病毒性脑炎所致精神障碍的诊治问题 ppt课件

病毒性脑炎所致精神障碍的 临床诊治问题,1,病例资料,患者黄xx,56岁,已婚，工人，小学文化，家住南昌县五星垦殖场五分场场直大队3号。 因急起外跑，乱语，伤人1天。于2014年12月30日21时05分入院。 患者于2014年12月29日20时许突然到屋外跑步，回家后看到妻子没睡觉，就对妻子说“你没睡着我就再去外面跑”，患者妻子见其异常，遂将其抱住，患者则反复挣扎，并凭空作出听电话的姿势，对着手掌说：“儿子，你吃饭没、睡觉没”，反复叫死去的人的名字，妻子反复劝说下渐入睡。 今晨3时患者醒后精神症状基本缓解，能正常对答，未出现明显怪异行为。,2,今日（2014-12-30）9时患者与妻子一同骑电动车到医院就诊，骑车途中患者突然开车一时快、一时慢，妻子见其异常即把车钥匙拔下，患者遂将电动车踢倒在地，并反复打砸电动车，妻子制止时患者马上躺在地上打滚，并踢打妻子。 家属将其带至南昌市第二医院神经内科就诊，头颅CT示:左侧颞叶软化灶，右侧颅骨板多次改变（考虑术后改变），诊断“精神分裂症”。 在就诊途中常大声喊叫，“我是习近平、我是皇帝，我的儿子挣了1千万”，有时咬人，打人，时哭时笑。因患者行为紊乱，无法配合治疗，故来我院门诊就诊。考虑到患者意识模糊，我院门诊医师建议家属带他去神经内科就诊，家属携患者至南昌大学二附院就诊，因患者兴奋躁动难以控制，无法配合诊疗，故再次来我院门诊就诊，期间出现小便解在身上，门诊拟“器质性精神障碍”收治入院。 根据现有以上表现，要考虑可能诊断有哪些？,3,入院时体检：T37.4C，P106次/分，R21次/分，BP140/90mmHg。右颞顶区可见长约15cm弧形手术疤痕。心肺听诊无异常。右侧巴宾斯基征（+-），左侧巴宾斯基征（+）、戈登征（+）、奥本海姆征（+）。 精神检查：患者意识模糊，对时间、地点、人物定向力不准确，嘴中不停自语，内容难以听清，有时表现兴奋，有时表现紧张，智能、记忆检查不配合，无法进行有效的交谈。情感反应与周围环境不协调，有时用手乱抓周围东西，乱咬东西，有1次将小便解在床上。为明确诊断，理论上需要立即完善哪些检查？,4,既往史：5年前骑摩托车摔伤头部致昏迷在南昌市第二医院神经外科行手术治疗，近5年能正常生活和劳动。1年前曾被狗咬伤，当时已全程注射狂犬病疫苗，后未再被动物咬伤。 病前个性：外向，开朗，交际好。偶尔饮酒，不吸烟。 两系三代无神经、精神病家族史。 家属补充病史：起病前1周患者有头痛、鼻塞、咳嗽等，是否发热不详，未去医院诊治，自行到药店买“感冒药”（药名不详）服用，以上症状好转。根据目前已提供的资料，需与哪些疾病相鉴别？,5,入院第二天，测体温正常，小便仍解于身上，行急查血常规、血糖、电解质检查正常。腰穿、脑电图检查不合作，无法完成。再次体检：意识模糊，面色潮红，多汗，右侧巴宾斯基征（+-），左侧巴宾斯基征（+）、戈登征（+）、奥本海姆征（+），脑膜刺激征阴性。此时患者最可能的诊断是什么，针对该患者如何治疗？,6,入院第三天，患者体温37.5-38C之间波动，急查血常规示：WBC14.6*109/L，NEUT81.61%。查体：意识稍模糊，定向力部分准确，颈软，无抵抗，咽部稍红，扁桃体未见肿大，心肺听诊无异常。右侧巴宾斯基征（-），左侧巴宾斯基征（-）、戈登征（+）、奥本海姆（+），脑膜刺激征阴性。 诊断考虑：病毒性脑炎所致精神障碍 目前已给予抗炎、抗病毒、降低颅内压，改善脑水肿、镇静及抗精神病治疗。,7,入院第四天，经治疗后，患者病情好转，意识清晰，定向力准确，问话对答切题，交谈接触尚合作，生活部分自理，如厕正常。 体检：体温37.4C，颈软，无抵抗，咽部稍红，扁桃体未见肿大，心肺听诊无异常。右侧巴宾斯基征（-），左侧巴宾斯基征（-）、戈登征（+）、奥本海姆（+），脑膜刺激征阴性。应家属要求转入综合性医院进一步治疗。,8,中枢神经系统感染,2015-01-12,9,病原微生物侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病 根据感染的部位可分为： 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和(或)脊髓实质； 脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和(或)脊髓软膜； 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。 根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。 根据特异性致病因子不同，以脑炎和脑膜炎为例，分为：病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病。,10,CNS感染途径,血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进入血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行入颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿； 直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内； 神经干逆行感染：嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜然后经神经末梢进入神经干。,11,中枢神经系统感染,病毒感染性疾病,细菌感染性疾病,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,12,病毒感染性疾病,病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变即为神经系统病毒感染,13,单纯疱疹性病毒性脑炎（HSE）,定义 是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,病因及发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,Herpes simplex virus encephalitis ，HSE,14,SHE 是HSV-1引起的脑实质急性感染性病变，常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血坏死，故又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 SHE是全球范围最多见的致死性散发性脑炎，病死率为0.4-1/10万，占所有病毒性脑炎的20%-68%。HSV-2可引起新生儿脑炎。,15,病因及发病机制,2-3周口腔和生殖道原发感染,三叉神经节（HSV1）或骶神经节（HSV2）,病毒激活,HSV1主要潜伏在三叉神经节，或HSV2主要潜伏在骶神经节 而HSV-2则大多数是由原发感染所致，且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被HSV-2感染所致。,潜伏,机体免疫力低下,HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和型，近90的人类HSE是由I型引起，6一15系由型所致。成人约2/3的HSV-1脑炎起因于内源性病毒的活化：,16,临床表现,4.头痛、轻微的意识和人格改变，有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状，病情缓慢进展，精神症状表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显,5. 偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)、脑膜刺激征等，多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，约l3病人可出现全身性或部分性痫性发作,1.任何年龄均可发病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人,2. 原发感染潜伏期2-21天，平均6天,3.可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，多急性起病，约l4患者可有口唇疱疹史；发病后患者体温可高达384400度,病程为数日至12个月。以往报道预后差，死亡率高达40-70，现因特异性抗Hsv药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降。,17,临床表现（1）,有暴发性、急性、亚急性和慢性四种起病形式 损害范围有弥漫性脑损害和局灶性脑损害 暴发性 一般为弥漫性脑损害，起病急骤，常突发头痛、高热、谵妄以及局部或全身抽搐，病人在病后数小时就进入昏迷，或进行性失语，伴有单侧或双侧肢体瘫痪，少见 急性及亚急性 大多数2周内症状达到高峰,18,临床表现（2）,慢性 起病隐匿，不被人们注意和重视，多被误诊漏诊。主要表现为缓慢加重的智能障碍、记忆力障碍、注意力涣散、错构、虚构等,19,临床表现（3）,症状多于12周内达到高峰。病前常有呼吸道或消化道感染史1.前驱症状 部分病例在发病前，有上呼吸道感染或消化道症状，如头痛、微热或中度发热，部分病例体温正常，还可有恶心、呕吐、腹泻等,20,临床表现（4）,2.精神症状 80%的病人在不同病期出现精神症状，有的可成为首发症状，有的则成为主要的临床表现，这种病例常被误诊 精神症状可见于疾病各期，表现有：意识障碍 最多见（90%），常呈嗜睡、蒙胧、混浊、谵妄或错乱状态。意识障碍呈波动性，时轻时重，甚至呈“晨轻夜重” 表现。病情加重时，意识障碍加深并呈持续性。,21,临床表现（5）,精神分裂症样症状 精神运动性兴奋（幻觉、联想障碍、妄想、自言自语、情绪不稳、伤人毁物）常见，部分病人表现精神运动性抑制状态（情感淡漠、反应迟钝、言语及活动减少甚至缄默不语、生活懒散、拒食、违拗、木僵），类似精神分裂症紧张型；言语运动兴奋患者又类似精神分裂症青春型认知障碍 轻度记忆障碍、注意力涣散、错构、虚构甚至呈痴呆状态,22,临床表现（6）,3.躯体及神经系统症状及体征 可与前驱期症状同时发生或间隔数天，或紧接前驱症状出现 癫痫发作较常见，其次为肌张力增高、瘫痪、震颤、不自主动作、共济失调、病理征、脑膜刺激征与颅内压增高征 尿失禁同样常见，且为早期症状之一 多汗也是本症特征之一 其他有唾液分泌增多、颜面潮红、面部油脂增多。,23,检测HSV：抗原抗体阴性可作为排除本病的依据之一；检测HSV特异性IgM、lgG抗体：病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，即具有确定诊断的价值；检测csF中HsvDNA,EEG,头颅CT及MRI,CSF常规,CSF病原学,CT可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死，更支持HSE的诊断。头颅MRI有助于发现脑实质内长T1长T2信号的病灶。,压力正常或轻度增高，细胞数明显增多，以单个核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常,出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧联、额区异常更明显，甚至可出现颥区的尖波与棘波,辅助检查,24,病毒性脑炎MRI成像表现,25,口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征 脑脊液红、白细胞数增多(白细胞5mm3)，糖和氯化物正常 脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅cT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。,诊断,临床诊断依据,脑脊液中发现HSV抗原或抗体；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；脑脊液PcR检测发现该病毒DNA；脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定；PcR检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎,确诊尚需如下检查,26,诊断要点（1）,1.急性或亚急性起病，病前12周有感染症状或明确的病前感染史，如有呼吸道或胃肠道感染（腹泻）史 2.在运动兴奋或运动抑制的同时伴有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深 3.不同病期的精神症状及神经系统体征，特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁等，临床上显示似病毒感染所致脑炎实质受损征象,27,诊断要点（2）,4.脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常但查不到细菌(包括结核杆菌等)感染的证据 5.EEG有弥漫性异常(有些可出现局灶性高波幅尖波或慢波) 6.血清抗体滴度IgG明显增高(特别是恢复期比急性期高4倍以上) 7.脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体,28,鉴别诊断（1）,青春型精神分裂症 紧张型精神分裂症或反应性精神病 精神分裂症偏执型,大部分没有大小便失禁，持续时间为数分钟到数小时脑电图正常在刺激因素消失或减轻时症状常随之好转,突然而来且异乎寻常的剧烈的精神刺激 多数病人的发病时间与精神刺激有关，精神症状在遭受刺激后数分钟或数小时出现。 病状的表现与精神刺激的内容有明显关联，其病程及预后也与及早消除精神因素有关。,精神分裂症,急性应激反应,分离转换障碍,疾病早期需要与下列疾病相鉴别,29,鉴别诊断（2）,有明显的躯体感染在体格检查和细菌免疫学检查中能发现感染的各种阳性所见,如化脓性、结核性脑膜炎的脑脊液有明显的特异性改变可在脑脊液中查到相应的细菌或结核杆菌,头颅CT检查可以发现局限性密度增高的阴影,感染中毒性脑病,颅内占位性病变,脑膜炎,疾病中期需要与下列疾病相鉴别,30,治疗,抗病毒药物治疗,二.免疫治疗,一,肾上腺皮质激素,三,四.抗菌治疗,五、对症支持治疗,早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。,31,1.抗病毒药物治疗,（1）阿昔洛韦：为核苷类抗DNA病毒药。体外对单纯性疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具抑制作用。为HSV感染的首选药。,32,阿昔洛韦-药理毒理,本品进入疱疹病毒感染的细胞后，与脱氧核苷竞争病毒胸苷激酶或细胞激酶，药物被磷酸化成活化型阿昔洛韦三磷酸酯，然后通过二种方式抑制病毒复制： 干扰病毒DNA多聚酶，抑制病毒的复制； 在DNA多聚酶作用下，与增长的DNA链结合，引起DNA链的延伸中断。 阿昔洛韦与HSV胸苷激酶有高度亲和力，因此对病毒复制有高度选择性抑制作用，而对宿主细胞影响小。,33,阿昔洛韦-药代动力学,口服吸收差，约15%30%由胃肠道吸收。能广泛分布至各组织与体液中，包括脑、肾、肺、肝、小肠、肌肉、脾、乳汁、子宫、阴道粘膜与分泌物、脑脊液及疱疹液。在肾、肝和小肠中浓度高，脑脊液中浓度约为血中浓度的一半。药物可通过胎盘。 本品蛋白结合率低（9%33%）。在肝内代谢，主要经尿排泄。血消除半衰期（Tl/2）约为2.5小时。本品主要经肾由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄，约94%的药物以原形由尿排泄，经粪便排泄率低于2%，呼出气中含微量药物。,34,阿昔洛韦-用法用量,阿昔洛韦是目前治疗单纯疱疹病毒脑炎的首选药物，1014天为一疗程。肾功能损害者剂量应当调整。起病4天内开始治疗者疗效明显。 处方： 0.9%氯化钠注射液250ml+阿昔洛韦针剂0.5g ，q8h，静脉滴注。,35,1.抗病毒药物治疗,2.更昔洛韦 本药与阿昔洛韦作用机制相似，均在细胞内被病毒激酶磷酸化，从而抑制病毒DNA合成。 本药口服生物利用度为6%-9%，多采用静脉滴注给药，给药5mg/kg后，血药峰浓度和谷值分别为8-11ug/ml,血消除半衰期（T1/2）为2.53.6小时，90%以上药物经肾排泄。,36,更昔洛韦-用法用量,诱导期：静脉滴注 按体重一次5mg/kg，每12小时1次，每次静滴1小时以上，疗程1421日 维持期：静脉滴注 按体重一次5mg/kg，一日1次，静滴1小时以上 预防用药：静脉滴注 按体重一次5mg/kg，滴注时间至少1小时以上，每12小时1次，连续714日；继以5mg/Kg，一日1次，共7日。,37,1.抗病毒药物治疗,3.阿糖腺苷 为抗脱氧核糖核酸（DNA）病毒药，其药理作用是与病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合，使其活性降低而抑制DNA合成,38,阿糖腺苷-药代动力学,本品静脉滴注或肌内注射后可被血液和组织中腺苷脱氨酶代谢为阿糖次黄嘌呤（Ara-HX），使血药浓度很快下降。本品达到最高血药浓度的时间，肌内注射为3小时，静脉滴注为0.5小时；半衰期为3.5小时。 本品在各组织中的分布不同，在肝、肾、脾脏中浓度最高，骨骼肌、脑内浓度低，脑脊液内的浓度为血浆浓度的3550%。约6080%的单磷酸阿糖腺苷以阿糖次黄嘌呤（Ara-HX）的形式从尿中排泄。,39,阿糖腺苷-用法用量,临用前，每瓶加2ml灭菌生理盐水溶解后肌内注射，缓慢静脉注射或遵医嘱。成人按体重一次510mg/kg，一日一次。阿糖腺苷因抗疱疹病毒作用较弱，目前已不用。,40,抗病毒药物治疗-小结,脑脊液中浓度约为血中浓度的一半,脑脊液内浓度为同期血药浓度的24%-70%,脑内浓度低，脑脊液内的浓度为血浆浓度的3550%,更昔洛韦,阿糖腺苷,阿昔洛韦,41,2.免疫治疗,干扰素：它一般为广谱病毒抑制剂，对RNA和DNA病毒都有抑制作用。 -干扰素治疗剂量为60106IU/d，连续肌内注射 30天； 亦可用-干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。转移因子 处方：转移因子针剂2ml，肌肉注射，每日1次或每日2次。,42,3.肾上腺皮质激素,对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用：地塞米松1015mg加糖盐水500ml，每日一次，l0-14天； 对临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者，主张大剂量激素冲击治疗，常可获得满意疗效，甲基强的松龙800-1000mg加入500ml糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用35天；随后改用强的松口服，每日80mg清晨顿服，以后逐渐减量。,43,4.对症支持治疗,颅内压升高者，以20%甘露醇降低颅压，此药应用时间不宜过长 处方：20%甘露醇注射液250ml，q4-6h，静脉滴注（30分钟滴完） 或10%甘油果糖注射250ml，每日2次，缓慢静脉滴注,44,有癫痫发作者，可应用丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等 处方：丙戊酸钠0.2，每日3次，口服或 卡马西平片0.1g，每日3次，口服;或 苯妥英钠片0.1g，每日3次，口服 严重者可给予地西泮10-20mg,缓慢静注；后给予地西泮60-100mg，静滴.,45,抗精神病药物治疗,对有精神症状者，使用抗精神病药应慎重，因脑器质性病患者对抗精神病药敏感，以小剂量缓慢加药为宜。处方：利培酮片1mg，po,qd；或奥氮平片2.5mg或5mg，po,qd；或喹硫平片25mg或50mg, po,qd口服不合作者，可给予HPD2.5mg,i.m.,st 高压氧治疗，每日一次，连续10次为一个疗程。每疗程间隔35天。,46,小结,病毒性脑炎治疗：过“三关”-高热、抽搐、昏迷病毒性脑炎所致精神障碍的治疗：“四抗疗法”-抗病毒、抗炎（激素）、 抗菌、抗精神病药物,47,致谢,六病区冷婷娓医师提供病历及视频资料卢主任、熊主任提供并整理部分文献资料,48,推荐阅读,49,寄语青年医师,上班多看病，下班多看书（做临床带学生）简单问题复杂化（搞科研）复杂问题简单化（写论文）与大家共勉,50,请观看病例视频,该视频仅供教学用，不得转载和对外传播！,51,Thank You!,52,