儿童实体肿瘤的放射治疗PPT课件

儿童实体肿瘤的放射治疗,美国 15岁儿童 新发病例约8400例/年，占儿童死亡原因第二位 上海 儿童发病率 男12.0/10万 女10.2/10万按10/10万推算，中国每年新发儿童恶性肿瘤病例可达3万例 1/3白血病，2/3实体瘤,小儿与成人肿瘤的主要差异,常见小儿恶性肿瘤,急性淋巴母细胞性白血病 23% CNS肿瘤 21% 神经母细胞瘤 7% NHL 6% 肾母细胞瘤 6% HD 5% 急性髓性白血病 4% 横纹肌肉瘤 4% 视网膜母细胞瘤 3% 骨肉瘤 3% 尤文肉瘤 2% 其它 16%,美国 NWTSG（National Wilms Tumor Study Group） CCG（Childrens Cancer Group）POG（Pediatric Oncology Group）IRSS（Intergroup RhabdomyoSarcoma Study Group）IESS（ Intergroup Ewings Sarcoma Study Group ） 英国 UKCCSG（United Kindom Childrens Cancer Study Group ） 国际 SIOP（Socit Internationale de lOncologie Pdiatrique） 近来， NWTSG 、CCG 、POG和 IRSS合并为COG（ Childrens Oncology Group ）,小儿肿瘤治疗目标,在尽可能提高疗效的同时必须付出同等的努力以将晚期反应减至最小,儿童放射治疗须知,尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野 当照射野累及脊椎时，一定要包括整个椎体，宽度要包括横突 在不影响原发肿瘤的治疗前提下，要保护骨骺 照射剂量按不同年龄阶段分档，且需根据个体差异分别对待 体位固定十分重要,儿童正常组织耐受量,骨：产生生长受阻 TD5/5 10GyTD50/5 30Gy发生股骨顶部骨骺滑脱的阈值是25Gy,不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率,儿童正常组织耐受量,脑和脊髓 全脑 3540Gy/56周 脑部小野 4550Gy/56周 脊髓（20cm2）30Gy/56周 对于神经内分泌和神经认知功能20Gy即可有影响,儿童正常组织耐受量,造血系统 照射范围小于造血骨髓的3%，则对全身血象没有太大的影响 造血干细胞具有迁移能力 有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受1020Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制；20Gy局部骨髓不能再生,儿童正常组织耐受量,肺 全肺照射 10岁 25Gy/34周(同成人) HD斗篷野3540Gy，肺炎发病率5%；1525Gy基本消除并发症,儿童正常组织耐受量,肾 常规分次照射剂量阈值是15Gy 若全肾超过25Gy肯定会明显损伤肾功能Wilms肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤,儿童正常组织耐受量,晶体 在3周至3个月内照射750950cGy时，有60%可能发生白内障 1岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速度都比成人为高,儿童正常组织耐受量,肝 若不用化疗，全肝照射25Gy较安全，30Gy会有明显的放射性肝炎 如果用化疗，全肝剂量控制在1215Gy 甲状腺 文献报道发生甲减的剂量阈值为2030Gy 放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显,儿童正常组织耐受量,卵巢 卵母细胞的LD50为600cGy 放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式 青春期、生育期更易受射线影响 分次照射300400cGy较安全 睾丸 永久不育 TD5/5100cGy，TD50/5400cGy 青春期前的睾丸精原上皮最易受损 多次小分割照射要比单次大剂量照射对精子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应” 单次放疗剂量100cGy，正常精细胞计数完全恢复需918个月；200300cGy，恢复需30个月；400600cGy，恢复需5年以上,横纹肌肉瘤,Rhabdomyosarcoma RMS,RMS：流行病学,儿童软组织恶性肿瘤中最常见 美国 15岁 发病率4.5/100万 男:女=1.3:1 亚非儿童发病率较低 诊断时中位年龄4岁 具有Li-Fraument综合征及I型神经纤维瘤病的儿童发生RMS的危险度提高 30%伴有各种器官的先天畸形,RMS：病理分型,胚胎型 此型占65% 主要由梭形横纹肌母细胞和小圆细胞组成 SIOP又将胚胎型RMS分为疏松型（葡萄型、非葡萄型）和致密型（分化差、分化好） 腺泡型 此型占20% 由横纹肌母细胞和大圆细胞组成 多形型 此型在小儿罕见，仅占1% 由较大的带状及网球拍状的多形细胞、巨核大圆细胞和多核合体细胞及巨细胞组成 混合型 大多为胚胎型和腺泡型的混合,RMS：发生部位,头颈部 35% 脑膜旁(16%)：乳突、中耳、颞下窝、副鼻窦和鼻咽等 眼眶(9%) 其它头颈部位(10%)：头皮、颊粘膜、口咽、喉和颈部 生殖泌尿系 24% 睾丸旁、阴道（葡萄样）及子宫 膀胱/前列腺 四肢 19% 其它 22% 可发生于躯干、会阴-肛周区域、胆道、心脏、乳房和卵巢,RMS：播散方式,区域淋巴结累及与原发部位有关 眼眶 01% 睾丸旁和生殖泌尿系 2030% 四肢 1015% 远处转移 肺、骨髓、骨、肝和脑 75%无临床症状,IRS制订的临床分型,型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及 A 局限于肌肉和原发脏器 B 邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴性，否则患者即为B或C型 型 肉眼全切除，伴区域播散 A 镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及 B 完全切除且切缘阴性，但有区域淋巴结累及 C 镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及 型 不完全切除，有肉眼残留 A 仅活检 B 大部切除 型 起病时即出现远处转移(肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉和淋巴结)；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性与胸腹膜种植均认为型,根据TNM系统修订的治疗前分期,RMS：治疗方法,手术-尽可能切除原发肿瘤 放疗-控制局部或区域残留病灶 化疗-使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可见的转移,RMS：临床试验,IRS 19721978 5年OS 55% IRS 19781984 5年OS 63% IRS 19841988 5年OS 71% IRS 19911997 3年FFS 77% IRS 19992004,IRS ：放疗方案,剂量： 型，非腺泡型，任何部位-不放疗 型，腺泡型或5cm/型-CRT 41.4Gy/23Fx/45w 型/型 6y; 5cm-CRT 41. 4Gy/23Fx/45w 6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w 6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w 6y; 5cm-CRT 50. 4Gy/28Fx/56w 随机采用CRT 50.4Gy及HRT 59.4Gy(1.1Gy Bid) 范围：GTV+2cm 结果： 总3年FFS 77%；CRT vs HRT局控率无差异； 型的5年局控率：四肢 96%，眼眶 95%，B/P 90%，H/N 88%，PM 84%，其它 90%,IRS ,IRS：选择性剂量减少试验,型 腺泡型：36Gy 型 N0：36Gy 型 眼眶/眼睑：45Gy 型 二步切除：切缘() 36Gy，镜下切缘(+) 41.4Gy 型需50.4Gy： N0 在36Gy时缩野至GTV+5mm N1 在41.4Gy时缩野至GTV+5mm,RMS：总结,型腺泡型和所有型患者目前标准放疗剂量为41.4Gy，型均不超过50.4Gy，1.8Gy/天 PFS：型80% 型约70% 型约60% 型约30% 预后差： 型；腹膜后-骨盆腔部及肢体躯干部；腺泡型 鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离治疗）以保护正常组织,视网膜母细胞瘤,Retinoblastoma RB,RB：流行病学,儿童最常见的眼眶内肿瘤 发病率在活产婴为1:14000至1:34000之间，美国每年新发病例200例 男:女=1:1 中位年龄：单侧 2岁；双侧 1岁 单侧占75% 15%多灶性 双侧占25% 100%多灶（220个肿瘤灶） 遗传型多见,RB：临床表现,在美国大部分限于眼内 在发展中国家通常诊断较晚 白瞳症（猫眼反射） 较大的可见肿瘤或视网膜剥离 斜视：内斜或外斜 黄斑累及伴中央视野缺损，并丧失融合功能 罕见的三处性RB 双侧RB加松果体或蝶鞍上区的异位RB 可引起颅内压升高、尿崩症 预后差,RB：播散方式,蔓延 侵犯视神经，并延其轴索播散到脑部 种植到玻璃体并充满整个眼球 可突破眼球蔓延到眼眶,RB：播散方式,淋巴扩散 眼球及眼眶缺乏淋巴引流 脉络膜及眼睑具有淋巴引流，可播散至耳前及颌下淋巴结 血行播散 脑、脊髓、骨与软组织等其它器官,Reese-Ellsworth分期,St.Jude儿童疾病研究医院RB分期法,RB：治疗目标,治愈（由于RB的远处转移率并不高，治愈率可达87%） 保存视力 使继发肿瘤的危险度减至最小 美容,RB：治疗选择,眼球摘除手术 仅适用于已无残存视力的患者 附于眼球端的视神经必须切除10mm以上 避免眼球破裂，促进肿瘤播散 义眼有较好的美容效果,RB：治疗选择,冷冻疗法：经巩膜冷冻肿瘤 在眼球中纬线前，没有玻璃体内种植，冷冻探针可到达的小肿瘤 在放疗后局部复发的肿瘤 光凝固疗法：激光摧毁血供 肿瘤4.5mm可达90%控制 通常需多次治疗 并发症少 留下一个无视力的视网膜疤痕，故不应用于黄斑及邻近部位,RB：治疗选择,放射性核素模板近距离治疗 常用I125 由眼科医师缝在巩膜上 肿瘤顶端剂量40Gy 并发症少见,RB：治疗选择,化疗 目的是延迟或避免外放疗 仍需局灶治疗 VCR+Carbo+VP-16 /6疗程或Carbo单药治疗,RB：治疗选择,外放疗 保存有用视力 视盘内的肿瘤 肿瘤扩散到局灶治疗范围外 双侧晚期眼内病灶 局灶治疗失败后的补救措施 治疗眼外或转移病灶,RB：外照射技术,体位固定很重要 必要时使用麻醉镇静剂CT治疗计划 确认晶状体、眼球和神经的位置,RB：外照射技术,双侧病灶 相对D型野照射 前野+/角膜挡铅 覆盖整个视网膜、玻璃体及1cm长的视神经 单侧病灶 注意避免正常组织损伤（尤其是晶体） 单侧D型野 一个侧野或侧斜野（高能X线）+一个前野（电子线+角膜接触挡铅） 质子射线治疗可免除对另一侧好眼的照射,RB：外照射剂量,标准剂量为4500cGy（40005400cGy） 肿瘤较大或玻璃体种植剂量宜高 180200cGy/次，每日一次，一周五次,RB：疗效,在美国5年生存率90% 外照射眼睛的保留* 期 95% 期 50% 大部分患者视力灵敏度极好（20/40）* 若黄斑累及则视力较差*Blach et al.IJROBP,1996,35:45*Egbert et al.Arch Ophthalmol,1978,96:1826,RB：并发症,白内障 阈值为1020Gy 长期发生率22% (MSKCC) 干眼 若结膜和泪腺予屏蔽则不常见 视网膜病变 剂量45Gy则危险度低 骨生长异常 外照射或剜眼术后可发生,RB：继发恶性肿瘤,不管是否放疗，危险度增加 放射野内危险度更高 肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高 在美国继发肿瘤死亡率高于RB本身所致 与放疗时年龄有关 1岁者 10年内第三肿瘤发生率22% 发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险度增加,肾母细胞瘤,Wilms Tumor，WT,WT：流行病学,占儿童恶性肿瘤9% 单侧病变中位年龄39个月；双侧病变中位年龄26个月 一般认为它是由于抑癌基因功能缺失所导致的间充质干细胞分化异常所引起,WT：临床表现,无症状腹块（83%） 腹痛（37%） 发热（23%） 血尿（21%） 腹部迅速增大 贫血 肾素升高相关的高血压,WT：分期,期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。 肾包膜完整 切除前肿瘤未破裂或行活检 肾窦血管未累及 切缘阴性,WT：分期,期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。 区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦） 肾实质外血管内癌栓 术中或术前行活检或肿瘤破裂，限于一侧腹腔 切缘阴性,WT：分期,期：有残存肿瘤，限于腹腔。 腹腔或盆腔淋巴结阳性 肿瘤穿透腹膜表面 腹膜种植 术后肉眼或镜下残留 因局部浸润而不完全切除 肿瘤破裂超出一侧腹腔,WT：分期,期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移 远处转移可至肺、肝、骨、脑及骨髓等 肺转移仅CT可见（X片未见）则描述为“CT only”，是否行放疗由治疗单位决定 期：双侧病变 每一侧独立分期以作出局控有关的决定 发生于5%的病例,WT：病理分型,由三类胚胎源性肿瘤细胞构成 胚基来源 上皮来源 基质来源 FH（Favorable Histology）型 具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤成分 UH（UnFavorable Histology ）型 间变型（anaplasia） 透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK） 杆状细胞肿瘤（rhabdoid tumor of kidney，RTK）,Favorable Histology,WT：间变型,占WT病例的4.5% 与年龄有关 5岁患儿中占13% 对于弥漫型间变型WT，4药化疗优于3药 局灶型间变型WT的预后与相同分期的FH型WT相当,WT：CCSK,也许不是真正的肾母细胞瘤类型 复发率高 倾向骨、脑转移 常见肺转移,WT：RTK,高度恶性 多见于男性患儿，通常小于2岁 起源细胞未知 可肾外表现 可同时发生CNS肿瘤 对WT的化疗反应差,UKW 2总的治疗策略（ 19861991 ）,SIOP9/GPOH（1989-1994） 术后放疗计划,入组条件 SH型期N+和期患者 UH型期和期患者 放射野 包括术前肿瘤床及至少1cm安全边缘 N+病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋巴结链 弥漫的腹腔病变或腹膜内破裂者采用全腹照射 放疗与手术间隔时间 SH型 10天 UH型 38天,SIOP9/GPOH（1989-1994） 术后放疗计划,放疗剂量 SH型：肿瘤床予15Gy，对肉眼可见的残留灶和累及的淋巴结区域再小野追加15Gy UH型：大野予30Gy 若必须全腹照射，全腹剂量限制在25Gy以下，肾脏在12Gy后挡铅，20Gy后部分肝脏也最好挡铅 12个月的患儿推荐减少剂量 分次剂量1.21.6Gy/次，大部分患儿接受1.5Gy/次,NWTS 5总的治疗策略,NWTS 5放疗计划,术后第9天开始放疗 除非肉眼残留，总剂量为10.8Gy 3cm病灶缩野后追加10.8Gy 除非照射野太大，一般分割剂量为1.8Gy/次 全肝剂量限于19.8Gy以下 对侧肾脏剂量限于14.4Gy以下,NWTS 5放疗计划,肿瘤床由术前CT或MRI确定 包括肾脏+肿瘤+1cm边缘 将整个椎体包入野内，以免脊柱侧凸 弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢或术前腹膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋臼 X片与CT均发现肺转移的患者全肺照射剂量为12Gy，12Gy后仍有局部病灶残留可缩野加量7.5Gy或手术切除；“CT only”也许不需要全肺照射,WT：疗效,WT：晚期反应,肌肉骨骼畸形 脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、脊柱后凸及髂翼发育不全等 剂量24Gy严重畸形罕见 小肠梗阻 15年累积危险度17% 肾功能不全 双侧WT肾衰的发生率为12.722.3% 双肾照射剂量1012Gy发生肾衰机会较低,WT：晚期反应,弥漫间质性肺炎 双肺放疗发生率约13% 双肺剂量15Gy和同时应用ActD可增加放射性肺炎的危险度 慢性心功能不全（CHF） 初次使用ADM的患者和单次或多次复发均使用ADM的患者的20年CHF累积发生频率分别为4.4%和17.4% 女性、全肺放疗和左半腹放疗发生CHF的相对危险度增加,WT：晚期反应,继发恶性肿瘤 15年的累积发生率为1.6%，并随着时间增加而稳步上升 治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增加危险度目前提倡的小于1020Gy的低剂量放疗， 将进一步减少晚期副反应的发生。,尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤,Ewings Sarcoma（ES）/PNET,ES：概述,第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织 由Jame Ewing于1921年首次描述 70%病例20岁 黑种人和亚洲人少见 小圆蓝色细胞肿瘤（PAS阳性）,ES：临床表现,局部：疼痛（84%），肿胀（63%） 全身：发热（28%），消瘦，ESR加快 X线特征：葱皮样改变，可见溶骨或溶骨与成骨混合性病损,ES：发生部位,盆骨 20% 股骨 20% 腓骨 12% 胫骨 10% 中轴骨骼(脊柱,胸骨,颅骨)/肋骨 12% 肱骨 10% 其它 16%,髂骨尤文肉瘤,ES:分期,尚无普遍接受的分期系统 局限或转移 诊断时有25%的病例已有转移 50%肺转移 25%骨髓转移 25%骨转移 其它部位少见(如CNS)，通常发生于复发后 分期前准备 原发灶MRI、胸腔CT、ECT、骨髓活检、LDH,ES：预后因素,不利 诊断时已转移 肿瘤体积大 位于骨盆 LDH水平高 大于17岁 有利 对化疗反应佳,ES：治疗原则,几乎所有患者诊断时即有微小转移病灶单纯局部治疗治愈率仅10% 治疗应包括全身和局部,ES：治疗方法,VCR/CTX/ADM与VP-16/IFO交替用药 仅局部病变的患者在治疗第12周行手术或放疗（若术后切缘阳性则必须放疗） 放疗剂量和范围 肉眼可见的病灶 55.8Gy；镜下残留 50.4Gy 原发灶周围2cm,POG 8346 (19831988),178例ES患者，141例局部病变 诱导化疗CTX/ADM 12周然后CTX/ActD/VCR 50周 若可保功能不丧失则手术，否则放疗 单纯放疗患者94例，其中40例随机分组 照射整骨(20例)：整骨39.6Gy缩野至肿瘤+2cm达55.8Gy 照射肿瘤+2cm(20例)：55.8Gy,POG 8346 (19831988),5年EFS：局部 51%，转移 23% 部位相关的5年EFS 远端肢体 65% 躯干 63% 近端肢体 46% 骨盆/骶骨 24% 单纯放疗的局控率65%，照射整骨和累及野两组无差异 对于EFS有显著影响的预后因子 肿瘤对化疗的组织学反应 肿瘤大小（vs8cm）,ES：晚期病变的治疗,有转移的患者采用标准方案治疗疗效欠佳，10岁的患者疗效更差 肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者 有关转移灶切除的数据资料报道少 一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无得益证明 European trial 对17例晚期ES患者(10例复发,7例多灶)采用高剂量化疗+TBI+干细胞移植，6年EFS达45%,ES：继发肿瘤,CESS报道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发生率 5060Gy 5% 60Gy 20% St Jude报道266例ES幸存者继发肉瘤的累积发生率为6.5%，接受放疗剂量48Gy者无一例发生,神经母细胞瘤,Neuroblastoma NBL,NBL：流行病学,约占15岁儿童肿瘤的810% 美国每年新发病例525例，发病率为10.95/百万 诊断时中位年龄2岁 NBL占在出生头一个月内诊断的所有恶性肿瘤的1/2和出生头一年内诊断的1/3 原位NBL见于所有1820周胎儿的肾上腺,NBL：特征,可自发分化和退化 在一些4S期年幼患儿中，播散的NBL病灶如肝、皮肤或骨髓转移，也可自发退化,NBL,起源于胚胎神经嵴组织 属小圆蓝色细胞肿瘤之一（其它如NHL、ES、RMS） 65%的病例血清和尿液中的肿瘤标记（VMA和HVA）升高，且水平越高病情越重,NBL：发生部位,发生于沿交感神经的任何部位 常见部位： 腹腔 40% 脊神经节 25% 胸腔 15% 盆腔 5%,NBL：临床表现,腹部和腰部肿块最常见 常规胸片发现纵隔肿块 颈胸部肿瘤可引起Horners征或与颈淋巴结肿大混淆 脊椎旁肿瘤可呈哑铃状通过椎间孔伸展到椎管内引起脊髓压迫症状 盆腔肿块可压迫邻近器官和血管淋巴管致大小便不畅或下肢水肿 顽固性腹泻（过多分泌血管活性肠肽） 转移相关症状：贫血、发热、骨痛、突眼、蓝色草莓松饼症（新生儿皮肤转移）等,NBL病灶播散与年龄的关系,68%的1岁的患儿有播散病灶 32%的1岁的患儿诊断时病灶局限 25%的1岁的患儿有播散病灶 60%的1岁的患儿诊断时病灶局限 18%的1岁的患儿为4S期,NBL分期法,Evans/DAngio分期法 POG分期法 INSS分期法（1991） 1期：局部肿瘤肉眼完全切除，伴或不伴镜下残留；同侧淋巴结镜下阴性 2A期：局部肿瘤未完全切除；同侧无粘连的淋巴结肿大，但镜下阴性 2B期：局部肿瘤完全或未完全切除；同侧无粘连的淋巴结阳性；对侧淋巴结阴性 3期：未能切除的单侧肿瘤超过中线，伴或不伴区域淋巴结累及；或局部单侧肿瘤伴对侧区域淋巴结累及；或中线肿瘤向双侧蔓延浸润（未切除）或伴淋巴结累及 4期：任何原发肿瘤播散到远处淋巴结、骨、骨髓、肝、皮肤或其它器官（4S期除外） 4S期：年龄小于1岁且原发灶局限（1、2A或2B期），播散限于皮肤、肝或骨髓,NBL：预后因素,年龄 分期 发生部位：颈胸部好于腹部 生物学特性 N-myc扩增与肿瘤快速进展和临床疗效差相关 DNA倍体 Shimada组织学分型 TrkA（Tyrosine Kinase）高表达5年生存率86%，低表达14% 铁蛋白、LDH、神经节苷脂（GD）、神经元特异烯醇化酶等,以临床和组织生物学特征为基础的危险度分组,NBL：低危的治疗,POG和CCG报道单纯手术的EFS分别为89%和94% 206例2A/2B期患者单纯手术治疗，化疗和放疗留至复发或进展时采用，3年EFS 81%，OS 99% 近来COG试验对所有低危患者首选手术，之后密切随访，若有复发可手术则再切除，否则化疗。有症状的患者立即化疗-脊髓压迫、呼吸窘迫、消化道或泌尿生殖道梗阻 化疗包括Carbo/VP16和Carbo/CTX/ADM交替进行 在低危组的研究中，放疗指征为.有症状.对化疗无反应 .有不利的生物学因素伴局部或区域复发且化疗后仅达PR 照射剂量为1.5Gy14次，共21Gy,NBL：中危的治疗,CCG3881报道经手术化疗(DDP,ADM,VP16,CTX)，3期患者3年PFS 96%，4期婴儿75%，无N-myc扩增的4期婴儿95%，4S期患儿75% 所有中危的NBL患者首选手术切除肿瘤和淋巴结 术后化疗：组织学分型有利者4疗程；不利者8疗程 化疗后未达CR的患者均接受再次手术 组织学有利的4期患者的转移灶化疗4次后未CR则手术,NBL：中危的治疗,放疗指征 尽管已行化疗和/或手术，症状仍进行性恶化伴呼吸衰竭的4期婴儿；或神经症状进行性恶化的3、4期患儿 组织学不利的患儿8疗程化疗和手术后达PR 按计划完成治疗后3个月出现局部复发经手术后达PR 放疗剂量 总剂量24Gy(除4S患儿以外)，1.5Gy/次 4S期患儿伴肝肿大可予肝脏照射4.5Gy/3次 放疗范围 靶区：原发灶或术后肉眼/镜下残留灶，由CT/MRI确定 2cm边缘 若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴结区域,NBL：高危的治疗,放疗 NBL对X线放疗很敏感 COG试验中，干细胞移植后予24Gy 靶区：化疗后病灶+2cm 高强度化疗+自体干细胞移植 在采取强化治疗之前，1岁的4期患儿的长期疗效仅1030%，现在可达4060% 1岁的4期患儿，多数临床试验中采取自体干细胞移植，有的预处理方案中包括TBI，26年PFS 3060% 生物治疗：13-顺式视黄醛酸（13-cis-RA） I131-MIBG治疗,NBL：治疗晚期反应,生长障碍 生育影响 神经精神后遗症 内分泌病 脏器功能影响 心肺副反应 继发肿瘤,儿童脑肿瘤,Childhood Brain Tumor,概述,美国每年15岁儿童CNS肿瘤发生率为39/100万，约1700例/年 恶性75%，良性22% 55%发生于幕下部位 小脑 脑干 总的5年生存率62%,临床表现,幕下型-小脑和脑干 中线(小脑/第四脑室)：颅压升高症状(头痛,晨起呕吐)，无局部体征 共济失调步态 颅神经征 幕上型-大脑半球和间脑(丘脑,下丘脑,视交叉) 头痛 癫痫 上运动元神经症状(偏瘫/反射亢进) 视力改变 内分泌病(下丘脑),治疗,手术 60%以上首选手术 除了位于大脑半球的肿瘤较易完全切除，颅内其它部位肿瘤通常无法手术根治，即使是良性的颅咽管瘤 后颅凹综合征：缄默、情绪不稳 化疗 常用CCNU,VM26,DDP,VCR,CTX,ADM等 高强度化疗+自体干细胞移植 耳毒性/不育/骨髓抑制 血脑屏障,儿童脑肿瘤的放射治疗,髓母细胞瘤 放疗应以全颅全脊髓照射(CSI)开始已获公认,缩野局部加量的靶区尚无定论：整个后颅窝or 肿瘤床加部分边缘 小于3岁患儿CSI限用 照射剂量 CSI：高危 3640Gy；中低危 1824Gy 后颅窝或肿瘤床+边缘加量至54Gy 大部分髓母患儿可治愈（70%）,儿童脑肿瘤的放射治疗,幕上型低分级胶质细胞瘤 适应征：未完全切除 尽量避免用于80% 幕上型高分级胶质细胞瘤 包括间变型星形胶质细胞瘤(级)和多形性星形胶质细胞瘤(级) 大部分按成人方式治疗 全脑照射3540Gy，缩野至局部加量达5560Gy；或全程小野照射5560Gy，范围包括肿瘤及水肿区边缘外23cm；1.82Gy/次，一周5次,儿童脑肿瘤的放射治疗,小脑星形胶质细胞瘤 大多低度恶性，2/3为囊性 完全切除且低度恶性，不必放疗 病理表现为预后差型、未分化型或多形恶性胶质瘤必须术后放疗 低度恶性者照射范围包括病灶外2cm，剂量5055Gy 高度恶性者先全脑照射40Gy，然后缩野至局部加量达55Gy，1.82Gy/次,小脑星形胶质细胞瘤,儿童脑肿瘤的放射治疗,脑干胶质瘤 起自延髓、桥脑或中脑，一些作者将下丘脑及丘脑肿瘤亦包括在内 一般建议照射野大小在64cm2为最适宜，包括肿瘤区外11.5cm，垂体和视交叉要挡铅 剂量通常为5055Gy，1.72.0Gy/次 超分割和适形放疗有望提高剂量改善局控 位于中脑、丘脑和第三脑室者预后好于位于桥脑和延髓者，长期生存率045%,儿童脑肿瘤的放射治疗,室管膜瘤 发生于脑室或脊髓中央管内层的室管膜，大部分位于幕下 低度恶性/脑脊液阴性可予一个包括原发部位、脑室及周围组织的大野，然后缩小野追加剂量，总量达4550Gy 高度恶性/脑脊液阳性须行CSI 3040Gy，然后局部追加至4555Gy 5年生存率：高度恶性1147%；低度恶性6783%,儿童脑肿瘤的放射治疗,颅咽管瘤 双峰分布：55%发生于儿童，45%发生于20岁 带有钙化和囊性区的蝶鞍上肿块，组织学良性 根治性手术易发生医源性的运动、视力、感觉和神经内分泌损伤 推荐行减压手术加放疗（可切除的较小的或位于前部的病灶除外） 照射范围包括肿瘤外12cm，剂量5055Gy，1.72.0Gy/次,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,急性CNS反应 急性肿瘤内坏死、囊肿形成 脑水肿 亚急性CNS反应 肿瘤内改变：囊肿形成，出血坏死 肿瘤旁白质改变：一过性MRI表现症状 远处白质改变：基底节、小脑、脑干/脊髓改变，通常伴神经症状和体征（一过性、永久性） 脑白质病,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,后期CNS反应 神经病变：局灶坏死、肿瘤内/旁坏死、颅神经损伤（、） 神经精神病变：记忆、学习能力下降，智力减退 神经内分泌病变：生长激素(GH)、促性腺激素(LH、FSH)和肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏 继发肿瘤形成：恶性胶质瘤、脑膜瘤 神经系统外反应 躯体生长 眼的影响 潜在心血管影响 神经系统外致癌作用,Summary,放疗在许多儿童肿瘤治疗中发挥重要作用，并在许多晚期病例中取得很好的姑息效果 儿童肿瘤放疗发展的目标是以最小的晚期反应而获得最大的疗效 确认预后因素以决定哪些患儿不需高强度的治疗，制订个体化的治疗计划 发展新技术优化剂量分布，限制正常结构获得的剂量 采用新的影像手段使靶区组织的定义更准确,Thank you for your attention,