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低钠血症,1,低钠血症定义,钠,钠,水,水,低 钠 血 症,血清钠浓度 135 mmol/L,2,治疗流程,诊断流程,分类,3,可交换性 Na盐不可交换性（骨骼）细胞内液 40%体重 体液细胞外液 20%体重 血容量：有效循环血量 血浆渗透压：晶体渗透压维持细胞内外水平衡血浆渗透压：2Na+(mmol/L)+BUN(mg/dl)/2.8+GLU(mg/dl)/18(正常渗透压280 295 mOsm/kg H2O 毫渗摩尔/千克水)补钠量： 男 （142-Na） 体重0.6 mmol 女 （142-Na） 体重0.5 mmol,正常,Na K 通透性溶质 非通透性溶质,4,假性低钠血症,低渗性 低钠血症,非低渗性 低钠血症,等渗性 低钠血症,高渗性 低钠血症,低渗 低容量 低钠血症,低渗 等容量 低钠血症,低渗 高容量 低钠血症,低钠血症,低钠血症分类病理生理学,5,假性低钠血症,为实验室的人为现象 在未经稀释的标本中测量渗透压，所测血钠结果可信，可避免假性低钠血症。 直接用血气分析的电位测定法测定，血钠真实，因为直接电位法也不必稀释标本 假性低钠血症的血渗透压正常 妊娠期间，血清钠可能降低4-5mmol/l,6,低 钠 血症,低 渗,等/高渗,高脂、糖、 高渗物质,低容量,等容量,低钠血症分类病理生理学,原因：体内有其他增高渗透压的溶质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：不处理低钠,肾外丢失：胃肠道、汗液、第三间隙丢失（脓毒症等）,肾脏丢失,肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿,水摄入过多 （原发性烦渴等） 肾水排泄不能,抗利尿激素分泌异常（SIADH ） 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少,高容量,心衰 肾衰 肝硬化,7,低 钠 血症,低 渗,非低渗,高脂、糖、 高渗物质,低容量,等容量,低钠血症分类病理生理学,原因：体内有其他增高渗透压的溶质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：不处理低钠,肾外丢失：胃肠道、汗液、第三间隙丢失（脓毒症等）,肾脏丢失,肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿,水摄入过多 （原发性烦渴等） 肾水排泄不能,抗利尿激素分泌异常（SIADH ） 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少,高容量,心衰 肾衰 肝硬化,局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液 血清渗透压及张性升高, 张性的增加导致细胞脱水,8,低 钠 血症,低 渗,等/高渗,高脂、糖、 高渗物质,低容量,等容量,低钠血症分类病理生理学,原因：体内有其他增高渗透压的溶质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：不处理低钠,肾外丢失：胃肠道、汗液、第三间隙丢失（脓毒症等）,肾脏丢失,肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿,水摄入过多 （原发性烦渴等） 肾水排泄不能,抗利尿激素分泌异常（SIADH ） 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少,高容量,心衰 肾衰 肝硬化,蛋白 5.5% 盐 1.0% 脂肪 0.5%,9,低 钠 血症,低 渗,等/高渗,高脂、糖、 高渗物质,低容量,等容量,低钠血症分类病理生理学,原因：体内有其他增高渗透压的溶质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：不处理低钠,肾外丢失：胃肠道、汗液、第三间隙丢失（脓毒症等）,肾脏丢失,肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿,水摄入过多 （原发性烦渴等） 肾水排泄不能,抗利尿激素分泌异常（SIADH ） 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少,高容量,心衰 肾衰 肝硬化,病因：1.失钠多于失水2.总体水增加而总钠不变：水摄入增加、肾脏清除水的能力降低3.水增加大于钠增加,10,水潴留钠丢失低钠血症(腹泻),水潴留钠增加,水潴留钠储备正常,11,低 钠 血症,低 渗,等/高渗,高脂、糖、 高渗物质,低容量,等容量,低钠血症分类病理生理学,原因：体内有其他增高渗透压的溶质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：不处理低钠,肾外丢失：胃肠道、汗液、第三间隙丢失（脓毒症等）,肾脏丢失,肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿,水摄入过多 （原发性烦渴等） 肾水排泄不能,抗利尿激素分泌异常（SIADH ） 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少,高容量,心衰 肾衰 肝硬化,12,尿渗透压,尿钠浓度,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,100mOsm/kg,水摄入过多，正常水排泄,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,低渗性低钠血症,（低容量、高容量、等容量）,细胞外液量增多 心衰 肝硬化细胞外液量减少 腹泻和呕吐 第三间隙体液的增多（肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤）,是,否,利尿剂 肾脏疾病,细胞外液量减少 呕吐 肾上腺功能不全 肾失盐综合征 脑性耗盐综合征细胞外液量正常 抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 甲状腺功能减低,13,低钠血症的分类,14,可交换性 Na盐不可交换性（骨骼）细胞内液 40%体重 体液细胞外液 20%体重 血容量：有效循环血量 血浆渗透压：晶体渗透压维持细胞内外水平衡血浆渗透压：2Na+(mmol/L)+BUN(mg/dl)/2.8+GLU(mg/dl)/18(正常渗透压280 295 mOsm/kg H2O 毫渗摩尔/千克水)补钠量： 男 （142-Na） 体重0.6 mmol 女 （142-Na） 体重0.5 mmol,15,治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中重度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,16,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（1）症状严重的低钠血症 第一小时： 150ml 3%高钠 静脉输注 20分钟 20分钟后复测血Na 可重复输注 目标： 血Na5mmol/l1h后症状改善： 0.9% NS 静脉输注直至开始病因治疗 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 目标：血Na 130mmol/l 复测血Na：6h，12h，qd1h后症状无改善： 继续输注3%高张钠或使血Na1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血Na10mmol/l 血Na=130mmol/l 3%钠盐输注期间每4h复测血Na,17,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（2）中重度症状的低钠血症 开始诊断评价 停用可能的药物 单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 复测血Na：1h，6h，12h,中重度症状的低钠血症 （2）,18,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（3）无中重度症状的急性低钠血症 纠正诱发因素 开始诊断评价及病因治疗 如果急性血Na10mmol/l,单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min 复测血Na：4h,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,19,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（4）低血容量性慢性低钠血症 静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 维持血流动力学稳定,20,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（5）高血容量性慢性低钠血症 限制液体摄入 不推荐血管加压素受体拮抗剂,21,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（6）抗利尿激素分泌异常综合征 一线：限制液体摄入 二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服或低剂量袢利尿剂或口服氯化钠 不推荐血管加压素受体拮抗剂,22,Thank You !,23,抗利尿激素分泌异常综合征,SIADH:因抗利尿激素(ADH，即AVP)或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。 SIADH诊断标准 低钠血症，血钠l35mmol/L； 血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压280mOsm/kgH2O，尿渗透压大于血浆渗透压； 尿钠20mmol/d； 临床上无脱水、水肿； 心脏、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。 主要临床表现 1.SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。 2.引起SIADH的原发病的表现,24,ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多,水中毒,稀释性低钠血症,容量不低,细胞外液扩张 低钠血症(130mmol/l) 低血渗(280mmol/l),高尿钠症(20mmol/l) 高尿渗(100mmol/l),心钠素分泌增加，促进排钠 肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制 醛固酮保钠作用下降,抗利尿激素分泌异常综合征 SIIADH,25,脑性盐耗综合征,CSWS：颅内疾病中由肾性失钠导致的低血钠和细胞外液量减少 CSWS主要表现：细胞外液减少，脱水和颅内压增高的症状和体征 CSWS诊断：低血钠伴有多尿；尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；低血钠限水后不能纠正反而恶化；低血钠伴有中心静脉压下降 SIADH和CSWS的临床表现、生化检查极为相似，主要区别在于细胞外液量的状态，钠代谢的正负。 CSWS的主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡 CSWS限水治疗后加重，降低颅内压能很快的治愈CSWS CSWS的根本性治疗是补充血容量和恢复钠的正平衡,26,脑耗盐综合征CSW,脑损伤,心血管系统,肾脏,肾脏失盐,脑钠素 心钠素,肾上腺素能 活性增强,肾灌注增加,肾上腺皮质激素？,不由肾上腺皮质激素介导 的肾上腺皮质功能亢进?,CSW (cerebral salt wasting)常见于头颅外伤或手术后尿排钠和排氯首先增加，ADH继发性升高治疗目的 纠正低钠血症 改善低血容量明确诊断CSW或SIADH非常重要不同的发病机制及治疗原则,27,甲减,心血管系统,消化 系统,呼吸系统,低代谢,神经肌肉 系统,血液系统,粘液性水肿,循环减慢,肾灌注少,GFR下降,水排出受损,发生远低于肾上腺皮质功能减退症 发生于严重甲减患者年龄大，有粘液性水肿,低钠血症发病机制甲状腺功能减退症,28,确定容量状态,低容量 尿量减少, 皮肤粘膜干燥, 眼窝深陷 等容量 体征基本正常 高容量 水肿, 特殊用药史,29,
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