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癌症疼痛诊疗,1,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,2,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,3,定义的扩展延伸,组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述,一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验,组织损伤和心理,认知和社会功能,4,癌痛管理的目标：4A,优化镇痛 (optimize Analgesia) 优化日常生活 (optimize Activities of daily living) 使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects) 避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking),5,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,6,癌痛评估原则：常规,主动、常规评估，入院8小时内完成,7,癌痛评估原则：量化,数字分级法(NRS)面部表情疼痛评分量表法ID Pain 量表：神经病理性疼痛,8,癌痛评估原则：全面,疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史,影响疼痛改善,癌痛的干预治疗,抑郁状况的缓解,社会经济地位的高低,伴随疾病的多少,9,癌痛评估原则：动态,患者癌痛过程 全程管理 制定个体化的用药方案和癌痛评估计划 根据需要及时调整,10,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,11,癌痛的及早治疗原则,Lancet V383:1721-30,12,治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方面都有改善,Control,Intervention,Control,Intervention,3 months,4 months,Camilla Zimmermann, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet V383:1721-30,早期姑息治疗的获益,13,癌痛的及早治疗原则,意大利，32家中心，1450例 回顾性研究 - 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例,14,早期镇痛治疗的获益,*各组比较的P值均0.05,早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率 阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛增加强阿片类药物的使用,15,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,16,药物治疗：非阿片类药物,不主张联合使用两种非阿片类药物,17,药物治疗：阿片类药物,18,药物治疗：弱阿片类药物-曲马多,机制 弱-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能 注意事项 最大剂量为400mg/d 极量疗效也次于强阿片类药物 增加癫痫发作的风险 增加5-羟色胺综合征的风险,19,药物治疗：弱阿片类药物,镇痛效能无显著优势 易出现耐药 剂量天花板效应,20,药物治疗：小剂量强阿片类药物,首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛,21,药物治疗：第二阶梯阿片类药物,22,药物治疗：阿片类药物-滴定,23,药物治疗：阿片类药物-缓释制剂滴定,24,药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案,25,药物治疗：阿片类药物-药物的选择,每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,26,药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药,27,药物治疗：阿片类药物-剂量换算,28,药物治疗：阿片类药物,指南不做推荐,29,药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理,便秘最为常见 持续存在，应重新评估原因和严重程度缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽,30,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,31,神经病理性疼痛,32,神经病理性疼痛：辅助镇痛药物,减少不良反应或者增加疗效 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 低剂量起始，个体化给药 4-8天内见效常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等,33,辅助镇痛药物：抗惊厥类药物,用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛,34,辅助镇痛药物：抗抑郁药物,三环抗抑郁药物 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs),35,辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素,地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛 价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确 推荐剂量4-8mg/d 优选在早晨给药,36,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,37,门诊患者的管理,门诊癌痛管理,非创伤的缓/控释药物为首选,提高患者依从性,住院管理与居家管理的桥梁,强阿片类药物的使用是关键,定期随访,指导患者正确服药,38,门诊患者的管理,首次随访 注重疼痛程度、性质、部位的评估 爆发痛的处理 再次随访 注重疼痛的评估 药物不良反应预防及处理方法 爆发痛的处理 鼓励患者记录疼痛日记或随笔 疼痛加重、爆发痛 调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案,39,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 癌痛的及早治疗原则 药物治疗新进展 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 加强门诊癌痛患者的管理 癌痛的多学科治疗,40,多学科治疗,41,多学科治疗,42,多学科治疗,腹腔神经丛阻滞,上腹下丛阻滞,43,多学科治疗,骨穿针置入骨水泥,可见骨水泥分布满意,44,谢谢！,45,
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