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癌症病人的疼痛评估 及舒适化护理,1,2,世界卫生组织发表了2014年世界癌症报告。 报告指出，全球癌症负担目前正在以惊人的速度不断加重。以2012年的数据为主，当年有1400万人被诊断患癌，中国新诊断癌症病例为307万，占全球总数的21.8%。癌症死亡人数约220万，占到全球癌症死亡人数的26.9%。,3,初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为6080，其中1/3的患者为重度疼痛。 癌痛得不到有效控制：降低患者生存质量，加速肿瘤的发展。影响睡眠 食欲下降 免疫力下降,4,JCI 评审标准中与疼痛管理相关的描述,所有患者享有疼痛管理的权力；所有主诉有疼痛的患者须予以处理或治疗；护士必须接受相关培训，明确他们在疼痛评估和管理中所承 担的角色；护士必须对所有患者实施疼痛评估并予以记录 ；护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果。,5,主要内容,4,疼痛的概念,1,2,3,5,WHO癌症三阶梯止痛,癌痛患者舒适化护理,疼痛的评估,阿片类药物的不良反应,6,概念：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤,疼痛概念,癌痛的概念 广义的讲肿瘤患者伴有的疼痛均可归为癌痛,疼痛是患者的主观感受！,7,8,疼痛的分类（二）,依疼痛持续时间分类 急性疼痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短，以数分钟、数小时或数天之内居多，用镇痛方法一般可以控制。慢性疼痛: 疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点，临床上较难控制。,9,癌痛的原因,癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,10,主要内容,4,疼痛的概念,1,3,5,WHO癌症三阶梯止痛,癌痛患者舒适化护理,阿片类药物的不良反应,11,疼痛评估,1.疼痛评估工具 2.疼痛评估原则 3.疼痛评估内容,12,疼痛评估工具,数字评分法（NRS） 语言描述分级法（VRS） 面部表情评估法（脸谱法） 视觉模拟法（VAS） 成人非言语疼痛评估量表(NVPS),13,选择评估工具的原则,1）基于个体需求(护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具)2）在整个住院过程中使用同一种工具,14,选择评估工具,数字疼痛评估法（NRS法）：目前广泛用于临床,它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易 被医护人员、患者及家属理解和使用,15,数字疼痛评估法(NRS),用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧烈疼痛 13轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 46中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受到干扰； 710重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,癌症疼痛诊疗规范（2011 年版） 将疼痛程度用0 10 个数字依次表示,交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1 3），中度疼痛（4 6），重度疼痛（7 10）。,16,脸谱法（Wong-Baker脸）,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,17,疼痛评估原则,以患者的主述为依据 1.接受患者的述说 2.尊重病人的述说 3.对病人的主述做出反应（简单的评估及简单的指导） 4.护士要遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则,18,19,疼痛对身体的影响、镇痛意义 指导患者使用NRS评估自己的疼痛强度 评价患者NRS评分方法是否掌握 常见阿片类药物的不良反应 药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，并请患者复述,20,主要内容,4,疼痛的概念,1,3,5,WHO癌症三阶梯止痛,癌痛患者舒适化护理,阿片类药物的不良反应,21,癌痛的治疗方法,止痛药物的使用 癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则） 针对肿瘤病因的治疗 放疗、化疗、外科、内分泌治疗等 抗感染治疗 与感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗 其它治疗方法 针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法,22,WHO癌症三阶梯止痛用药原则,口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,23,口服给药,简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 患者依从性高，利于长期服药 WHO（世界卫生组织）和EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗的首选给药途径,24,按阶梯给药,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,25,按阶梯给药止痛药物分类,非阿片类：一阶梯止痛药弱阿片类：二阶梯止痛药强阿片类：三阶梯止痛药,阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛栓,布桂嗪、曲马多、可待因,芬太尼、美施康定、奥施康定,26,第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限即天花板效应,建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量。 共同副作用：血液系统；胃肠道；肾脏；肝功能,天花板效应：超过一定剂量时，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而会明显增加毒副作用。一旦引起药物依赖，不但会越来越疼，而且治疗也会越来越困难。,27,按时给药,过量 镇痛 疼痛,按时给药,28,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是恰当的剂量合适的剂量既使疼痛得到很好的控制，又能避免许多药物副作用从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛明显得到有效缓解,29,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,30,止痛效果的评价,疼痛的控制标准一： 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛 疼痛的控制标准二：近年来逐渐形成并被业内接受和应用的观点是“3个3的标准”，即依据0-10分数字评分法，评估疼痛强度3分；24小时内突发性疼痛次数3次；24小时内需要药物解救的次数3次。,31,主要内容,4,疼痛的概念,1,3,5,WHO癌症三阶梯止痛,癌痛患者舒适化护理,阿片类药物的不良反应,32,阿片类药物的不良反应,便秘 恶心呕吐 镇静-嗜睡-呼吸抑制 尿潴留 眩晕 皮肤瘙痒 中枢神经毒性反应,33,阿片类药物的不良反应便秘,发生率：90%及以上 特点：不随用药时间延长而耐受 预防及治疗： 维持足够液体及足够膳食纤维摄入 适当增加活动量 养成良好的排便习惯 同时预防性的给予通便药物治疗,34,阿片类药物的不良反应恶心呕吐,发生率：30% 特点：可耐受，4-7天缓解，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗 预防及治疗：胃复安/氟哌啶醇4-7天 护理：指导、宣教、观察,35,阿片类药物的不良反应尿潴留,发生：低于5% 预防：同时使用两种阿片类药物较易产生。同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等也易产生。 治疗： 流水声 放置热水袋 留置导尿,36,阿片类药物的不良反应镇静,发生：初次用药、起始剂量较大、老年人 特点：可耐受 影响：镇静过度-呼吸抑制 预防：识别高危人群（年龄大、肥胖、有睡眠暂停综合征的患者、初次使用） 治疗：纳洛酮、增加痛刺激,呼吸抑制（呼吸小于8次/分），紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡乃至昏迷，皮肤湿冷；严重时心动过缓，呼吸停，血压下降，骨骼肌松弛。,37,阿片类药物的不良反应眩晕,发生率：6% 特点：主要发生于阿片类药物治疗初期 护理：如患者出现眩晕，应注意安全防护，尤其是老年患者需家属陪伴，告知跌倒风险。,38,发生率：1% 特点：皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者 护理： 注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软的棉制品。,阿片类药物的不良反应皮肤瘙痒,39,阿片类药物的不良反应 中枢神经系统毒性,特点：使用杜冷丁患者易致 表现：焦虑、烦躁、震颤/抽搐、肌阵挛/癫痫 杜冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗,禁止用于癌症疼痛的治疗（1996年卫生部明确规定） 原因：止痛强度吗啡的1/10；作用时间2.5-3.5h;去甲杜冷丁清除半衰期13-18个小时，长期用药容易蓄积,40,主要内容,4,疼痛的概念,1,3,5,WHO癌症三阶梯止痛,癌痛患者舒适化护理,阿片类药物的不良反应,41,姑息治疗走向前台，配角变主角,姑息治疗的前提和最重要的内容：,肿瘤治疗呼唤人文关怀,时代发展使然 人类对自身和自然的认识深化使然 姑息治疗的发展使然,止痛 （镇痛、却痛、驱痛、制痛）,42,王一方 ：故事你看见蝴蝶了吗？ “不要想得太多！” “一定要坚强，病会慢慢好起来的。”,生死不过是一次凄美的蝶变，生命在灵魂离开身体的一瞬就像蝴蝶破茧而出，脱离了层层的束缚，自由自在地飞翔。,43,照顾比治疗更重要 陪伴比救治更重要,44,全人的医学观：躯体干预 心灵抚慰 魂魄安顿应该首先关注的是这个“人”：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的“肉身”正在经受的的折磨、他与常人不同的精神需求，而不能把他看成是一个“瘤子的载体”,45,医学不仅仅是装在瓶子里的药，而是以心灵温暖心灵的科学。第二军医大学东方肝胆外科医院院长吴孟超,46,鱼说：你看不到我的眼泪，因为我在水中；水说：我能看到你的眼泪，因为你在我心中。只有把患者放在心中，才能真正帮助他们!我们没有能力延长病人的生命，但我们能做到改变生命的宽度！,47,医学有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰!我们无法包治百病，但可以情暖百家，抚慰百心，安顿百魂！河畔宣言,特鲁多,撒拉纳克湖畔,48,49,
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