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.,1,关节炎的鉴别诊断,.,2,上肢关节 胸锁关节 肩锁关节 肩关节 肘关节 桡尺关节 手关节,下肢关节 耻骨联合 骶髂关节 髋关节 膝关节 足节,关节的基本结构 关节面（软骨） 关节囊（纤维膜、滑膜） 关节腔,.,3,关节炎,痛风骨性关节炎骨质疏松症代谢性骨病,类风湿性关节炎脊柱关节病风湿热感染性关节炎链球菌感染后综合征成人Still病SLE、SS等,.,4,类风湿性关节炎脊柱关节病风湿热成人Still病痛风骨性关节炎,病理机制,临床表现,诊断标准,.,5,类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病,.,6,类风湿性关节炎,病理机制,易感基因（HLA-DR4）,免疫细胞的活化 免疫球蛋白、致炎性细胞因子及 氧自由基等炎症介质产生增多,环境因素（感染）,血管炎、滑膜增生、软骨及骨破坏,.,7,类风湿性关节炎,病理机制,主要表现为滑膜的 血管增生和炎性细胞 浸润，及滑膜炎导致 的滑膜、软骨乃至软 骨下骨组织的破坏,基本病理改变：滑膜炎,所有滑膜关节均可受累,.,8,类风湿性关节炎,临床表现,近端指间关节,腕关节,掌指关节,.,9,类风湿性关节炎,临床表现,关节外病变： 类风湿结节：多发于尺骨鹰嘴下方、膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。 血管炎 淋巴结病 心、肺、肾、神经、 血液等脏器病变,.,10,类风湿性关节炎,诊断标准,ACR/EULAR 2009年,6分或以上 肯定RA诊断,.,11,类风湿性关节炎,1、受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数， 由于远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾 关节为骨关节炎的常见受累部位，因此不包括在内。 2、关节大小的定义：小关节指掌指关节、近端 指间关节、跖趾关节25、第一指间关节和腕 关节；中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、 膝关节和踝关节。 3、滴度高低的定义：低滴度阳性指RF或CCP抗体 中至少一项高于正常上限，但不超过正常上限3倍； 高滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常 上限3倍或以上。,对诊断标准中项目的注释和补充,.,12,类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病,.,13,脊柱关节病,概 念,SpA包括一组相互关联的、以骶髂关节和脊柱外周关节和肌腱附着点等部位的炎症为特征的疾病。,包括六类：AS ReA PsA IBDA jSpA uSpA,.,14,脊柱关节病,共同特征,有家族聚集倾向与HLA-B27相关常有以下临床表现单独或重叠存在眼炎，口腔、肠道或生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎,结节性红斑，血栓性静脉炎，银屑病样皮疹或指甲病变炎性外周关节炎常为突出表现无类风湿皮下结节RF阴性有X线证实的骶髂关节炎病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜。也可发生于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤,.,15,分类标准Amor标准,诊断：积分满6分者可诊断为脊柱关节炎,.,16,分类标准欧洲SpA研究组标准,诊断：主要标准 + 一条次要标准，可诊断为脊柱关节炎敏感性78.4%，特异性89.6% 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性87%，特异性86.7%,.,17,强直性脊柱炎,病理机制,骶髂关节炎,肌腱端炎,.,18,强直性脊柱炎,临床表现,慢性下腰背痛：隐袭起病，为最具特征性的早期症状，常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。背部发僵：晨起为著，轻微活动或热水浴后可减轻。有时夜间从沉睡中痛醒，需活动数分钟方能重新入睡。外周关节炎：以肩髋为多，膝踝关节也可受累。肌腱端炎：关节外或关节附近骨压痛，常见部位为胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累（如肋脊、横突关节、胸肋区的肌腱端炎）可引起胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重。,关节表现,.,19,强直性脊柱炎,临床表现,Schober试验 Patrick试验(“4”字试验) 侧卧位按压骨盆 仰卧位按压髂骨翼,关节表现,.,20,强直性脊柱炎,临床表现,急性虹膜炎（前色素膜炎）：典型的为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。心血管系统：少见，主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。肺：少见的晚期表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点。神经系统：常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征有关。骨折常发生于颈椎，由此而引起四肢瘫。肾脏：淀粉样变性，表现为蛋白尿或进行性加重的氮质血症。,关节外表现,.,21,强直性脊柱炎,诊断标准,1984年修订的纽约标准,.,22,.,23,.,24,强直性脊柱炎,鉴别诊断,机械性下腰痛,.,25,强直性脊柱炎,鉴别诊断,髂骨致密性骨炎：常见于青年女性，出现局限于髂骨面的骨硬化，在X线上呈特征性扇形分布的高密度区；弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：常见于老年人，以前纵韧带和肌腱、韧带骨附着处的层状骨肥厚为特征。恶性肿瘤：甲状腺旁腺功能亢进或减退：其他：盆腔炎性疾病，化脓性椎间盘炎，化脓性骶髂关节炎，骨氟中毒，结核性脊柱炎，Paget病等,.,26,髂骨致密性骨炎,.,27,类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病,.,28,痛风,病 因,高尿酸血症为痛风最重要的生化基础，约5-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风。引起高尿酸血症的病因主要有：高嘌呤饮食、细胞破坏增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄减少等。原发性痛风1-2%是由于酶分子缺陷所致，而大多数原因不明；继发者可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因所致。,.,29,痛风,病 因,人体内尿酸有两个来源： 外源性：从富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是为，约占20%； 内源性：由体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物从头合成、旁路合成及核酸分解代谢而来，约占80%。对于高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性更重要；限制嘌呤摄入后，血尿酸水平降低十分有限。,.,30,痛风,病 因,大多数病人即使进食无嘌呤饮食，仍不能纠正高 尿酸血症，说明高嘌呤饮食不是痛风的发病原因，但大量吸收嘌呤可引起细胞外液尿酸水平迅速发生变化，却常常是痛风关节炎急性发作的诱因。,人体内血尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿排出，肾排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原发性痛风病人中有肾排泄缺陷者达90%，主要为肾小管分泌尿酸减少。,.,31,痛风,发病机制,血液中98%的尿酸以钠盐形式存在，在体温37、PH7.4的生理条件下，尿酸溶解度约为6.4mg/dl，加之与血浆蛋白结合的0.4mg/dl，尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl，超过此值，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性炎症和慢性损伤。(1mg/dl=59.48umol/L),.,32,痛风,临床表现,急性痛风性关节炎,痛风石及慢性痛风性关节炎,肾脏病变,.,33,痛风,临床表现,急性痛风性关节炎,诱因：关节局部损伤、穿鞋紧、走路多、饱餐饮酒、过度疲劳、受湿冷、感染及外科手术等。起病方式：常于夜间或清晨突然发病，症状一般在数小时内发展至高峰。关节表现：受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈难忍。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，以踇趾关节和第一跖趾关节最常见。持续时间：持续数天至数周后可自行缓解，仅炎症皮肤区色泽变暗及关节不适。以后进入无症状的间歇期， 多数于一年内复发，愈发愈频，受累的关节也越来越多。全身表现：可伴体温升高、头痛等，并可出现WBC、ESR、CRP升高。,.,34,痛风,临床表现,痛风石及慢性痛风性关节炎,典型的痛风石位于耳轮，也常见于踇趾、指、腕、肘、膝等处。由于未系统治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大增多，使关节发生僵直畸形。,.,35,痛风,临床表现,肾脏病变,尿酸盐肾病：肾小管浓缩功能下降，夜尿多，尿比重偏低。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，进而发展为尿毒症。尿酸性肾结石：单纯尿酸结石X线上不显影。急性梗阻性肾病：见于血尿酸和尿尿酸明显升高时，由大量尿酸盐结晶广泛性梗阻肾小管所致；或由于白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤放化疗后，大量细胞坏死，尿酸突然增加造成。,.,36,痛风,诊断标准,中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、 踝等关节红肿剧痛，可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考虑痛风性关节炎。同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风。滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者可确诊。,.,37,痛风,1977年ACR分类标准,诊断标准,.,38,痛风,鉴别诊断,与其他关节病变鉴别,.,39,痛风,鉴别诊断,继发性高尿酸血症的鉴别,核酸分解代谢增加的疾病：恶性肿瘤放化疗、溶血性贫血尿酸排泄障碍：原发或继发于肾脏病变药物所致：噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、抗结核药、受体阻滞药等，使尿酸排泄减少。,.,40,类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病,.,41,骨性关节炎,概 念,又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎，其基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成。,.,42,骨性关节炎,病 因,年龄：为最重要因素遗传因素：有家族聚集倾向，有遗传相关。关节损伤和过度使用：无准备的冲击负荷 是关节软骨及软骨下骨损伤的重要因素。肥胖：增加了负重关节的负荷。其他：性激素等。,.,43,骨性关节炎,发病机制,软骨细胞不能有效地补充蛋白多糖的降解，使蛋白聚糖进行性减少和结构变化；加之胶原纤维的损伤，软骨的弹性和硬度下降，易出现软骨损伤。关节过度磨损、过度负荷或负荷不均，致软骨细胞释放基质金属蛋白酶等，作用于胶原和蛋白聚糖的各个部位，使软骨基质成分破坏。IL-1和TNF-可抑制软骨主要基质成分型胶原和蛋白聚糖的合成，促进其降解,.,44,骨性关节炎,临床表现,关节疼痛：早期关节活动时出现疼痛酸胀，休息可减轻。初期昼重夜轻，间歇性疼痛，后疼痛逐渐加重，呈持续性，夜间可痛醒。受累关节被动活动可诱发疼痛。,活动受限：早期轻微，关节胶化现象：关节从静止到活动有一段不灵活的时间，如在晨起或久坐后感觉关节活动不灵便，站立行走，需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步。,.,45,骨性关节炎,临床表现,可出现关节活动时“绞锁现象”，因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致。,晨僵：时间较短，一般持续5-15分钟，不超过30分钟。,.,46,骨性关节炎,临床表现,关节肥大肿胀，可由关节积液、滑囊增厚、软骨及骨边缘增生而致。后期呈骨性肥大，部分患者可扪及骨赘。急性炎症发作时可表现为局部关节肿、热、痛，一般持续1-7天，休息后消失。在手、趾、膝关节可触及无症状的骨凸出物：手远端指间关节背面的骨性突出称Heberden结节， 近端指间关节背面的骨性突出物称Bouchard结节。,.,47,骨性关节炎,临床表现,关节活动时摩擦音：多见于大关节，一般由关节表面粗糙不平引起，提示关节软骨损伤、关节表面不平、骨表面裸露。 关节活动受限：因关节表面不平整、肌肉痉挛和挛缩、关节囊挛缩或者骨赘、游离体导致的活动阻滞所致。 关节固定畸形：晚期骨关节炎由于软骨丢失、关节软骨下骨质塌陷、囊肿形成和骨的过度生长而出现关节畸形或半脱位。,.,48,骨性关节炎,临床表现,好发部位：手：远、近端指间关节和第一腕掌关节膝：疼痛为最主要症状，长距离行走、剧烈运 动、受凉或阴雨天气时加重，长时间不活动后关节僵硬髋：常致隐痛，随后发生跛行足：以第一跖趾关节最常见颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限腰椎：以第3、4腰椎最常受累,.,49,骨性关节炎,诊断标准,膝骨关节炎,.,50,骨性关节炎,诊断标准,髋骨关节炎,.,51,骨性关节炎,诊断标准,手骨关节炎,.,52,骨性关节炎,诊断标准,骨关节炎诊断中重要的是寻找关节软骨变性、 破坏及丧失和关节软骨及软骨下骨边缘骨赘 形成的依据，如诊断标准中的骨赘形成、骨 摩擦音、骨响声等。若不具备以上条件，即缺乏关节软骨损伤和 骨赘形成的依据，即使具备所有其他条件都 不能诊断为骨关节炎。,重要说明,.,53,骨性关节炎,鉴别诊断,类风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风感染性关节炎,.,54,骨性关节炎,鉴别诊断,.,55,类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热 成人Still病,.,56,风湿热,概 念,为A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，可引起全身结缔组织病变，尤其好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺肾等，临床表现为关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑及舞蹈病。有反复发作倾向。,.,57,风湿热,发病机制,免疫发病机制：链球菌菌体的多种结构成分的分子结构与人体某些组织的分子结构相同或极相似，从而出现交叉免疫反应，即“分子模拟”现象。超抗原的作用：A组链球菌胞壁M蛋白具有超抗原作用，激活大量自身反应性T细胞，而导致自身免疫反应。,.,58,风湿热,临床表现,前驱症状：在典型临床症状出现前2-5周，常有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等。,.,59,风湿热,临床表现,发热关节炎 （1）游走性、多发性，同时侵犯数个大关节，以膝、踝、肘、腕、肩关节常见。 （2）急性发作时受累关节呈红肿热痛和压痛，活动受限；急性期后不遗留关节畸形。 （3）关节症状受天气影响较大，常在天气转变前（尤其是变冷及下雨）出现明显关节痛。,.,60,风湿热,临床表现,心肌炎：心悸、气短、心前区不适、疼痛等。心动过速（入睡后仍心率超过100次/分）。重者可有急性心衰表现。环形红斑：淡红色的环状红晕、中央苍白，多分布在躯干或肢体的近端，时隐时现。有时几个红斑相互融合成不规则环形，压之退色，痒不明显。,.,61,风湿热,临床表现,皮下结节：稍硬、无痛的小结节，多发现于关节伸侧的皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，无红肿炎症，常在心肌炎时出现。,.,62,风湿热,临床表现,舞蹈症： （1）发生在儿童期，4-7岁儿童多见，成人几乎不发生。 （2）一般出现于初次链球菌感染后两个月以上，因风湿热炎症侵犯基底节所致； （3）为一种无目的不自主的躯干或肢体的动作，如面部表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌，肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作。 （4）激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定。,.,63,风湿热,临床分型,暴发型：多见于儿童，急性起病，常因严重心肌炎、心衰、风湿性肺炎等于短期内死亡。反复发作型：最常见。在复发时具有重复以往临床表现的特点。常在初发后5年内。慢性型（或称迁延型）：病程持续半年以上，常以心肌炎为主要表现，症状缓解和加剧反复交替。一过性发作型：发作一次后不再发作，见于严格执行二级预防者。亚临床型（隐性风湿热）：无特征性临床表现，仅有疲倦乏力、低热、肢痛等，体检仅发现有颌下淋巴结压痛（提示近期有过扁桃体炎）。,.,64,风湿热,诊断标准,2002-2003年WHO修订的Jones标准,.,65,风湿热,诊断标准,不同类型风湿热的判定,.,66,风湿热,鉴别诊断,类风湿性关节炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮结核感染过敏性关节炎（Poncet病）其他反应性关节炎：化脓性关节炎：以金葡菌败血症最常见，初起时有发热，多关节痛，以后局限于个别关节,.,67,风湿热,鉴别诊断,链球菌感染后状态：可在上呼吸道炎或扁桃 体炎后出现ESR增高、低热、关节痛，有时可 有心悸，ESG有ST改变。但青霉素和小剂量激素 治疗后症状很快消失，也不再复发。,.,68,风湿热,鉴别诊断,亚急性感染性心内膜炎：进行性贫血、淤斑、脾肿大、杵状指、栓塞等，血培养阳性可确诊病毒性心肌炎：病毒性咽炎以鼻塞、流涕、流泪等卡他症状为主，而链球菌上感以咽痛发热为主 血液系统疾病：白血病早期先有发热、疲乏、心悸、关节痛症状，以后才出现血象变化。,.,69,类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病,.,70,成人Still病,概 念,是一组病因和发病机制不明，临床以高热、 一过性皮疹、关节炎(痛)为主要表现，伴 周围血白细胞增高、肝脾及淋巴结肿大等 系统受累的临床综合征。,.,71,成人Still病,发病机制,可能是由于易感个体对某些外来抗原如病毒或细菌感染的过度免疫反应，造成机体细胞和体液免疫调节异常，从而出现发热、皮疹、关节痛和外周血白细胞升高等一系列表现。,.,72,成人Still病,临床表现,常为突发高热，一天一个高峰，体温多超过39-40，一般在午后或傍晚时达高峰；持续3-4小时或更长时间后无需处理自行出汗，在次日晨体温降至正常；一般情况良好，热退后活动、饮食正常，无明显中毒症状；抗生素治疗效果不佳。,发热,.,73,成人Still病,临床表现,85%以上患者在病程中出现皮疹，表现为弥漫性充血性淡红色斑丘疹，多无痒感；一般分布于颈部、躯干和四肢伸侧，也可出现于手掌和足跖。皮疹出现时间无规律性，多在午后或发热高峰时出现，并随清晨热退后而消失大多为一过性，皮疹消退后不留痕迹,皮疹,.,74,成人Still病,临床表现,多为关节及关节周围软组织疼痛、肿胀和压痛任何关节均可受累，最常侵犯膝、腕关节关节症状和体征常随体温下降而缓解,关节痛,.,75,成人Still病,临床表现,咽痛 ：发热时咽痛出现或加重，热退后缓解淋巴结肿大：以腋下及腹股沟为著肝脾肿大：心脏损害：以心包病变多见，其次为心肌炎,其他,.,76,成人Still病,诊断标准,1992年日本Yamaguchi标准,具有以上5项或5项以上标准，其中至少有2项主要标准，并排除所列疾病，即可确诊。 (2) 该法敏感性及准确性较好，可作为初步诊断用。,.,77,成人Still病,诊断标准,1987年美国ARA标准,该标准特异性最好，但敏感性低，易漏诊。 可用于确诊、鉴别诊断及指导临床工作。,.,78,成人Still病,诊断说明,本病诊断困难，需排除感染性疾病、风湿性疾病、肿瘤性疾病、医源性疾病和过敏性疾病之后才能确诊。高热、一过性皮疹、关节炎和白细胞及中性粒细胞升高时应高度怀疑本病；多次血培养或骨髓培养阴性及血清铁蛋白异常升高可作为支持本病诊断的重要依据。,.,79,成人Still病,鉴别诊断,肉芽肿性疾病：结节病；克隆病感染：病毒、细菌性心内膜炎、败血症、结核、梅毒、莱姆病；风湿病：SLE、MCTD、血管炎、ReA、赖特综合征、风湿热、结节性红斑；骨髓增生性疾病：白血病，淋巴瘤，血管免疫母细胞性淋巴结病；药物过敏。,.,80,小 结,.,81,Thank You !,
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