ICU的护理管理PPT课件

,ICU的护理管理,外 科 杨明英,定义,重症监护病房(intensive care unit,ICU)是重症医学学科的临床基地，其任务是运用危重症医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的检测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗与护理，以期取得最为有效的救治效果。鉴于此，国家卫生部以明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一。,3,ICU的特点,连续性,整体性,综合性,合作性,4,1,2,3,4,ICU的特点,医护人员多、素质要求高、知识面广,监护技术新、机器多、投资大,病情危重且变化快、费用高,医疗护理操作多难度大、记录多、管道多,收病人无时间限制、抢救多、涉及部门多,5,ICU的发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1863年，南丁格尔提出将伤势严重的士兵安放到护士站旁的房间集中管理，并要求把手术后病人安置在手术间附近，完全苏醒后再转到病房。1951年，波士顿体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。1952年，欧洲脊灰流行，成立了呼吸道重症监护病房集中治疗管理使病人死亡率显著下降。 1953年，在曼彻斯特纪念医院成立了拥有4张床位的护理部门.,6,铁肺重症监护病房的最早尝试,7,1958年,20世纪50 年代末期,1968年,美国,英国牛津,香港,世界,美国已有了150个 ICU单位,ICU 在各医院中均有设置,1979年,香港第一个ICU在广华医院成立,成立了创伤及呼吸道 重症监护病房,8,我国重症监护发展简史,中国改革开放, 先进的医疗护 理技术也被带 回国,中国国内ICU创业的阶段,主要表现为重症监护学专业的创立,ICU的建立成为医院对危重患者救治能力的一种体现,也是医院现代化的重要标志,重症医学的发展更加表现出系统化、规范化，尤其是医学发展在国际舞台上愈发显示出他的影响,新 阶 段,80年代,90年代,70年代末,2000年以后,9,综合ICU,专科ICU,部分综合ICU,ICU的分类,10,ICU的分类,综合ICU：接收全院各科的危重病人 专科ICU：NICU、PICU、CCU、RICU（北京朝阳医院）、心外监护室（北京阜外心血管医院、北京安贞医院）、神经外科监护室（北京宣武医院） 部分综合ICU：急诊ICU（重医附院急诊ICU）、麻醉ICU；儿科ICU；外科ICU。,ICU的分类,11,ICU收治范围,ICU收治临床各科的危重病人是指病情危重，处于生死关头，随时有生命危险的病人，常表现为呼吸、循环、内环境不稳定，但经过ICU综合救治后有希望恢复。一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、脑死亡患者。凡收入及转出ICU的患者，均需经ICU医师决定。,12,ICU收治病例的种类,心血管科重症,心因性休克；败血症休克；心力衰竭；心律失常； 心脏停搏复苏后；心脏手术后监护,呼吸科重症,急性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；急性严重 哮喘；急性呼吸道阻塞；严重肺炎；肺栓塞,神经外科重症,重型颅脑外伤；蛛网膜下腔出血；脑外科手术后,1,2,3,13,ICU收治病例的种类,神经内科重症,重症肌无力；吉兰-巴雷综合征；癫痫持续状态；,肾科重症,急性肾功能衰竭、肾移植术后监护,消化科重症,暴发性肝功能衰竭；肝移植后的护理； 急性重症胰腺炎；严重消化道出血,4,5,6,14,ICU收治病例的种类,内分泌科重症,尿崩症；甲状腺危象；糖尿病酮症酸中毒,产科及小儿科重症,妊娠中毒症；产后大出血，小儿肺炎,创伤科重症,颈脊椎损伤；严重多发创伤；严重烧伤,7,8,9,10 其他,15,监护内容及分级,一级监测：指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBP/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监测；其他脏器功能监测。 二级监测 ：指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。 三级监测 ：指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,16,ICU基本功能,有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力 有紧急心脏临时起搏能力,17,有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 转送病人有生命支持的能力,18,ICU的质量管理,ICU收治的是患有严重生理功能衰竭的患者，他们除了需要依赖药物及支持生命的仪器外，更需要有高素质的人员向患者及家属提供高质量的医护服务，这样才能达到较理想的成效。,感染率下降,住院日数减少,病死率降低,19,医疗护理质量管理是指运用管理技术以提高整体医疗护理服务质量及水平，其范畴可包括： （1）环境物资配备的质量管理； （2）感染控制的管理； （3）人力配备的质量管理； （4）护理工作的质量管理； （5）医护成效的质量管理,20,一、环境物资配备的质量管理,ICU床位占医院总床位的1%2%。一般ICU 812 张床，不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU床位数。用最小的投入，争取最大的产出。,21,ICU的环境设置,（一）地理位置：1、方便转运病人2、方便检查检验3、良好的采光、通风,22,23,24,（二）防污染措施：1、双重门，（自动门禁系统）。 2、现代化的通气设备：空气滤器、轻度正压、层流等。3、通道：污物通道；探视通道。4、非手触式洗手设备。5、隔离房间。,25,(三）安静舒适的环境： 1、吸音降噪设计（包括机器、工作人员喧哗、病人躁动吵闹、物品移动）。 2、柔和的灯光：吸顶灯、壁灯、床头灯。,26,(四)适宜的间距与科学的设置 1、每张多功能病床占地不小于20平米，以25平米为宜。 2、床头留60cm空隙，病床有脚轮及制动装置。 3、温度20-22，相对湿度50-60。 4、每张床配备监护仪、呼吸机、设有天轨（其上有可以自由移动的吊液装置及围帐等）。,27,每一张ICU病床都形成一个“生命岛”。,28,ICU的设备要求与管理,监测设备:多功能生命体征监测仪、心脏血流动力学监测仪、血气分析仪、心电图机。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、中心供氧及吸引装置 、体外膜式肺氧合(ECMO) 。 仪器的管理：包括数量、操作方法、消毒、测试、保养及维修制度等管理规程的制定。,29,Central monitor:显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号。,30,心电图机,31,呼吸机,32,除颤器,33,监护仪器,34,返回,35,药品的管理,建立各种药品的分类、摆放、数量配备、用后补充等制度； 急救药品种类及数量要足够，做到“四定”即定专人管理、定点放置、定数量、定期检查。,36,医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。,二、感染控制的管理,37,我们的工作环境,38,医院感染(Hospital Infection,直接接触,飞沫传播,共同媒介,空气传播,病媒,间接接触,39,动 动 手 、 洗 洗 手,40,ICU的医院感染控制的目的,减少患者住院天数及死亡率 避免医疗资源的浪费 减少疾病的传播 促进医疗品质的改善 符合评价标准 促进医院两个效益,41,防治院内感染的原则,重在预防而不是治疗，主要是要减少或杜绝可能的传播途径,如病房通风，单人病房，医护人员勤洗手，坚持无菌原则以及合理用药。,42,ICU感染 控制管理对策,个人防护,环境控制,仪器物品消毒及处理,具体的消毒措施,合理使用抗生素,43,医护人员要使用正确洗手方法。现今，洗手是最简单、有效地控制交叉感染措施，在接触患者前后均须洗手。,个人防护1,44,80%院内感染是由手引起的60-70%院内感染是可以预防的洗手是切断病菌传播，降低院内感染发生最经济有效，最简便易行的方法,洗手与院内感染,45,46,个人防护2,对易感或感染的患者应采取积极的防御措施。如医护人员操作时戴上口罩、帽子、手套，穿上隔离衣。当处理或接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口及黏膜时，要假设所有患者都具有传染性，操作者要戴上手套、口罩，必要时戴上眼保护罩。,47,个人防护3,患者诊断为肺结核、麻疹、水痘等由空气 传播的传染性疾病，应安排在隔离病房。有条件应转出ICU进行隔离治疗，避免在ICU交叉感染。所有有创性的操作及留置导管的护理均需采用无菌技术。,48,环境控制1,空气消毒：ICU应有空气消毒设备，定时消毒。并且保持空气流通，病室定时换气，保持温湿度恒定。 限制探视人数和探视时间。ICU应无陪住，探视时只允许两个人进入，探视时间每天30分钟。 对于严重感染病人或易感病人的病房也应相对限制工作人员的出入。,49,环境控制2,物体表面消毒：消毒液搽拭地面、台面及病室日常用品，次数视物体表面的使用频率而增加。如环境已被污染则需立即清洁及消毒。 隔离病室应有独立空气系统、洗手装置、专用仪器用品及废物收集装置。 重视终末消毒环节，若患者为特殊感染患者，终末消毒后应进行环境监测，无异常方可接受下一位患者。,50,仪器物品消毒及处理1,进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌或使用一次性物品。,51,仪器物品消毒及处理2,需要消毒的物品，应完全浸泡在消毒液内。如物品有管道 ，要充分灌注消毒液才有效。物品应按清洁程度分类浸泡。 按消毒液使用要求，应定期更换消毒液。 疑有传染病的患者要尽量采用一些一次性使用的器具物品。使用后所有物品或仪器必须用清洁剂消毒。,52,合理使用抗生素,1.ICU医护人员要熟知ICU内感染致病原因、常见致病菌的种类、预防感染、降低耐药性的措施。 2.根据细菌培养结果合理选用抗生素，及时调整抗感染计划。,53,三、ICU的人员配备的质量管理,ICU的任务是对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量、高技术的临床治疗和护理，为治疗原发病赢得时间和机会，从而降低并发症和死亡率。要求：ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,54,ICU工作人员的配备,1、医师：科主任一名；主任医师/副主任医师1-2名；主治医师2-3名；高年住院医师4-5名。与其他专科医师合作良好，以保证患者的总体治疗。医患比0.8：1。 2、护患比2.5-4 :1，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”始终是ICU追寻的目标，护士长1-2名。 3、呼吸治疗师1名 4、其他人员,55,有效获取多学科知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,护士能力,ICU护士的能力要求,56,重症监测护理技术,较强健的体格,精诚合作的团队精神,顽强坚韧的意志品格,时间管理能力,评判性思维能力,护士能力,ICU护士的能力要求,57,（二）科研及实证护理 1、推行护理科研 （1）为了提高护理质量，增进护理效果及实践验证的精神，应推行护理科研。 （2）设立护理科研小组，探求临床上值得研究的课题。 2、推行循证护理：护理操作上密切结合循证护理的思路与方法，结合循证的结果，实践具体的、有科学依据的护理措施。,58,ICU成功的四个经验,1. 规范化的治疗护理 2. 高水平的领导能力 3. 高水准的团队协作能力 4. 良好的医护关系!,59,60,四、护理工作的质量管理,健全的ICU制度与管理是发挥其功能和避免医疗护理差错的重要保证。制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量，而护理质量与患者的生命安危息息相关，直接影响到危重患者抢救成功率、死亡率和病残率。,61,（一） ICU质量管理的基本原则,1 、以患者为中心的原则 2 、以质量为第一的原则 3 、以预防为主的原则 4 、以数据为依据的原则 5 、标准化的原则 6 、全面质量管理的原则,62,1 、以患者为中心的原则,ICU的患者除了有疾病所带来的生理痛苦外，在治疗过程中，还有及其复杂的心理状态，因此，ICU内各项护理制度均应以患者的利益为出发点和归宿，体现“以人为本”的基本思想，按照生物-心理-社会的医学模式，制定规章制度，抓质量建设。,63,2 、以质量为第一的原则,由于ICU内每一项护理工作都与患者的生命息息相关，且患者病情变化快，监护技术复杂多样，因此，必须牢牢树立并在各项护理工作中贯彻质量第一的观念，从而确保护理取得最佳效果。,64,3 、以预防为主的原则,预防为主是保证工作质量的重要思想基础。要指导护士运用科学的方法和手段对每项护理过程中的主要环节进行预防性质量控制，使各种不安全因素得到控制从而确保患者的安全。在制定护理方案时，要预想到可能发生的问题，明确提出注意点和预防方法，注意观察，及时发现差错或事故苗头，从而防范于未然。,65,4 、以数据为依据的原则,科学的管理要以数据为依据，而非凭空想象。因此，在ICU质量管理中，要突出量化管理的概念，注重数据的收集，依靠能够确切反映客观实际的数字和资料，利用包括各种积分法对患者病情进行评估，对感染发生率、并发症发生率及病人满意率等进行检测和分析，总结经验教训，并据此采用更为有效的管理方法。,66,5 、标准化的原则,在ICU，对各项技术和操作必须制定简单易行，清晰明了，具有科学性和先进性的质量管理标准，将它作为全体护士共同遵守的准则及衡量护理工作质量的而尺度。,67,6 、全面质量管理的原则,ICU的护理质量管理应强调： 全系统质量管理：即ICU系统内的所有要素都要被纳入护理质量管理的轨道，包括人员、技术、设备、用药、环境与时间等所涉及的内容； 全过程质量管理：即对ICU工作的每个环节进行质量监控，包括基础质量、环节质量和终末质量全员质量：要求系统内的所有成员即每个护士都达到规定的标准，对质量负责。,68,（二） ICU工作制度,1 岗位培训制度：（1）新护士上岗前的培训；（2）制定在职培训计划； （3）定期组织业务学习；（4）重视基础护理技能的培训。 2 消毒隔离制度 3 抢救制度：明确抢救的基本原则、程序、合理分工，配合有序。 4 仪器管理制度 5 探视制度,69,（三） ICU患者的接收与治疗,（1）、收治程序：病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。 （2）、治疗原则 ：解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,70,（3）、 ICU患者的接收程序,转入准备：床单位、护理用物、药物仪器。 转运途中要求：保障良好的通气状态，全过程中力求稳、快，准备工作要十分充分。 接收程序及要求：1 搬运过程中，注意观察病情变化，保持各种管道的正常位置；2 保持呼吸道通畅并予氧疗或呼吸级支持；3 进行生命体征监测； 4 迅速准确接通并管理好各种监测及输液管道；,71,5 交接并评估： 意识状态、瞳孔直径及对光反射、肢体活动状况等；生命体征、皮肤色泽、温度及完整度；呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血气分析；血糖及电解质最近一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类，滴入速度，治疗药物；各种引流是否通畅，量及颜色，注意单位时间内的明显改变；体温、药物过敏史、专科护理要求。,72,6 及时准确书写监护记录。安置妥病人后，与家属交代ICU病室监护特点、探视制度，留下联系电话及住址。病情十分危重、变化急剧者，请家属在病室外等候，便于随时联系。,73,7 处理医嘱 ICU病人因来自各个专科，必有专科问题存在，原病室医生可对专科问题提供治疗方案及建议。但是，为了避免ICU病室内医嘱混乱，原病室医嘱在ICU无效，由ICU专职医生根据病人病情权衡各脏器功能状况，参考原专科意见开出医嘱。其内容要有系统性、逻辑性。护士应及时准确地处理医嘱并做好用药观察。,74,基础护理要求：为危重病人做好基础护理是防止各种并发症，决定总体治疗成功与否的基本条件。从制度上采取“四定”的措施，即定人员、定班次、定时间、定内容。质量要达到“三短”、“六洁”。,75,ICU护理文件书写要求,护理人员要及时记录患者病情的变化、生理指标、所应用的仪器指标、检验检查结果、呼吸机使用时的参数、患者对治疗与护理的反应；护理记录要呈现护理质量及对患者可能发生的安全问题的预防；护理记录是法律文件，在关键时刻护理记录的完整性关系着法律责任的判定。,76,因此所有护理表格书写要有科学性、系统性及逻辑性，内容要完整，用词要准确。另外，ICU护士一律在病人床头交接班，因仪器使用条件及治疗用药繁杂多变，交班必须详细、完整，对病情发展要有概括性总结及提示预后，以示接班者注意。,77,78,五、医护成效的质量管理,疾病严重程度,感染率,住院日数,并发症发生率,事故发生率,病死率,成效指标,79,五、医护成效的质量管理,TISS评分（治疗价入评分系统） 1970年，Cullen等人列出在ICU中常用的76项治疗项目，每个项给1-4分的评分，被称为TISS。,一级（09分） 不需要ICU护理,三级（2029分）需要高依赖HDU或ICU护理,四级（40)需要常规的ICU护理,二级（1019分） 需要高依赖HDU护理,TISS 共分四级,80,谢 谢！,81,82,