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.,1,跟师汇报,.,2,提纲,.,3,.,4,老师介绍,恩师高长生，男，中医副主任医师，毕业于成都中医学院医学专业，从事中医临床工作30年，以“辩证细，认病准，用药当“九字要领，形成了自己的一套用药体系，具有辩证细致，配方精当，疗效显著的临床特点，尤其擅长心脑血管系统、胃肠疾病、呼吸系统疾病与部分妇科病等。在核心刊物上发表学术论文多篇，系广安市卫生系统首批优秀人才、中共广安市委直接掌握联系高层次人才、邻水县优秀科技人才、邻水县中医院中医骨干、脑病科学术带头人,.,5,跟师路径,每周一次跟师坐诊，一次病房查房,定期收集恩师处方、整理医案,熟读经典和近代名家医案,.,6,跟师体会,辨病与辨证相结合，把中医辨证和西医病理特点相联系，用药上既循古又不墨守成规 注重中医四诊的运用，尤其是望舌苔与舌质 结合中药现代药理研究，在临床中灵活配伍 在纷繁的中医证候中善于抓住切入点，解决主要证候,.,7,老师经验擅长,恩师擅长以中医辨证施治心力衰竭、扩张型心肌病、高血压病、冠心病心绞痛、心肌炎、心律失常等心血管疾患 擅长治疗慢性咳嗽、动脉硬化性水肿、慢性胃肠炎等内科杂病 擅长运用经方调理机体,.,8,老师在心力衰竭方面的诊疗思路,心力衰竭的病机性质为本虚标实。本虚以气虚为主，标实以痰湿多。其病程进展病机演变以心气不足为首先，继而气虚及阴，气虚损阳甚至阳虚欲脱。心力衰竭病位在心，与肺脾肾相关。以气虚，阳虚为主，痰浊、水湿、瘀血内停为其病理产物。,.,9,气虚为本，痰（湿）瘀为标，病机之所在 益气温阳，活血利水，治法之精要 益气强心汤由黄芪，当归，白术，北五加皮，熟附片，葶苈子，泽兰，泽泻，防己，猪苓，茯苓，益母草组成。方中重用黄芪，旨在益气强心，直达病所，与熟附片同用则温补肾阳以振心阳，相辅相成。用泽兰，泽泻，葶苈子，当归，北五加皮等活血利水共奏强心通脉之功。,.,10,急性左心衰加桑白皮，瓜蒌皮，枳实，葶苈子,急性右心衰加熟附片、北五加皮、天仙藤、鲜万年青根、葶苈子、益母草、猪茯苓,顽固性心力衰竭配用补精填髓之品配以白术和枳壳以注意健运脾气,严重心衰生晒参、熟附片、山萸肉、龙骨、牡蛎、麦冬、五味子、蟾酥,心衰缓解期五味子汤加减,.,11,临证加减,胸膺憋闷者加丹参，青皮，苏罗子；心前区疼痛者加红花，参三七，川芎；形寒肢冷者加肉桂；尿少肿甚者加大白术，泽兰泻，猪茯苓；腹胀肝肿大者加大腹皮，鸡内金，丹参，益母草；咳痰明显示加桑白皮；喘脱多汗加山萸肉；食少便溏加陈皮，炒苡仁，广木香；咳痰，水肿，口唇紫绀等症状改善，惟或动则气短喘急，神倦乏力时改用黄芪，太子参，麦冬，五味子，当归，丹参，红景天，山萸肉以阻断心衰病程进展。,.,12,肺心病心力衰竭,注重辨痰湿,冠心病心衰,注重辨瘀血,心肌病心衰,注重辨气虚,.,13,病案举隅,患者，叶某，男，56岁。有曾在上级医院诊断为扩张型心肌病。反复胸闷，气喘一年加重伴肢体水肿一周至门诊就诊。症见胸闷气喘，神疲乏力，动则尤甚，难以平卧，全身水肿，四肢欠温，纳差，自觉腹胀，口干苦不欲饮水伴见夜寐差，大便干，小便不利。舌质暗紫苔薄腻，脉弦细。中医辨证为心气阳虚，瘀水阻络，治宜益气强心，活血利水。方药：熟附片8g，生晒参8g，白术20g，北五加皮8g，葶苈子25g，泽兰10g，泽泻10g，防己8g，猪苓15g，茯苓10g，益母草10g,红景天10g，桑白皮25g。7剂，水煎服。服药后胸闷气喘，水肿及进食等症状均较前改善，生活质量得到提高，随后继用7剂巩固治疗，半年后复查心脏彩超提示心腔在正常范围。,.,14,舒张性心衰,主症：胸闷气短，引长一吸为快，神萎乏力，或心悸怔忡或下肢略有浮肿，苔少脉细。 病机：宗气不足，胸中大气下陷 治法：益气升陷,.,15,益气舒心汤由黄芪15g，太子参15g，山萸肉15g，炙甘草5g，麦冬15g，升麻5g，柴胡5g，益母草15g，丹参15g，红景天10g共十味药组成。本方取医学衷中参西录升陷汤加减而成，具有益气强心，升阳固脱作用。,.,16,其中黄芪如“能补气，能升气，善治胸中大气下陷”，合太子参，炙甘草加升麻，柴胡增强黄芪益气升陷之功。山萸肉“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱流通血脉，只敛正气而不敛邪气”，合麦冬则心肺同调，阴阳并补，再加益母草，丹参，红景天以活血利水通脉共奏益气升陷，通脉强心之功。,.,17,黄某，男，25岁。2016年10月就诊。 胸闷伴心悸6年余，曾诊断为病毒性心肌炎，自诉当时治疗好转。其后反复心悸怔忡，近日胸闷憋气，气短，劳则尤甚，面色无华，精神不振，烦躁失眠，舌质干苔白腻，脉细数。西医辅助检查：心肌酶无异常。心电图示心律不齐，交界性早搏。 诊疗思路：患者为病毒性心肌炎后遗症期，中医四诊合参，考虑心阴不足，痰气扰心。治疗应以养心益气、祛痰安神为主要治则。,.,18,处方：炙甘草汤合黄连温胆汤加味。黄连6克， 陈皮10克，姜半夏9克，丹参15克，苦参10克，太子参10克，远志6克，郁金10克，生地15克，柏子仁15克，炙甘草15克，麦冬6克，五味子3克，谷芽15克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，7剂，水煎服。 复诊诉药后症状明显改善，胸闷心悸明显好转，上方续进。半月后诸症好转，苔转薄，脉细，拟前方加黄芪15克。1月后，胸闷心悸偶有出现，频率大为减少，不影响正常生活工作。查心电图：窦性心律，双向P波消失。,.,19,体会：方杂合炙甘草汤与黄连温胆汤，看似无序，却甚和病机。正如丹溪心法惊悸怔忡提出惊悸病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，认为心悸与痰扰心神有关。著名医家祝味菊先生常以竹茹、附子与五味子配合使用，谓强心治悸妙药，取其温阳通脉、祛痰安神、潜镇浮阳之功，可谓有异曲同工之妙。,.,20,继续学习计划,加深中医基础理论和经典学习端正学习态度，认真跟师坐诊查房，学习恩师的医德医风不断总结恩师临床诊疗思路，提炼经验把跟师所学转化为自身本领，实践于临床，并不断提高科研能力，不辜负恩师的期望,.,21,感谢恩师的关心与厚爱！,
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