12,参数设置,1.PEEP：46cmH2O，最大8 cmH2O，原则上是使动脉血氧饱和度维持在60mmHg以上的最小压力，因压力过大可致气压伤，同时可因阻力过大影响二氧化碳排出。 2.FLOW:610L/min。 3.FiO2：尽可能小于40%。,13,CPAP治疗过程中的监测,生命体征 呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼吸困难的程度、呼吸频率、呼吸音 循环指标，血压、心率，液体出入量 经皮SaO2和动脉血气分析，使用辅助通气前后各0.5-1小时分别监测1次，之后4-6小时监测1次 胸部X线,14,CPAP的禁忌症,无自主呼吸或自主呼吸不稳定 气道不通畅，如喉炎、上气道或颌面部损伤、气道分泌物多、大量肺出血 严重肺部感染、呼吸肌麻痹、无引流的气胸或纵膈气肿 近期上腹部手术，尤其是严格需胃肠减压者 容易发生误吸者，如惊厥持续状态，频繁呕吐,15,CPAP的并发症,肺气漏，如气胸、皮下气肿、纵膈积气、间质性气肿、心包积气、气腹 腹胀 循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少致颅内压升高） 鼻损伤，应定期减轻鼻塞压力,16,常频机械通气,17,选择通气模式 选择通气方式 选择触发方式 设定工作参数 设定报警上下限,18,机械通气的模式,控制通气（C） 辅助通气（A） 间歇正压通气（IPPV） 持续气道正压通气（CPAP） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV）,19,间歇正压通气（IPPV）,呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺内，呼气相，由于胸、肺组织弹性回缩将气体排出，呼气末气道内压为零，在吸气、呼气过程中气道正压间歇出现。 使用定压IPPV，调定呼吸频率和吸气峰压，当气道阻力增加或肺顺应性下降出现通气不足。 使用定容IPPV，调定呼吸频率和吸气潮气量，能保证通气量，但当气道阻力增加或肺顺应性下降时，可产生过高的气道压导致气压伤。,20,间歇指令通气（IMV）,呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通气，两次机械通气周期之间允许患儿自主呼吸。 因此，可发生人机对抗,21,同步间歇指令通气（SIMV）,呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，在一次呼吸周期的呼气相后期或呼气相全程，一旦患儿出现自主呼吸，气道内压力和气流发生变化，呼吸机在极短的时间内感知这种变化并提供通气气流，完成一次通气，因此可避免人机对抗。,22,同步间歇指令通气（SIMV）,需设定较慢的呼吸频率、相对短的吸气时间并设置自主呼吸触发水平以调控同步化。 当通气频率高时，可抑制患儿自主呼吸，等同于控制呼吸； 当呼吸频率为零时，不再提供呼吸支持，患儿完全自主呼吸。,23,触发灵敏度的设置,呼吸机的触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机本身和呼吸管道产生的附加阻力，因此为了减少病人额外作功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上，但也不能设置的过于敏感，气道内微小的压力和流量改变就可能引起自动触发，反而令病人不舒服。在自主呼吸时，触发水平越接近0灵敏度越高，触发水平越负灵敏度越低，成人触发值一般设置在最小为一lcmH2O，小儿最小05cmH2O，不能再向0靠近。,24,机械通气的适应症,严重通气不足，包括呼吸道原因（如肺部感染、气道梗阻）和肺外原因（颅内感染，严重脑水肿或脑出血，药物致呼吸抑制）。 肺换气障碍，如RDS、肺出血、肺水肿。 神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发性神经根炎、膈神经麻痹。 胸部和心脏手术后、心肺复苏后。 频繁呼吸暂停。,25,26,肺通气量 VT 潮气量（6-8ml/Kg）RR 呼吸频率MV 分钟通气量 通气压力 PIP 吸气峰压PEEP 呼气末正压MAP 平均气道压 通气时间 Ti 吸气时间Te 呼气时间 I/E 吸呼比 1:1.51:2 通气流量 410L/min FiO2 吸入氧浓度,机械通气的参数,27,呼吸频率(RR),新生儿40-50次/分 婴儿30-40次/分 年长儿20-30次/分 成人16-20次/分 每次调节3-5次/分,28,吸气峰压（PIP）,轻度肺部病变：15-20cmH2O 中度肺部病变：20-25cmH2O 重度肺部病变：25-30cmH2O或以上 每次调节1-2cmH2O,29,呼气末正压（PEEP）,通常为3-6cmH2O RDS、肺水肿、肺出血时可上调至6-10cmH2O 每次调整1-2cmH2O,30,平均气道压（MAP）,动脉氧合主要取决于MAP和FiO2 MAP=K*(PIP*TI+PEEP*TE）/(TI+TE)其中K为常数（正弦波为0.5，方波为1）,31,吸气时间（Ti）和吸呼比（I/E）,设定呼吸频率后，一个呼吸周期的时间即为（60/呼吸频率） 设定吸呼比为1:1.51:2 一般吸气需要0.81.2秒 如要调整吸气时间，每次调整幅度为0.1-0.2秒,32,吸入氧浓度（ FiO2 ）,保证氧分压在50-70mmHg以上 FiO2 超过60-70%时容易出现氧中毒，故一般FiO2 在80-100%的时间不超过6小时，在60-80%的时间不超过24小时 必须严密监测FiO2 、PaO2 一次调整5%,33,机械通气治疗过程中的监测,生命体征 检查呼吸道是否通畅、气管插管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气 呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼吸困难的程度、呼吸频率、呼吸音 循环指标，血压、心率，液体出入量 经皮SaO2和动脉血气分析，使用辅助通气前后各0.5-1小时分别监测1次，之后4-6小时监测1次 胸部X线，应用呼吸机前后各摄片1张，以后每日或隔日摄片1张,34,如何依血气分析调整呼吸机参数,PaO2过低：提高吸氧浓度；增加PIP或PEEP值或增加吸气时间。 PaO2过高时：降低吸氧浓度；逐渐降低PIP或PEEP值。 PaCO2 过高时：增加呼吸频率；增加PIP和PEEP的差值。 PaCO2过低时：减慢呼吸频率；降低PIP和PEEP的差值。,35,机械通气的并发症,呼吸机相关性肺炎 肺气漏 肺不张 循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少致颅内压升高）,36,撤机的时机与指征,原发病改善，病情好转。 自主呼吸稳定，咳嗽有力，能耐受吸痰，血压及心率稳定。 PIP15-16cmH2O，PEEP5cmH2O， FiO240%， RR10次/分，血气正常。 胸片示肺部原发病变好转或明显吸收。,37,拔管前后的气道管理,气管插管超过7天者，拔管前24小时内经静脉或经喉给予地塞米松 拔管时先吸净口鼻分泌物，再吸净气管内分泌物，负压吸引下拔管 拔管后改鼻塞CPAP或头罩吸氧 拔管后每2小时进行雾化吸入以减轻喉头水肿（生理盐水50毫升加入地塞米松及肾上腺素各1支），雾化后吸痰，连用23次。,38,PEEP (Positive End Expiratory Pressure) CPAP (Continue Positive Airway Pressure) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) IPPV (Intermittent positive pressure ventilation),39,