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.,1,咯血呼吸科,.,2,定义,咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。,.,3,病因,引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。 1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。 2 、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。 在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。 3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)、肺栓塞。 4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。,.,4,咯 血 量 的 估 计小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100300ml 大量咯血：每日咯血量500ml为大咯血或一次咯血300500ml 咯 血 的 颜 色 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,.,5,咯血的机理,1. 血管通透性增加 由于肺部的感染，中毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可对微血管产生直接损害或通过血管活性物质的作用使微血管壁通秀性增加，红细胞自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而造小量咯血。 2. 血管壁侵蚀，破裂 肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此种血管瘤多见于空洞性肺结核。 3. 肺血管内压力增高 风湿性心脏病二尖瓣狭窄，肺动脉高压，高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。 4. 止、凝血功能障碍 常见于血小板减少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基 上也可能出现咯血。 5. 机械性损伤 外伤或肺结核钙化灶，支气管结石对血管的机械性损伤引起咯血。2,.,6,伴随症状,1、发热：感染性疾病； 2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等； 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等； 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化 脓性肺炎等；,.,7,咯血于呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张 消化性溃疡、肝硬化肺癌、肺炎、心脏病 食管胃底静脉曲症状 喉部痒感胸闷咳嗽 上腹不适恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出可喷射状 混有物 痰、泡沫 食物残渣胃液 PH 减性 酸性 黑便 无，咽下可有 有，呕吐停止后持续数日 痰性状 痰中带血，持续数日 无痰,.,8,咯血先兆表现： 咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、 口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒表现者多见。窒息先兆表现： 1）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张；（2）烦躁不安， 患者急需坐起呼吸；（3）咽部作响，突然呼吸急促，牙关 紧闭；（4）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从 口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞪目；（5）呼吸骤停 ，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁,.,9,大咯血窒息的急救,立即进行体位引流，这是抢救咯血窒息简便而有效易行的方法，方法是立即将病人取头低脚高45的俯卧位，头稍后仰，轻拍背部，将血咯出。 保持呼吸道通畅，尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。 如效果不明显时，用开口器张开口腔，清理咽部血液后立即行气管插管或气管切开以吸出血块，缓解气道梗阻，并给予高浓度氧吸入，氧气流量56L/分，并注意湿化，因为高流量氧可使呼吸道干燥，不利于血块排出。必要时使用呼吸兴奋剂。 止血。选用强而有效的止血药物，如脑垂体后叶素等，但高血压、冠心病及孕妇忌用。并配血备用。 立即通知医生，准备好急救用品，包括急救药品，吸引器，气管插管包，气管切开包等。 绝对卧床休息，取患侧卧位，尽量避免搬动或转动，禁止探视，并做好心理护理，医护人员应守护在床旁，使病人有安全感，保持安静，在观察病情的同时指导病人将血轻轻咯出，千万不能憋气，因为憋气会造成更大的出血，并有窒息的危险。 严密观察病情，注意血压、呼吸、脉搏、发绀及神志等变化，注意咯血的性质和量，防止再度窒息。,.,10,病历分析,患者徐观文，男，64岁，因“咯血5天，加重2天”入院。 初步诊断：咯血待查 本病例特点：患者5天前无明显诱因下出现咯血，鲜红，量较少，无头晕头痛，无胸痛胸闷，无明显咳嗽咳痰，无发热寒战，无恶心等其他不适，去当地医院就诊，肺部CT提示左肺下叶后基底段炎症首先考虑，给予止血、消炎治疗，2天前咯血量突然增多，1天内共约500ml，转本院急诊，予止血等对症治疗后，现为求进一步诊治，收住入院。,.,11,入院查体： 神清，精神软，呼吸平稳，口唇微绀，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，全腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。 辅助检查： 实验室检查：2012-03-15本院查粪便检查（粪便常规）+ OB (门诊)：隐血试验 +。2012-03-15本院查血常规（五分类）（急诊）：白细胞计数 11.410E9/L，红细胞计数 3.9110E12/L，血红蛋白 122g/L，血小板计数 18010E9/L。特殊检查：2012-03-11省中医院肺部CT提示左肺下叶后基底段炎症首先考虑。 既往史： 患者过去体质良好。按国家规定接种疫苗。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无手术史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。,.,12,辅助检查,2012-03-15查肺部CTA示两侧支气管动脉细小扭曲，位置较高。 2012-03-16查尿常规+比重+有形成分(病房)：红细胞 31.6/l。 2012-03-16查超敏C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白 1.00mg/L。 2012-03-20查血常规（五分类）（病房）：白细胞计数 8.010E9/L，中性粒细胞(%) 61.9%，红细胞计数 3.2410E12/L，血红蛋白 99g/L，血小板计数 16310E9/L。 2012-03-20查凝血功能常规检查+D-二聚体：凝血酶时间 22.1秒，D-二聚体 665ug/L。 2012-03-20查血沉(病房)：2。2012-03-20查肝肾脂糖电解质测定CYC：总蛋白 56.0g/L，钾 3.42mmol/L，钠 122mmol/L。 2012-03-20查超敏C反应蛋白测定：47.00mg/L。,.,13,住院经过及主要治疗措施: 患者住院后给与心电监护，咯血体位，予普鲁卡因，PAMBA、止血敏，蛇毒血凝酶，垂体后叶素，特治星等止血抗炎治疗。于3月17日0时进行了支气管动脉栓塞术，术后无明显咯血，停垂体后叶素组。,.,14,护理诊断： 有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。 焦虑或恐惧与大咯血及咯血不止有关；与知识缺乏有关。 有感染的危险 与血液潴留在支气管内有关 。,.,15,护理措施 1.心理安慰护士应守在病人身边，使之有安全感，并做必要的解释，使其放松身心，配合治疗。反复多次咯血，鼓励患者轻轻将血咯出，防止血液阻塞支气管；及时擦净口边血污，加强口腔护理，保持舒适。 2.安静休息宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。协助床上大小便。 3.饮食 嘱患者进食高热量、富营养、易消化的温凉流质或半流质，每次适宜量为150200ml ，特别要注意保持大便通畅，大咯血时暂禁食。 4.窒息的预防及抢救配合。 5.吸氧，心电监护，常规备吸引器。必要时介入准备，纤支镜下止血，气管插管准备，和手术准备。,.,16,护理措施： 6、用药护理： (1)止血药物：-垂体后叶素：咯血量较大者常用垂体后叶素6l2u加入l0%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用垂体后叶素1224u加入l0%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。-巴曲亭或立止血：是一种血凝酶，可增加凝血功能。-氨甲苯酸、止血敏：治疗纤维蛋白溶解过渡引起的出血。-普鲁卡因：作用机理是降低肺循环的压力及镇静作用。-凝血酶原复合物:-人纤维蛋白原：本品来源于健康人血浆，在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解变成纤维蛋白，在纤维蛋白稳定因子（FX）作用下，形成坚实纤维蛋白，发挥有效的止血作用。(2)镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮510mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 (3)镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。,.,17,支气管动脉栓塞术（BAE）护理 术前准备：1、术前均行凝血功能，术前四项。2、备皮。必要时备血。3、详细询问药物过敏史，做好碘过敏试验等。4、准备好急救药品及设备，备砂袋，术前建立有效的静脉通道，记录患者术前血压、足背动脉搏动情况，以备术后护理数值对照。 5、更换好足够的止血药物如垂体，血管扩张剂等6、心理护理,.,18,术后护理： 1.体位与休息 卧床制动，床上大小便，患肢制动24h,出血停止1-3天后可逐渐床上活动，3天后可在床边坐起，一般5天后可下床轻微活动，避免剧烈活动。2.体位舒适护理 因患者处于一种强迫体位时间过长,存在全身肌肉紧张、腰背酸痛等不适感。为减轻患者的痛苦,护士应指导患者翻身方法:患者用手紧压穿刺处向健侧转动体位,避免屈膝、屈髋;在术侧肢体的踝部、膝下用衬垫,经常按摩患者的背部和肢体,或用三角垫轮换置于两侧背部。 3.病情观察 术后24 h 内行心电监护,严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度变化,直至生命体征稳定。术后有些患者出现低热,可不予处理。观察患者的咳嗽、咳痰情况,特别注意痰液的性质。术后有些患者短期内咳暗红色痰或痰中带少量血丝,这是正常现象，告诉患者不要紧张。 4.穿刺部位的观察及护理 手术结束后穿刺处绷带加压扎,用0. 5 kg 砂袋压迫6 h ,宽胶布固定12h,观察穿刺部位有无渗血、出血及皮下血肿形成。避免剧咳、打喷嚏和用力解大便,以免腹压骤增而导致穿刺口出血。如有出血应立即双手压迫,并通知医生进行处理。 5.下肢血液循环的观察 严密观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力,观察足背动脉搏动情况(3060 s/ 次) ,双足同时触摸,以便对照,警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生。若出现皮肤颜色发白、皮温下降、感觉异常、肌力减退等现象,应及时报告医生,遵医嘱使用血管扩张剂及神经营养药物,并配合物理治疗。 6.鼓励患者饮水 支气管动脉栓塞术应用造影剂剂量大,术后应鼓励患者多饮水,以加速造影剂排泄,保护肾功能。一般术后引水2 000 mL 以上,饮水时提供吸水管,并向患者做好解释,说明饮水的目的。,.,19,并发症的观察,1出血 穿刺局部出血是最常见的并发症,其原因是栓塞后压迫位置偏移、 加压包扎不到位、穿刺困难重复置管、应用肝素抗凝、患者不配合、过 早活动肢体 2发热 因栓塞后吸收热或感染而产生。 3尿潴留 患者多在紧急情况下行急诊手术,没有时间练习床上排尿,术后不 习惯平卧排 尿;局部创口疼痛; 术前未排空膀胱,术中出现尿意,长时间憋尿,膀胱过度充 盈而无力排尿; 前列腺肥大。 4再咯血 与术中栓塞不彻底、栓塞材料不当、栓塞剂吸收造成部分血管 再通、侧支循环血管再生、栓塞后感染使支气管受损、原发病进展等有关。 5脊髓损伤 原因是支气管动脉与脊髓动脉有吻合支、高浓度造影剂损伤脊 髓、脊髓根动脉水肿阻塞造成脊髓缺血 6下肢动脉血栓形成 常发生在栓塞后24 h内,与穿刺时血管内膜受损、栓 塞后过度加压包扎、大量出血后血液浓缩、高血压患者存在动脉硬化等因 素有关 7变态反应 因使用造影剂而引起过敏,.,20,思考题 1、大咯血急救流程 2.、咯血常见病因 3、垂体后叶素的作用及副作用,.,21,需解决的问题,1 出现咯血如何应对； 2 支气管动脉栓塞术前术后护理； 3 出院后如何预防咯血；,.,22,咯血的预防1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。3.“管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般1825) 和湿度(一般40% 70%)。4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干 咳为主的喷托维 林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆; 以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、 镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减 少发生咯血的诱因。,.,23,谢谢,
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