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瘢痕子宫妊娠,剖宫产 95以上我国的剖宫产率近十年逐渐上升 子宫肌瘤剔除 子宫穿孔 输卵管间质部切除 双子宫成形 子宫纵隔切除,瘢痕子宫形成原因,顺利度过妊娠、分娩期 瘢痕子宫对妊娠的影响 子宫不良瘢痕形成及预防 剖宫产后再次妊娠风险的评估和时机 瘢痕子宫妊娠分娩方式和时机选择 剖宫产切口瘢痕妊娠的特点及治疗进展 影像学技术在子宫瘢痕妊娠诊治中的应用,瘢痕子宫妊娠应对问题,术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细 胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天：疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 术后半年：取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 术后半年至一年：切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。 术后23年：子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,子宫瘢痕形成,盆腹腔粘连、子宫破裂,前置胎盘、胎盘植入、 产后出血,周围脏器损伤,手术难度加大、时间长 切除子宫甚至死亡,瘢痕子宫剖宫产相关问题,瘢痕子宫妊娠的临床处理,腹部手术最常见的术后并发症 有文献报道再次剖宫产发生盆腹腔粘连率可高达4567% 粘连的病因（多种因素共同作用下形成） 粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关 其中炎症、出血、血肿机化、机械性损伤占重要地位 腹直肌分离时肌纤维损伤、出血 撕拉的伤口参差不齐 术中脱落的纤维、滑石粉 手术缝线引起不同程度的异物反应 腹膜刺激引起的炎性反应 盆腹腔粘连程度与术式有关,1、盆腹腔粘连,预防感染 术前有易感染因素的可于术前、术中应用抗生素 选择合适的剖宫产术式 以子宫下段剖宫产为宜 术中避免拉断损伤腹肌 缝合脏壁层腹膜、恢复解剖层次、减少损伤 止血彻底 腹腔不留积血 局部应用防粘连药物,如何预防盆腹腔粘连,宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂-多为完全性破裂 子宫下段瘢痕多发-多为不完全性破裂 早期诊断-不典型-产前有耻骨联合上压痛、子宫下段不平坦、压痛-结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂,2、先兆子宫破裂,目前最有效地方法是B 超 子宫下段瘢痕出现缺陷或厚薄不均 子宫下段局部失去肌纤维结构 羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出 子宫下段厚度 2 mm为愈合不良,先兆子宫破裂的B超检查,子宫疤痕愈合良好(级疤痕) 子宫前壁下段厚度3 mm 子宫下段各层次回声连续、均匀 子宫疤痕愈合不良(级及级疤痕) 级疤痕：子宫前壁下段厚度 3 mm、其回声层次失去连续性追踪扫描见局部肌层缺失、加压时羊膜囊无膨出 级疤痕：子宫前壁下段厚度 3 mm 、可见局部羊膜囊或胎儿隆起、或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑,孕晚期超声监测,与不良愈合有关 与前次剖宫产术式、缝合技术有关 子宫下段横切口位置选择过高时切口上下缘厚薄不一、对合不良 切口过低时下段较窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、结缔组织多、愈合能力差 术后感染 术后间隔时间有关 瘢痕在术后2 3年肌肉化达到最佳状态 随着时间延长、肌肉逐渐退化、失去弹性 37孕周后子宫下段肌肉逐渐变薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷 巨大儿、头盆不称可造成子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂,子宫破裂的病因,对于有剖宫产史的孕妇应加强围产期保健 两次手术间隔时间以2 3年较好 孕37 38周住院 了解前次剖宫产术中、术后情况 B超辅助检查判断伤口愈合情况 阴道试产 试产时间在10 12 h 内 严密观察产程 第二产程中适当助产 产程中适当放宽剖宫产指征 提高剖宫产技术、并预防感染,子宫破裂的防治,有文献报道上述并发症发生率为9.87%、 瘢痕子宫妊娠后前置胎盘发生率是无瘢痕子宫的5倍 病因 剖宫产损伤子宫内膜、引起炎性萎缩性病变 再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良 胎盘血供不足刺激胎盘面积增大伸展到子宫下段 妊娠晚期手术瘢痕妨碍胎盘向上移, 故易发生前置胎盘 蜕膜发育缺损、易发生胎盘植入 胎盘植入率与初次剖宫产者相比可高达35倍,3、前置胎盘、胎盘植入,4.周围脏器损伤,粘连严重造成解剖位置不清、发生脏器损伤 最常见的是膀胱损伤 膀胱与子宫下段紧密粘连 子宫膀胱间隙消失 膀胱位置高、开腹时将膀胱误认为增厚的腹膜 预防 术中逐层分解粘连 在腹膜透亮处开腹 由有经验的医生手术,剖宫产瘢痕部位妊娠定义,剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一。,CSP发病率,CSP 的发病率分别为1：1800 和1：2216既往剖宫产次数、不影响CSP 的发生率,Chattopadhyay1993年首先提出 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入,凶险性前置胎盘,腹部和阴道超声所见 胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限不清 胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄 植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突向膀胱 胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖） 阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感性、特异性分别为77%和96%，阳性和阴性预测值分别为65%和98%。,前置胎盘伴植入超声检查,胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 胎盘周围血管明显扩张 由于植入胎盘的血管位于胎盘下方，使胎盘悬 浮于扩张的血管和血窦之上，而胎盘下方有明 显的静脉丛或血流信号区域,彩色多普勒血流图,植入胎盘呈现的典型的影像 在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎盘母体面扩展为增光带 胎盘内增强光团突入子宫肌层 胎盘内出现异常T-2增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔； 胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界限不清 以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为88%和100%，阳性和阴性预测值分别为100%和82%,磁共振成像,观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或手术治疗提供依据。 放置输尿管支架，防治术中损伤,膀胱镜,合理期待治疗充分的术前准备保守治疗根治性手术治疗,凶险性前置胎盘伴植入的处理,前置胎盘伴植入的期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益,前置胎盘并植入的产前管理,多学科团队协作，术前会诊讨论 产科、介入、妇瘤科、泌尿科、麻醉、手术室、血库、新生儿科 在有良好医疗救护设备的医院救治 加强生命体征检测 建立畅通的静脉通道：二路静脉或颈内静脉插管 准备合适、足够的血源，带血上台 向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进ICU，签好知情同意书 有丰富经验的医生上台,充分的术前准备,产后出血定义,胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量500ml，剖宫产分娩者出血量1000ml 严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血1000ml 难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血，近年来、随着剖宫产率不断增加、再次妊娠凶险性前置胎盘、胎盘植入导致严重产后出血。,瘢痕子宫产后出血的主要原因,子宫瘢痕处胎盘粘连、植入 瘢痕处子宫切口弹性差、造成切口撕裂 瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力 瘢痕处子宫破裂,瘢痕子宫产后出血的防治,初次剖宫产率是根本原因：应降低剖宫产率 预防切口愈合不良 避免子宫切口撕裂：取头时动作轻，切口两端采用向上弧形剪开法，不宜采用 撕开法、以免切口向下延裂 术中加强缩宫素的应用 前次剖宫产术后2年妊娠、可减少子宫破裂的发生：加强孕产期保健 提前2-3周入院 动态监测孕妇情况：对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产 一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术,产后出血的诊断,PPH的诊断不难作出，突然的大量出血已得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。,常用失血量估计方法,称重法、容积法 临床表现（监测生命体征、尿量和精神状态） 休克指数法=心率/收缩压 血红蛋白水平测定 失血速度监测,“30”法则：,产后出血严重的表现 ： 心率增加30bpm 呼吸30/min 收缩压下降30mmHg 尿量30ml/h 红细胞压积下降30%,产后出血抢救的原则,（提早）预测（识别）高危因素（及时）发现（严密）观察（积极）处理,产后出血抢救成功的要点,药物齐全 技术熟练 管理有效 知识：疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南 技能：掌握各种抢救技术 静脉穿刺技术、气管插管技术、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合）、团队合作、模拟训练 产科医生的金科玉律： 永远要提早一步！,血容量补充有效判断指标,两个“100”：收缩压100mmHg 心率100次/分两个“30”： 呼吸30次/分 尿量30ml/h,产后大出血的管理,强调多学科协作 大通道输液或者中心静脉压检测 阻止出血 实验室检查发福检测 保持HGB80g/L 加热和加压的输液器输血50ML/(Kg/h) 保持PTL75*109/T 一般来说PLT50*109/L较安全 血小板功能异常者应保持PLT100*109/L 保持PT/APTT1.5 适当输入人新鲜冰冻血浆1215ml/kg 保持纤维蛋白原1.0g/L 防止DI对症处理休克、低体温、酸中毒,产后出血抢救失败的原因,有两个方面 Too Late（太晚）：发现的太晚、处理的太晚、叫人太晚、输血太晚、切除子宫太晚、前列腺素、复苏、输血、决定手术、呼叫（上级医生、麻醉医生） Too Little（太少）： 血容量补充太少、宫缩药物使用太少、血制品使用太少，出血估计量、宫缩剂、血液、凝血因子 WHO临床估计和测量比实际失血量低估3050%,产后出血的处理,产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为预警线 预警期：启动一级急救方案迅速建立两条畅通的静脉通道吸氧、监测生命体征和尿量向上级医护人员求助交叉配血积极寻找出血原因并进行处理,处理期：启动二级急救方案出血量达到5001500ml病因治疗是产后出血的最重要的治疗同时应抗休克治疗,危重期：启动三级急救继续出血出血量大于等于1500ml求助麻醉科、ICU、血液科等协助抢救在抢救产后大出血时团队协作十分重要合理转诊容量管理、呼吸管理DIC纠正、纠正酸中毒、 应用抗生素,成分输血注意事项,红细胞、血浆、血小板考虑按1：1：1输注大量输血过程中，应尽早采取积极措施防治低体温、酸碱失衡及电解质紊乱，防治创伤性凝血病以及大量输血导致的其他并发症。,子宫按摩或按压,产后出血的处理,宫缩剂：催产素欣母沛 止血药物,药物,宫腔填塞 B-Lynch缝合及其改良缝术 盆腔动脉结扎 血管栓塞,子宫的手术止血方法,宫腔水囊填塞,宫腔填塞,宫腔纱条填塞,B-Lynch缝合法,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2002;99(3):502-506,针对前置胎盘的改良子宫缝合法,子宫动脉结扎 髂内动脉结扎,要求熟悉胜任各种骨盆妇科手术的资深医生子宫动脉结扎对控制产后出血可能有效,盆腔动脉结扎,经皮腹主动脉内球囊导管置入术,血 管 栓 塞,在药物和手术治疗都失败的情况下 挽救孕产妇生命的重要措施,围产期子宫切除（PH）,谢谢聆听,WPS Office,Make Presentation much more fun,
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