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发热待查 Infectious Diseases with Fever,1,感染病科诊断不明的疾病,2,3,一、发热的定义, 人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,4,概述,发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形 发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类 近40年来国内外仍以感染性发热为多见 由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”,5,发热的基本环节,6,图 发热的发病机制,7,图 发热的发病机制,8,FUO定义,年代1961196319961999,作 者Petersdorf RGSheon RPBannister BA 河野 宏,定 义发热超过3周，最高体温在38.3以上，住院 1周以上仍未明确诊断者 发热超过3周，最高体温在38.1以上仍未明确诊断者 发热超过3周，最高体温在37.8以上仍未明确诊断者 门诊：发热超过2周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者 住院：发热超过1周，最高体温在37.5以上仍未明确诊断者,9,河野 宏(1999): 56例FUO,定义 发热 1周(住院)或2周(门诊)， 最高体温37.5仍未明确诊断者 新加患者38例(68%)-例亚急性坏死性淋巴结炎-例巨细胞病毒(CMV)感染-例风湿性多肌痛(PMR)-例结核病(TB)-例死亡,10,病因：组成,总体 - 感染病(45%55%) - 肿瘤(12%20%) - 胶原血管疾病(10%-15%) - 变态反应单病种- 风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见- 莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎 及药物热等,11,FUO病因构成,12,表 发热待查最常见的原因,13,表 引起发热待查的疾病,14,表 不明原因发热病因分析（%）,15,表 不明原因发热病因分析（%）,16,诊断：程序,全面的病史采集 仔细的体格检查 实验室检查 特殊检查,17,诊断：误诊原因,未正确利用现有发现 未及时进行适当检查 错误分析检查结果,18,诊断：病史,饮酒史 医疗史(药物史、输血史及外科手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史,19,诊断：体格检查,约60%的体检异常发现可导致正确诊断 轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) 玫瑰疹(伤寒） 随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾） 肛门部疼痛（肛周脓肿）,20,体格检查,21,图 SBE的结膜瘀点,22,图 感染性心内膜炎Jane-way 损害,23,图 感染性心内膜炎指端Oslers结节,24,图 Still 病皮疹,25,图 SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,26,诊断：临床征象（热型）,热度、热型和热程的诊断意义 退热药物的影响- 伤寒和乙脑- 恶性肿瘤(恶性组织细胞病),27,28,图 常见热型,29,诊断：临床征象(相对缓脉),30,图 相对缓脉,31,诊断：实验室检查,非侵入性实验室检查- 可解决/病例诊断 影像诊断- CT- MRI- B超,32,图 腰大肌脓肿穿刺抽脓前后核素扫描,33,图 普通X光平片下 的腰大肌脓肿,34,诊断：实验室检查II,核素扫描 镓-67 (67Ga) 标记白细胞- 铟-111 ( 111In) - 99Tcm-HMPAO 标记免疫球蛋白- 99Tcm-IgG-14,35,图 脑脓肿的正侧位核素扫描,36,诊断：侵入性检查,手术下活检或CT指导下的活检阳性率高于床旁活检 CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查,37,诊断：诊断思路,临床医生的勤勉和智慧- 勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查- 智慧：推理和逻辑思维 Medline:主题词/关键词检索,38,诊断：检查步骤I,经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后 不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫 肥达反应 血培养（3次）及尿培养,39,诊断：检查步骤II,对年轻患者查HIV 布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验 对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体 结素试验（PPD）、抗-TB IgG及IgA 腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等 可疑心脏受累者行超声心动图,40,诊断：检查步骤III,反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征 反复查血常规、胸部X光及体重，停止所有药物,41,诊断：检查步骤IV,即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查 肝活检 对肝活检禁忌者行骨髓抽吸活检 腹部CT扫描,42,诊断：检查步骤V,6个月以内- 腹腔镜检查- 探索性经腹腔镜活检 所有检查均为阴性或患者病情较重- 行试验性治疗,43,诊断:试验性治疗I,风险 降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而未治愈 治疗副反应- 激素可降低免疫学试验阳性率- 激素可诱发感染而无炎症征象,44,诊断:试验性治疗,适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足,45,诊断:试验性治疗,经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长 - 诱发二重感染 禁用/慎用非甾体解热镇痛药- 掩盖病情 禁用/慎用激素- 诱发二重感染- 抑制机体免疫功能，致使感染扩散,46,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,47,发热待查诊断程序,48,49,治疗：糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,50,治疗：抗菌药物的使用,滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,51,治疗：退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施,52,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗 但是在病因未明时合理的处理十分重要,53,常见FUO：结核病,可无肺部粟粒状线征象及肺外局部表现 胸部线检查常示轻度进行性渗出 常伴血沉增速和贫血 结素试验阴性可达半数患者 痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/41/2患者 肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%90% 经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性 快速诊断：PCR和抗-TB,54,图 结核杆菌,55,图 结核杆菌,56,图 结核病发病机制图,57,图 结核病的肺部X线变化,58,常见FUO感染病因：腹腔内脓肿,不同部位有不同表现 肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛）、恶心、呕吐或腹泻 老年患者：亚急性过程-少有症状和体征-病程较长 继发特定部位的脓肿 克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿- 感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、 肝及胰腺脓肿,59,常见FUO：培养阴性的心内膜炎,高度怀疑心内膜炎而培养为阴性 应延长培养时间至周 定期以吖啶橙染色 盲目转种至琼脂平板培养 转种至巴通体属专用内皮细胞培养 转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养 伯纳特立克次体：血清学检查 经食管超声心动图检查,60,图 感染性心内膜炎皮肤损害,61,常见FUO:假性肿瘤淋巴结:51例,可见于各种年龄 无男女差异 1/3病例无症状 47%有发热且符合FUO标准 偶有腹部症状 症状多为间歇性 少有肝脾肿大,可有全身淋巴结肿大，常局限在12处 血液学检查示炎症表现 镓扫描可示炎症损害 诊断基于典型组织病理学特征 手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物 预后良好,62,图 淋巴结肿大,63,常见FUO：Kawasaki综合征(川崎病),不明原因发热持续5日以上(618日) 双结合膜充血 嘴唇干裂、红斑、结痂,口腔粘膜弥漫性红斑及“杨梅舌”或“草莓舌”样改变 躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹,急性期手掌、足心发红,硬性水肿，指/趾尖脱皮(发热2周后),指甲横切沟(23月) 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，1.5cm 上述条中条并能除外其他疾病者可确诊,64,常见FUO：淋巴瘤,发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤 发热、夜汗及体重减轻（少数） 淋巴结肿大 脾大 贫血或血小板减少 血清乳脱氢酶(LDH)增高 胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查 活检：有助于明确诊断,65,常见FUO：亚急性甲状腺炎,甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热 发作多较突然 约半数患者继发于呼吸道感染 疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射 常有不同程度甲状腺肿大伴压痛 复发者病程常达数月,66,常见FUO：颞动脉炎(巨细胞动脉炎),颞动脉炎(巨细胞动炎) 多见于55岁以上患者,占同龄组FUO患者的15% 主要症状:头痛、发热、贫血、血沉增速 其他症状:乏力、厌食、体重减轻、出汗、关节痛及抑郁 常见头皮痛、“颌跛”或视力障碍,少数患者有颞动脉压痛、增厚或呈结节状 确诊有赖于颞动脉活检 风湿性多肌痛 颈、肩、下背部、臀部及大腿等处肌肉疼痛和强直 类固醇类药物有效可证实本病诊断,67,图 风湿性多肌痛背部肌肉强直,68,图 风湿性多肌痛腿部肌肉强直,69,常见FUO：药物热,表现常无特殊 热型各异，寒战见于约半数患者 皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见 首次服药至发热间有数周间隔，一旦停药，多于日内退热 多种药物:阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等,70,图 药物热患者,71,72,常见FUO：人工热,伪装热 常见于青年女性，多为医药工作人员 高热而无心率增速和皮肤温度增高 热型无规律(发热高峰短暂或无晚间高峰) 有医护人员在旁即无体温增高，新鲜尿温不高 将水银体温计改成电子体温计时表现正常体温 也有服用致热药物而致体温增高者,自己引发的感染 注射自身体液或其他污染物可引发感染 不易解释的多重菌血症 反复发作不同病原体的菌血症 复发性软组织感染(蜂窝织炎或皮下脓肿),73,靠人还是靠仪器?,Fifty years ago a consultant often took with him only his stethoscope. He had always with him, of course, the most valuable instrument of all, his brain and experience. -Horlder(1953)There is no substitute for observing the patient, talking to him and thinking about him. -Sheila MN(1987),74,发热待查（FUO）诊断要诀,发热待查“查”为纲 “纲举”之后“目”才张 病史体检加检验 病程经过与演变最为出现常见病 有待发现罕见病 认真细致加耐心 破解难题事竟成,75,Thank you！,76,
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