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.,1,诊 断 学_症 状 学,.,2,第五节、咯血（hemoptysis）,教学要求 重点：咯血常见病因、发生机制、临床表 现、伴随症状、问诊要点及诊断方法。 咯血与呕血的鉴别。,.,3,一、咯血的定义,喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。,.,4,二、咯血的病因与机制（1）,1. 支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、和慢性支气管炎等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石导致支气管粘膜或毛细血管通透性增强或粘膜下血管破裂所致。,.,5,咯血的病因与机制（2）,2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。 在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。,.,6,肺部疾病咯血的出血机制：,(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；,(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；,(3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂。,.,7,咯血的病因与机制（3）,3.心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。心血管疾病引起的咯血表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰。,发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。,.,8,咯血的病因与机制（4）,4.其他： 血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血； 急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病； 风湿病结节性多动脉炎、SLE、白塞病、 Wegener肉芽肿； 妇科病气管、支气管子宫内膜异位症。,.,9,四、临床特点（1）,年龄：青壮年肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄40岁以上长期大量吸烟者支气管肺癌儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血特发性含铁血黄素沉着症,.,10,临床特点（2）,咯血量：小量100ml以下/d；中等量100-500ml/d；大量500ml/d以上或一次咯血300ml以上,.,11,大量咯血空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿痰中带血支气管肺癌痰中带血剧烈咳嗽慢性支气管炎和支原体肺炎,.,12,临床特点（3）,颜色和性状：鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病铁锈色血痰典型的肺炎球菌肺炎，亦可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰典型的肺炎克雷伯干菌肺炎暗红色痰二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭粘稠暗红色血痰肺梗死,.,13,五、伴随症状,1、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性肺炎等；5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 7、杵状指 ：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。,.,14,六、问诊要点,1、咯出还是呕出；2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。4、有无周身出血及黄疸表现。5、女性询问与月经的关系。,.,15,复习题,1.咯血（Hemoptysis） 2.每日咯血量在为大咯血，主要见于、和。 3.在我国，咯血的主要原因首推。 4.如何从咯血的特点和临床表现来分析咯血的原因？ 例一：一位48岁的女性过度嗜烟而咯血，她可能患有何种疾病？,.,16,第十一节 呕血(hematemesis),教 学 要 求 掌握呕血的常见病因、临床表现、伴随症状、问诊要点及诊断方法。,.,17,.,18,.,19,.,20,一、呕血的定义,是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,.,21,二、呕血的病因（1）,1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等。大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。,.,22,呕血的病因（2）,3、急性胃粘膜出血：,急性糜烂性胃炎：酗酒、药物,急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等。,4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓肿或肝A瘤破裂；胆囊和胆道结石、胆管癌、寄生虫等。,.,23,呕血的病因（3）,5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。,6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。,.,24,呕血的三大病因,消化性溃疡出血,肝硬化并食道下端及胃底静脉曲张破裂出血,急性胃粘膜出血,.,25,三、呕血的临床表现（1）,1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。,.,26,呕血的临床表现（2）,2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间。,出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb),出血多、时间短：鲜红色。,.,27,呕血的临床表现（3）,(1) 800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；,(2) 1000ml，除上述症状外，出现失血性休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血压 90/60mmHg或低于原来血压的25%；,3病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。,.,28,呕血的临床表现（4）,4、上消化道出血后病人常有便意，大便可为血便，也可为正常便，可因失血而昏倒。,血常规：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反应出血程度，而应根据心率、血压来判断。,5、消化道大出血后病人常有低热。,.,29,四、伴随症状(1),1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性，多见于消化性溃疡。,2.肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。,3.黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。,.,30,四、伴随症状(2),4.皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍的疾病。,5.头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。,6.其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜出血。,.,31,五、咯血与呕血的鉴别,咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、 消化性溃疡、急性胃黏膜病史肺炎、肺脓肿、心脏病等 肝硬化食管静脉曲张、胃癌等 出血症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯 出 呕 出 出血的颜色 鲜 红 暗红色、棕色、有时为鲜红色 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱 性 酸 性 黑便 无 或 有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日 出血后痰的性状 常有血痰数日 无 痰,.,32,六、诊断和问诊要点,1.确定是否呕血； 2.呕血的诱因； 3.呕血的颜色； 4.呕血量多少； 5.患者的一般情况及伴随症状； 6.过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病和长期药物摄入史。,.,33,复习题,1.呕血（hematemesis） 2.呕血的原因以最为常见，其次为再次为。 3.如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？ 4.咯血与呕血的鉴别要点有哪些？ 例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大量呕血而入院，其出血的最可能原因是什么？,.,34,第十二节便血（hematochezia）,教 学 要 求 重点：便血性状与消化道出血量的关系。便血的病因、临床表现、问诊要点及诊断方法。,.,35,一、便血的定义,是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、喑红、柏油样便或粪便带血。,.,36,二、便血的病因（1）,1、上消化道疾病，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。 2、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃疡、小肠血管瘤、肠套叠。 3、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。,.,37,便血的病因（2）,4、直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性结肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。 5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症、SLE等。,.,38,三、临床表现（1）,便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。全身情况视出血量而定。 1、鲜血便：下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。 直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴血或射出。 痢疾、直肠癌，常有里急后重感，血便常常带有粘液。,.,39,临床表现（2）,2、柏油样便：黑、亮，不成形。如果成形则称为黑便。上消化道出血，由于血液中RBC破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更因为附有粘液而发亮，类似柏油而得名。上消化道出血50ml即可出现黑便。,.,40,临床表现（3）,3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。 4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。 5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性结肠炎。 6、隐血便：少量的消化道出血(每日5ml)，无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用隐血试验才能确定。,.,41,伴随症状（1）,1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。 2、里急后重：肛门、直肠疾病。 3、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。 4、全身出血倾向：急性传染病及血液病。,.,42,伴随症状（2）,5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症。蝶形红斑，提示SLE。 6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。,.,43,.,44,问诊要点,1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的部位、速度及可能的病因。2、便血的量：估计失血量。3、伴随的症状：腹痛、里急后重等。4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。,.,45,复习题 如何判断失血量的大小？ 1.柏油便（tarry stool）。 2.排便后有鲜血滴出或喷出者，提示为，如，引起的出血。,.,46,预习,请预习胸痛、腹痛、呼吸困难。,.,47,谢谢,
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