临床营养的概念与规范(李乐平).ppt

临床营养的概念及规范 李乐平教授山东大学附属省立医院 现代临床营养的概念 营养支持治疗是重症患者救治中不可或缺的重要措施 为使营养支持治疗达到良好的效果 必须掌握现代临床营养基本的理论和应用原则 现代临床营养的概念包括几个方面 应激状态下的代谢变化应激后机体的热量需求营养支持的适应症补充营养素的原则营养底物的需求量营养制剂的种类及其特点保护肠屏障高糖血症的控制遵循指南 规范操作 一 应激状态下的代谢变化 应激后神经内分泌发生一系列变化 临床上出现水电解质紊乱 循环功能异常 从代谢角度看 应急初期 1 3d 表现为明显的分解亢进和负氮平衡 这种变化即使给予营养支持也不会被逆转 营养支持治疗措施通常安排在稍后的时间才开始 一 应激状态下的代谢变化 早期肠内营养的理念 主张于术后12 24h开始给予肠内营养 其主要理论基础为 一 创伤后早期就会导致肠黏膜损害 给予肠内营养可以保护肠屏障 二 肠内营养可以减少肠道促炎因子产生 从而减轻全身炎症反应综合症 SIRS 的程度有报道称 早期肠内营养可降低术后切口 肺部感染率和吻合口瘘的发生率 二 应激后机体的热量需求 正常人每日需要补充的热量约为20 25kcal kg 应激后热量消耗增加 但增幅有限 给予更多热量并不会促进合成代谢 反而会增加器官负担 二 应激后机体的热量需求 允许性低热量供给 即每天仅给予热量15 20kcal kg即可满足基本代谢需要 可最大程度减轻器官负担 这种低热量方案仅适用于原来营养正常者 而且只能短期使用 三 营养支持的适应症 并非所有患者都需要营养支持治疗 短时摄入减少者不需立即营养支持治疗 只有不能正常摄食超过5 7d 才是营养支持的适应症 但已有营养不良者 则应尽早实施营养支持治疗 三 营养支持的适应症 肠内营养与肠外营养各有适应症 如患者肠功能基本正常 首选肠内营养 推迟使用肠外营养有利于减少代谢性并发症 重症患者在实施肠内营养2d后 如果没能达到目标用量 则需添加肠外营养 三 营养支持的适应症 患者在实施肠外营养后 如果肠功能开始恢复 这可添加肠内营养 适应后再逐渐增加用量 最后逐渐取代肠外营养 四 补充营养素的原则 营养素补充的两大原则 提供所有营养素各种营养素同时给予 四 补充营养素的原则 提供所有营养素能源 糖类和脂肪 和氮源 氨基酸 是机体蛋白质合成所必需的基本成分 其他的多种营养素 电解质 维生素 也参与了合成代谢 这些成分也必须补充 四 补充营养素的原则 各种营养素同时补充各种营养素必须同时给予 才能保证合成代谢完成 肠外营养的实施是 全合一 原则 所有营养素先混于3L袋内同时输注是正确的方式 临床上单瓶输注很普遍 这种营养支持效果很差 五 营养底物的需求量 临床营养支持所需的营养底物包括糖类 脂肪 蛋白质 水 电解质 微量元素和维生素 这些底物进入人体后参与代谢 氧化过程中产生能量 成为机体生命活动必不可少的能源 五 营养底物的需求量 糖类的需要量每日摄入量约占每日摄入热量的50 70 正常成人每日葡萄糖的最低需要量约为100 150g 严重应激高分解代谢的成人每日需要量约为3 4g kg体重 五 营养底物的需求量 糖的主要生理功能是提供能量 正常情况下 糖类提供35 70 非蛋白质热量 糖类的供能特点 1在中能量中所占比例最大2节省蛋白质明显3机体大脑神经细胞 肾髓质 白细胞及红细胞必须依赖葡萄糖供能 五 营养底物的需求量 糖类的供能特点4 供能快而及时5 最终产物是水和二氧化碳 对机体无害6 可避免体脂被大量氧化产生酮体 此外 糖类还参与重要物质合成 如RNA DNA 五 营养底物的需求量 蛋白质的需求量正常成人每日应是中蛋白质的最低生理需要量为30 50g 肠外营养时 每日蛋白的基础需要量为0 8 1 0g kg 相当于氮0 15g kg 无并发症择期手术后患者约为1 0 1 5g kg感染患者约为1 2 1 5g kg 多发性创伤患者约为1 3 1 7g kg 大面积烧伤患者约为1 8 2 5g kg 五 营养底物的需求量 机体的蛋白质处于不断降解和合成过程中 其降解和合成两部分相互协调 维持机体各组织细胞功能 调节生长和蛋白质的质量 控制机体内各种酶的活性机体的正氮平衡是蛋白质合成增加 分解减少或合成大于分解的结果 五 营养底物的需求量 脂肪需要量脂肪的最低需求量时应能防止必须脂肪酸缺乏 正常情况下脂肪供能应占总能量的20 30 应激状态高达50 脂肪每日适宜量为1 1 5g kg 最大量不宜超过2g kg 脂肪的主要生理功能是提供能量 构成机体组织 供给必须氨基酸并携带脂溶性维生素 理论上 脂肪的适宜需要量应有利于蛋白质的利用及防止高脂血症等并发症的发生 五 营养底物的需求量 水电解质的平衡是机体细胞正常代谢所必需的内环境 也是维持机体生命及各脏器生理功能的必备条件 临床上创伤 手术或许多疾病均可导致水电解质紊乱 补充适量水和各种无机盐对各营养物质代谢 维持组织器官生理功能和机体内环境稳定同样起着十分重要的作用 五 营养底物的需求量 电解质的需求量钠 1 2mmol kg钾 1 2mmol kg镁 4 10mmol钙 5 7 5mmol氯 80 100mmol磷 20 30mmol 五 营养底物的需求量 钠 是细胞外含量最丰富的阳离子 主要功能是参与维持和调节渗透压 可以加强神经肌肉和心肌的兴奋性 正常情况下钠的排泄量与摄入量基本相当 营养不良患者机体钠总量增加 临床上各种疾病状态下 机体钠需要量变化很大 需根据病史 血钠水平确定 予以纠正 五 营养底物的需求量 钾 细胞内的主要阳离子 参与糖 蛋白质和能量代谢 维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡 是多重生物酶系的组成部分 维持神经肌肉和心肌功能 补钾除按生理需要量及额外丢失量补充外 还需考虑机体代谢 酸碱平衡等各项内在因素 肠外营养时钾的需要量因葡萄糖的输入而增加 每克氮累计需要3mmol钾 五 营养底物的需求量 镁 激活ATP酶及其他多种酶的金属辅酶 参与300多种重要代谢反应 镁缺乏主要表现为神经系统和心血管系统两方面 常见为I肌肉震颤 手足抽搐 共济失调 谵妄 昏迷及心律不齐 五 营养底物的需求量 钙 形成和维持骨骼 牙齿的结构 维持细胞的正常生理功能 参与凝血过程 钙缺乏在小儿会引起生长迟缓 新骨结构异常 骨钙化不良 骨骼变形 发生佝偻病 牙齿发育不良 成人缺钙会导致骨骼脱钙 发生骨质软化 骨质疏松 五 营养底物的需求量 磷 是机体所有细胞中的核酸组成成分 细胞膜的必须构成物质 也是物质代谢及骨骼体液构成的不可缺少部分 低磷可出现口周麻木 肌肉无力 反射底下 惊厥 甚至昏迷 五 营养底物的需求量 维生素的需求量维生素是维持机体正常代谢所必须的营养素 由于无法在体内合成或合成的量无法满足机体需要 所以必须外源补充 五 营养底物的需求量 维生素分为水溶性维生素和脂溶性维生素 水溶性维生素包括 维生素B1 维生素B2 维生素B3 维生素B6 维生素B11 维生素B12 维生素C 泛酸 生物素脂溶性维生素包括 维生素A 维生素D 维生素E 维生素K 五 营养底物的需求量 成人每日维生素需求推荐量肠外营养饮食需要量维生素B13mg1 1 1 2mg维生素B23 6mg1 1 1 3mg维生素B340mg14 16mg维生素B66mg1 2 1 7mg维生素B11400ug100 300ug维生素B125ug2 4ug维生素C100mg60mg泛酸400mg5mg生物素60ug30 五 营养底物的需求量 成人每日维生素需求推荐量肠外营养饮食需要量维生素A3300U800 1000U维生素D200U400 600U维生素E10mg8 10mg维生素K150ug60 80ug 五 营养底物的需求量 维生素B1 又名硫胺 成人缺乏主要有两个临床症状 1 湿脚气病 表现为心脏肥大和扩张 心动过速 呼吸窘迫以及腿部水肿 2 干脚气病 表现为多发神经炎 腱反射亢进 四肢感觉障碍 五 营养底物的需求量 维生素B2 有名核黄素 缺乏症表现为咽喉痛 口角炎 舌炎和溢脂性皮炎 也可引起骨骼发育不全和贫血 五 营养底物的需求量 维生素B3 又名烟酸 尼克酰胺 缺乏症主要为摄入拮抗物所致 表现为头痛 失眠 疲劳 肌肉痉挛 易激惹 共济失调 肢体麻木 五 营养底物的需求量 维生素B6 又名吡多醇 缺乏症表现为易激惹 抑郁 溢脂性皮炎 口角炎 舌炎 五 营养底物的需求量 维生素B11 又名叶酸 缺乏症表现为巨红细胞性贫血或巨幼红细胞性贫血 五 营养底物的需求量 维生素B12 参与DNA合成 影响叶酸代谢 缺乏症表现为 巨幼红细胞性贫血 舌炎 白细胞和血小板减少 感觉异常 肌无力 易激动 抑郁 腱反射消失 五 营养底物的需求量 维生素C 主要来源为新鲜蔬菜水果 缺乏症表现为坏血病 表现为厌倦乏力 易激惹 皮肤牙龈出血 关节痛 创口愈合延迟 五 营养底物的需求量 泛酸 广泛存在于植物性和动物性食物中 缺乏症表现为暴露部位皮炎 衰弱 失眠 表情淡漠 幻觉 定向障碍和精神障碍 五 营养底物的需求量 生物素 广泛存在于天然食物中 缺乏症表现为口腔周围炎 结膜炎 脱发 皮炎 共济失调 五 营养底物的需求量 维生素A 最明显的功能在于视觉 缺乏症表现为夜盲 结膜干燥 皮肤高度角化 易感染等 在肝病 短肠 胆盐缺乏 腹泻患者需适量补充 五 营养底物的需求量 维生素K 参与肝脏凝血因子形成 缺乏症表现为出血倾向 皮肤瘀斑瘀点 严重者可出现胃肠道出血 血尿 肝脏疾病时由于维生素K合成障碍容易出现相应症状 五 营养底物的需求量 维生素E 主要是作为对自由基的清除剂 缺乏症表现为神经系统症状 包括深层腱反射消失 震动和位感损害 平衡和协调受损 眼移动障碍 肌肉软弱 视野障碍 五 营养底物的需求量 维生素D 参与机体钙和无机盐平衡的调节 缺乏症在儿童表现为佝偻病 在成人表现为骨软化和骨形成异常 五 营养底物的需求量 微量元素的需求量微量元素在体内含量很少 分布广泛 有重要生理功能 它们与机体代谢中的酶和辅助因子关系密切 五 营养底物的需求量 临床上常提及的人体健康所必需的微量元素主要有9种 即 铁 锌 铜 铬 硒 碘 钴 锰 钼 五 营养底物的需求量 微量元素需求量肠外营养饮食需要量铁1 2mg10 15mg锌2 5 5mg12 15mg铜0 3 0 5mg1 5 3 0mg铬10 15ug50 200ug硒20 50ug55 70ug锰60 100ug75 250ug碘50 100ug150ug 五 营养底物的需求量 铁 主要功能是合成含血红素的化合物 血红蛋白用于输送氧 肌红蛋白用于肌肉储氧 细胞色素用于氧化产生ATP形式的细胞能量 缺乏时影响机体免疫功能 是淋巴细胞DNA合成受损 抗体产生受抑 从而降低机体对微生物的抵抗能力 五 营养底物的需求量 锌 是多种酶的合成部分 缺乏症表现为生长发育迟滞 可影响免疫功能 表现为腹泻 神志淡漠 抑郁 皮肤损害 口角炎 五 营养底物的需求量 铜 是机体多种酶的合成部分 缺乏症表现为低血红蛋白小红细胞性贫血 白细胞减少 高胆固醇血症等 五 营养底物的需求量 铬 主要生理功能是加强胰岛素的作用 促进外周组织利用胰岛素 缺乏症主要表现为糖耐量下降 五 营养底物的需求量 硒 是四种谷胱甘肽过氧化物酶的组成部分 参与氧化还原反应 缺乏症可表现为克山病 表现为心脏扩大 心力衰竭 心律失常 五 营养底物的需求量 碘 生理功能在于甲状腺激素功能上 缺乏损害儿童大脑神经发育 表现为生长的胎儿死亡 畸形 聋哑或流产 儿童表现为不同程度的智力缺陷 学习能力低下 呆小症 成人体力和劳动能力下降 六 营养制剂的种类 肠内营养制剂都是混合成分 内含有蛋白质的水解物 脂肪 糖类 以及电解质和维生素特殊的营养素具有免疫调节作用 谷氨酰胺 精氨酸 多不饱和脂肪酸 PUFA 等可以改善手术患者预后人体白蛋白制剂非营养支持制剂 尽管血浆白蛋白反映机体的营养状况 但纠正低蛋白所使用的氮源应该是复方氨基酸溶液 七 保护肠屏障 应激状态下 肠黏膜屏障功能受损 可能导致肠内细菌 毒素移位 产生肠源性感染 肠内营养具有保护肠屏障的良好作用 进入肠道的营养物质对粘膜细胞有营养 刺激作用 有助于其生长 修复 保持肠黏膜的完整性 八 高糖血症的控制 应激性高糖血症普遍存在 预后不良 有主张胰岛素治疗 以严格控制血糖水平在正常值水平内 但这种做法有导致低血糖的危险 现一般主张维持血糖于7 8 10 0mmol L即可 八 高糖血症的控制 控制血糖的措施很多 包括肠外营养时改变能量物质比例 增加脂肪乳用量 采用利于糖代谢的特殊配方的肠内营养制剂 积极控制原发病显然非常重要 只要病情得到控制 血糖水平也就容易达到正常范围 九 遵循 指南 规范应用 为使临床营养支持能合理 规范 各国先后都制定了实施指南 营养支持的实施是否规范 关系到最终的治疗效果 一般认为一下几方面值的注意 九 遵循 指南 规范应用 1 选择正确的营养支持途径 凡具有肠道功能的患者都应首选肠内营养 EN 方式 越有20 30 患者 其中大部分为腹部外科手术患者 因肠道功能障碍仍需采用肠外营养 PN 兼用两种方式可使两者都减量 患者更易耐受 九 遵循 指南 规范应用 2 对各种营养制剂及相关设备要有充分了解 一般而言超过80 的患者都可以采用平衡型 或称通用型 的PN或EN制剂 耐受性和疗效都很好 越有20 的特殊患者需用某种特殊配方的制剂 例如富含支链氨基酸 BCAA 的氨基酸溶液 中 长链脂肪乳 含肽类的EN制剂 以及专用于高代谢状态 糖尿病 肾衰竭和恶性肿瘤等的制剂 九 遵循 指南 规范应用 营养支持的具体措施必须规范化EN方面强调一下几点 1必须以管饲方式实施2以输液泵以严格控制EN的输注速度3营养液浓度应逐步升高4速度由慢到快5注意营养液的保温 九 遵循 指南 规范应用 营养支持的具体措施必须规范化PN的实施要点包括 1全部营养液先配置成全营养混合液 TNA 然后静脉输注 三腔袋的成分完全符合TNA原则 有很强的应用价值 2短期或中小剂量的PN可经周围静脉输入 长期或全量的TPN需经静脉输入 九 遵循 指南 规范应用 营养支持的具体措施必须规范化PN的实施要点包括 3体现低热量供给的观念 避免过量供给4采用糖脂混合能源 减少葡萄糖用量 5主动补充外源性胰岛素 控制血糖 九 遵循 指南 规范应用 目前临床营养非规范操作相当普遍 1 PN时单瓶输注 是导致不良反应增多 疗效不佳的主要原因 串联输注 同样存在弊端 2 没有认识到血制品 特别是白蛋白 的应用指征 存在滥用现象 应该认识到白蛋白并不直接参与伤口的愈合 真能能发挥作用的是EN或PN 九 遵循 指南 规范应用 目前临床营养非规范操作相当普遍 3 忽视PN时的氨基酸补充量 产品的含氮量各不相同 应关注产品的说明书 4 没有调整好EN制剂的浓度和输入速度 没有采用输液泵 以致高浓度溶液快速输入后发生患者对EN的不耐受 结语 2011年临床营养学术会议上 黎介寿院士明确指出 现在临床普遍存在的问题是 或不按规范 自由为之 或照搬规范 脱离实际 并指出要细读规范 还要灵活运用 应该把营养支持治疗从初级阶段 逐步进入到高级阶段 即知道为什么要用 用了之后会产生什么作用等深层次问题 无论理论或实践都要达到 知其所以然 的程度 谢谢