胺碘酮抗心律失常治疗应用PPT课件

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南,1,一 药理作用,电生理作用 药代动力学 临床作用,2,电生理作用,轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。 阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发 Tdp（不诱发后除极电位）。 阻断L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。 非竞争性阻滞受体和受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。,3,附表1 心律失常的分类,按心率快、慢分：快速型心律失常：房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。 缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。 按引起循环障碍程度分： 致命性； 潜在致命性；良性。 按心律失常机制分：冲动发生异常；冲动传导异常； 。 调节受体学说和离子通道调节分类：对抗心律失常药物选择有重要意义。,4,表2 抗心律失常药物的分类（一）,分类 代表药物 作用机理 电生理作用 P-R QRS Q-TI 钠通道阻滞剂IA 奎尼丁 中度阻滞钠通道 动作电位0相上升速率适度减慢 延长 增宽 延长普鲁卡因胺 降低传导速度 振幅降低，减弱4相上升陡度， 或缩短 增宽 延长延长复极化 降低自律性，延长钠通道失活后恢复时间和有效不应期IB 利多卡因 轻度阻滞钠通道 0相上升速度减慢不明显缩短 不变 不变 缩短美西律 降低传导速度 抑制细胞4相Na+内流 。 不变 不变 缩短苯妥英钠 缩短复极化 降低自律性，促进细胞K +外流， 不变 延长 不变加快3相复极，缩短APD。IC 普罗帕酮 强度阻滞钠通道 0 相上升速率明显减慢，对传导 延长 延长 延长减慢传导速度， 速度显箸抑制，抑制4相Na+内复极不变 流 ，阈电位升高，降低自律性。,5,抗心律失常药物的分类（二）,分类 代表药物 作用机理 电生理作用 P-R QRS Q-TII 受体阻滞剂美托洛尔 受体阻滞 减慢4相Na+内流，降低自律性， 延长 不变 不变 阿替洛尔 降低窦性节律 降低0相上升速率而减慢传导 延长 不变 不变 III 延长动作电位时程药索他洛尔 抑制电压依赖性 选择性延长APD 延长 不变 延长胺碘酮 钾通道，从而抑 心肌复极过程受抑，ERP延长 延长 不变 延长制Ik IV 钙通道阻滞剂维拉帕米 钙通道阻滞 阻滞Ca +内流，降低窦房结、房 延长 不变 不变地尔硫桌 室结自律性，减慢房室结细胞传 延长 不变 不变导速度， 延长 ERP，对快反应细胞无明显影响。说明：APD动作电位时程 ERP有效不应期,6,药代动力学,吸收慢，半衰期长。 生物利用度3050，高度脂溶性，主要由肝代谢。 口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。 代谢产物（去乙基胺碘酮）亦具活性。,7,临床应用,抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用（Af、Vf、AT、VT、房室（结）折返心动过速。,8,二 Af的治疗,目前对Af的主要治疗措施仍是药物治疗 策略：（1）转复Af，维持窦律；（2）不能复律者则控制心率。 胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处（1）促心律失常反应少； （2）在急性心肌缺血或AMI或EF时不增加其死亡率。,9,胺碘酮转复Af,时机：当Af导致急性心衰，BP 、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。 转机：（1）短于48小时的短时程Af，自复律1/3；（2）阵发性或持续性Af界限7日。 效果：12小时内复律 成功率2589. (不良反应727),10,2002房颤治疗指南（欧美）,表1 房颤发作7天以内（包括7天）的转复药物药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平已证实有效药多非利特 口服 I A氟卡尼 口服或静脉 I A依布利特 静脉 I A普罗帕酮 口服或静脉 I A胺碘酮 口服或静脉 II a A奎尼丁 口服 II b B 疗效较差或未完全了解药普鲁卡因胺 静脉 II b C地高辛 口服或静脉 III A索他洛尔 口服或静脉 III A,11,2002房颤治疗指南（欧美）,表2 房颤持续超过7天的转复药物药物分类 给药途径 推荐类别 证据水平已证实有效药多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或静脉 II a A依布利特 静脉 II a A氟卡尼 口服或静脉 II b B 普罗帕酮 口服或静脉 II b B 奎尼丁 口服 II b B 疗效较差或未完全了解药普鲁卡因胺 静脉 II b C索他洛尔 口服或静脉 III A地高辛 口服或静脉 III C,12,说明 ：1 推荐类别,I类：证据和（或）共识认为该处理对患 者有效。 II类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧IIa：证据或认识倾向于该处理有效；IIb：对该处理效益缺少证据。 III类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。,13,证据水平,A：最强，证据来源于多个随机临床研究； B：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记； C：最弱，根据专家的共识推荐。,14,维持治疗（一）,复律后维持窦律612个月5073可维持窦律宜小剂量：200mg qod 或200mg 5日/周，500- 1200mg/周，如Af频发，可短时加量；如偶发，维持原量。控制Af发作或快室率 AFFIRM试验：对象：65y 结果：生存率-控制Af不优于控制室率 分析：老龄病人不强求控制Af。,15,维持治疗（二）,胺碘酮控制房颤时的室率要求：安静时心率60次/分，活动时7080次/分。药物：首选 受体阻滞剂或钙拮抗剂CF时为洋地黄胺碘酮IIb长期的副作用与Warfarine相互作用,16,维持治疗（三）,胺碘酮治疗房颤进展与 受体阻滞剂合用：联用比单用危险 因素；已使用B阻滞剂者发生AF时可加胺碘酮（不须停药）。依贝沙坦（血管紧张素II受体拮抗剂ARB） 合用：维持SR明显，生存率未发Af者高于复发者。CABG术后Af发生率2050，可用胺碘酮预防（试验）。,17,三 快速室性心律失常的治疗,快速室性心律失常的急性治疗适应性： 血流动力学稳定的单形性室速；不伴Q-T延长的多形性VT和宽QRS波VT作用：主要功效是预防VT复发用法用量：负荷量300mg iv 10分钟静脉维持VT或Vf致心搏骤停时经常规心肺复苏（用Adrenal电复律）不效时可iv胺碘酮300mg电复律；作用：可改善电转复效果 注意：心律失常复发或首剂无效可追加负荷量； 口服过程心律失常复发可静脉再负荷； 剂量较大，iv不超过34天；监测BP,HR,ECG（PR,QRS,QT,QTc）,18,快速室性心律失常的治疗,持续快速室性心律失常的慢性治疗恶性室性心律失常（无脉搏VT,Vf）治疗：埋藏式心脏转复除颤器（ICD）同时口服胺碘酮（3070） 无时，胺碘酮治疗可同用受体阻滞剂剂量：200300mg/d（400mg/d维持量安全） 注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、x-ray） 要频（3个月）,19,治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT,复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！ （1）治疗原发病 （2）受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮 （3）有血流动力学障碍之持续VT或Vf，首选ICD （4）无ICD时首选胺碘酮，可加受体阻滞剂剂量及用法：负荷量：200mg tid 5-7日200mg bid 5-7日维持量：以后200 (100-300) mg qd,20,四. 在心梗中的应用,急性心梗合并心律失常(1) 并发快速室上性心律失常并发Af(AF)： 血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿）复律后不能稳定SR 则可iv胺碘酮 , 以后可口服维持SR，防止Af复发，AMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。(2)并发快速室性心律失常ACC/AHA 心梗治疗指南 ：血流动力学稳定时，首选iv胺碘酮,21,在心梗中的应用,AMI后发生心律失常AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮（用法见上）AMI后室性心律失常者，在整体治疗和受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮复发性致命性室性心律失常者与ICD联用，可降低病死率。,22,五.心衰合并心律失常时应用,心衰合并各种心律失常患者中首选用胺碘酮防治 治疗：综合治疗：改善心功能，ACEI类、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物联用。,23,六. 胺碘酮使用方法与剂量,Vf或无脉性室速的抢救 连续3次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者： 胺碘酮300mg5%GS iv 10分钟再除颤 10-15min后可追加150mg iv 10分钟 Vf转复后可静脉维持：1mg/min drip 6h 0.5mg/min drip 18h第1个24h总量2000mg以内. 第2个24h后720mg/24h,24,胺碘酮使用方法与剂量,持续性室速 血流动力学稳定者：胺碘酮150mg+5%GS iv 10分钟首剂无效 10-15min可再150mg iv 10 分钟维持量同上.,25,胺碘酮使用方法与剂量,恶性室性的心律失常非持续性阵发VT, 口服维持：负荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住 院！） 维持量400mg/d，（女性或低体重200-300mg/d）置入ICD者，可200mg/d。,26,胺碘酮使用方法与剂量,Af的治疗与预防复发 负荷量400-600mg/d 7-14日，可门诊用； 维持量 100-300mg/d 或者200mg/d， 5次/周；室率快者可先iv控制之 。,27,胺碘酮使用方法与剂量,胺碘酮的剂量问题影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。偏向小剂量维持，按个体调整,28,胺碘酮使用方法与剂量,由iv po原则：iv时间越长，剂量越大,Po开始剂量越小。720mg/24h 2周，po 维持量 200-400mg/d，1周，po 维持量 400mg/d，2周后改200mg/d，1周，po 负荷量 400mg/d，2周后改200mg/d。,29,七 不良反应,不良反应 发生率 诊断 处理 靶器官 (%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔 肺 120 或弥漫性润，提示间质性肺炎； 于不良反应消失后可继续用药；在没有其他一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠 30 恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状肝 1550 AST 和 ALT 升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因， 3 的2倍,肝炎,肝硬化 停药和(或)肝活检甲状腺 122 甲状腺功能减退 甲状腺素3 甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时行甲状腺切除皮肤 10 呈蓝色改变 解释，避光2575 光敏感 避光神经 330 共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤眼 5 光晕，特别是晚上 不做特殊处理1 视神经炎 停药心脏 5 心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器1 致心律失常 需要停药生殖 1 附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解,30,八 随访,时间：第一年 3个月一次；以后半年一次。 项目： 病史： 心律失常情况乏力 心动过缓，A-VB 甲功？呼吸困难，咳嗽 肺毒性？心悸 甲亢？心律失常复发？晕厥 血压？快速心律失常？感觉异常 外周神经炎？ 用药情况：有否合用其他药（抗心律失常药物，-阻滞剂，华佛林，地高辛）安置起搏器，ICD情况体查：HR、BP、甲状腺、听诊肺, 肝脏、N.系情况、有视觉变化查眼底。检查：ECG、X-ray、甲功、肝功、肺功。,31,九. 小结,胺碘酮属类抗心律失常药物急性作用（iv）：I类效应，但无I类促心 律失常作用慢性作用（po）：III类效应，延长QT，但不诱发Tdp，L型钙流阻断和B-阻断，但不显负性肌力反应。,32,小结,是多 通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。可用于：各种器质性心脏病、急性心梗、慢性心衰、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞（维持窦律）、重型室性心律失常。病死率，Af转复，Vf除颤成功，ICD放电次数。毒性！甲状腺！肺！,33,与几种常用药的相互作用,药物 相互作用Digoxin 药物浓度，加重对窦房结和房室结抑制，增加消化系和神经系毒性作用 Warfarine 增加药物浓度和效应 Quninidine 增加药物浓度、效应 和 Tdp发生率 Diltiazem,Verapamil 心动过缓，A-VB -受体阻滞剂 心动过缓，A-VB Dilantin 增加药物浓度和效应 麻醉药 血压，心动过缓,34,