常见真菌病原菌及治疗 ppt课件

常见真菌病原菌及治疗,1,属医院获得性感染 大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱抗生素、伴有器官功能障碍的病人 不易及时诊断 预后差，病死率高,两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情发展快,真菌感染特点,2,深部真菌病临床诊断困难,临床表现缺乏特征性 原发病重，感染易被掩盖 大多数深部真菌是人体正常寄殖菌 菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群改变，念珠菌增多 与细菌性感染同时存在 医生忽视早期和反复做真菌学调查 实验室环境和方法学限制,3,真菌病,表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染浅部真菌病各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染深部真菌病,4,病原菌,致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病,5,发病机理,致病性真菌广泛存在于土壤、腐烂植物、水果等食品带有真菌孢子灰尘空气呼吸道进入人体原发肺部感染 无症状的隐性感染 抵抗力低下者或吸入孢子量多者有症状的肺部感染 淋巴、血行播散败血症、心内膜炎、尿感、CNS 感染及皮肤软组织感染 少数直接经皮肤粘膜进入人体皮肤真菌感染（破损、叮咬）,6,条件致病性真菌：广泛存在于外界土壤、植物、水、空气中以及人体的各部位（咽、肠道、泌尿生殖道、皮肤等 下列情况诱发感染 爱滋病； 中性粒细胞缺乏或减少症； 器官移植、骨髓移植； 恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、慢性消耗疾病、烧伤； 广谱抗菌药物应用； 细胞毒类药物免疫抑制剂应用； 留置导管、导尿管、脑室引流管、心血管手术。,7,临床表现 可波及各脏器（足分支菌常较局限），呼吸系受累最多,呼吸系：急性肺部炎症、慢性肺部炎症（结节状），（后者需与结核、肿瘤鉴别），肺脓肿（放线菌、奴卡菌） CNS：脑膜炎、脑脓肿 消化系：口腔（鹅口疮）、肠炎、肛周炎 泌尿生殖系：肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎 心血管系：心内膜炎 皮肤：入侵部位感染较局限（着色真菌、孢子丝菌、 足分支菌等） 骨骼和关节：骨髓炎（孢子丝菌的皮肤外型、放线菌）；播散型芽生菌病、球孢子菌病、隐球菌、曲霉属均可累及骨骼致骨髓炎,8,各部位真菌感染的常见病原菌,9,诊断,诱发因素 病原学检查 涂片检查 培养： 组织病理学检查,免疫学检查 抗原测定：适用于隐球菌、曲霉菌及组织胞浆菌， 抗体测定： 分子生物学检查 气象色谱法,10,常见真菌的药物选择,白色念珠菌： 氟康唑，卡泊芬净，5-FC 耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑 新生隐球菌：两性霉素B，氟康唑， 5-FC 曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净 毛霉菌：两性霉素B,11,抗真菌感染治疗,全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑 （口）局部用：克霉唑、咪康唑 、益康唑、制霉菌素 金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）,12,13,特定情况的经验性治疗选择,脑部真菌感染：两性霉素B不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，200mg静滴，q8h疗效不好可用两性霉素B鞘内注射 疑为曲霉菌感染（肺）：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净 真菌菌血症：病情稳定者氟康唑重症伴低血压两性霉素B器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）两性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用（有争议）,14,真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物 抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往往需46周或更长 真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周 脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达36个月,15,抗真菌药的预防性应用,有多种高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝移植）受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染（第3型腹膜炎）的病人，预防性应用抗真菌药物是合理的预防用药首选氟康唑,16,肝功能不全时药物的选择,唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5 倍以上应考虑停药卡泊芬净在轻度肝功能障碍(Child-Pugh 56分)时不需减量，中度肝功能障碍(Child-Pugh79分)时需减量至35mg/d，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。,17,肾功能障碍时药物的选择,氟康唑肌酐清除率50ml/min，不需调整，50ml /min剂量减半；伊曲康唑肌酐清除率30ml/min时，不推荐静脉给药，可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度；伏立康唑肌酐清除率50ml/min时，不推荐静脉给药，可考虑改为口服用药；卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量,18,血液透析时抗真菌药物的应用,两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量；氟康唑蛋白结合率低，每次透析后常规剂量给药一次；伊曲康唑的蛋白结合率99%，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变；伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量；卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。,19,皮肤癣真菌,概述: 该类真菌具有嗜角质蛋白的特性，侵犯部位仅限于角化的表皮、毛发、指（趾）甲，以手足癣为最多见。,分类： 毛癣菌 表皮癣菌 小孢子癣菌,20,致病性,三种癣菌均可侵犯皮肤手足癣、体癣、股癣 毛癣菌、表皮癣菌侵犯指（趾）甲甲癣（灰指甲） 毛癣菌、小孢子癣菌侵犯毛发头癣、须癣,治疗 皮肤癣菌：灰黄霉素、克霉唑,21,念珠菌病,生物学性状： 1.形态染色: G+，圆形或卵圆形，有假菌丝,2.培养: 出芽方式繁殖;类酵母型菌落; 3.分布: 皮肤、口腔、肠道及泌尿生殖道的正常菌群,22,致病性,1.皮肤粘膜感染: 皮肤感染多发于皮肤皱褶处， 粘膜感染 婴儿：鹅口疮 妇女：阴道炎,2.内脏感染 肺炎、支气管炎； 食管炎、肠炎； 膀胱炎、肾盂肾炎; 败血症;,3.中枢神经系统感染 脑膜炎、脑膜脑炎；,23,微生物学检查： 1.直接涂片镜检:,2.分离培养: 纯培养后，芽管试验,防治:,泌尿道、消化道：酮康唑0.2Bid或氟康唑0.2qd口服 呼吸道：酮康唑、氟康唑口服或氟康唑静脉给药 败血症： 氟康唑初3日600-800 mg，以后 400mg/日，疗程至症状消7-10天 克柔念珠菌及光滑念珠菌，中粒减少：两性B+5FC 氟康唑耐药、肾损害者选用两性霉素B脂质体,24,隐球菌病,生物学性状:1.形态染色: 印度墨汁负染： 圆形或卵圆形透亮菌体，外包有厚荚膜，常见出芽;,2.培养: 酵母型菌落; 3.分布: 广泛，人口腔,体表及肠道的正常菌群;鸽粪中尤为多见;,25,微生物学检查： 1.直接检查: 脑脊液离心沉淀墨汁负染镜检 痰、脓墨汁负染镜检,2.血清学检查: 测脑脊液、血清中的荚膜多糖抗原,防治:,1、两性B+5FC，病情稳定改氟康唑 2、两性霉素B脂质体,致病性,26,致病性,致病性:是隐球菌属唯一致病性深部真菌,新型隐球菌呼吸道 肺炎; 慢性脑膜炎; 皮肤、淋巴结、骨的慢性炎症,27,曲霉病,熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲菌等肉芽肿样损害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症 肺曲霉病：支气管炎-肺炎型变态反应型曲霉球：常在TB空洞内形成 皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤 外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜- 穿孔-中耳炎 鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏 眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50%以上 治疗：首选两性，有报道伊曲康唑疗效尚在积累中,28,毛霉病,易侵入血管(尤其动脉)引起血血栓及组织缺血、梗死 鼻脑型：鼻腔-上腭-眼眶眼结膜-眼眶-大脑额叶，面肿、涕中带血 心肺型：支气管炎、肺炎血管栓塞-肺梗塞临床表现 胃肠、皮肤（烧伤后） 治疗：两性霉素B,29,双相真菌,主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。,30,卡氏肺孢子菌菌,卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能受损患者;卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫有20%的相似性,31,PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者，易通过血行播散。,马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是青霉菌中唯一的呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。,32,地方性流行性真菌病,皮炎芽生菌：皮肤、骨骼、慢性化脓性肉芽肿 组织胞浆菌：肺部局限性可自愈，播散性：肺、肝、脾、淋巴结 球孢子菌：肺、胞膜、骨骼、皮肤 治疗：两性霉素B、或酮康唑、伊曲康唑其他真菌感染 放线菌：红、四、林可、克林 奴卡菌；SMZ+TMP或庆大,33,