资源描述
神经病学总论,1,.,第一章 绪论,神经病学的地位 源于内科学而截然不同于内科学。 与诸多的相关学科和基础学科互相交叉、渗透。 神经系统最复杂最精细的系统。 影像学和其它相关检查的发展提供了新的诊断方法。,2,.,神经病学的组成 按结构分： CNS brainspine PNS cranial nerves spinal nerves 按功能分：somatic nervous systemautonomic nervous system,3,.,神经病学的研究范围 脑部疾病 脊髓疾病 周围神经疾病 神经-肌肉接头疾病肌肉疾病,4,.,神经系统疾病的诊断方法,详细的询问病史； 准确、全面的神经系统检查； 必要的辅助检查。,5,.,神经病学的重要性及前景 二十一世纪是“大脑”的世纪； 许多神经系统疾病发病率逐渐增高（包括脑血管病，肿瘤等）； 研究热点很多，有一些突破但突破不多； 治疗进展较少； 预防是关键。,6,.,第二章 意识障碍,7,.,第二章 意识障碍,8,.,一、概念,意识：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所作出的应答反应的能力。 意识障碍：CNS对环境的刺激的应答能力的减退或消失。 意识的内容：即脑的高级神经活动，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 维持意识清醒的结构：大脑皮层和脑干网状上行激活系统。,9,.,二、分类,意识水平下降的意识障碍： 嗜睡（somnolent） 昏睡(sopor)浅昏迷 昏迷(coma) 中昏迷深昏迷,10,.,昏迷程度的鉴别,11,.,意识内容改变的意识障碍：,意识模糊(confusion)：又称朦胧状态，意识范围的缩小，常有定向力障碍，错觉多，幻觉少，情感反映与错觉相关。是较轻的意识障碍。多见于癔病患者。 谵妄状态(delirium state)：较上严重，定向力自治力均有障碍，错觉幻觉均常见，不能沟通。机型多见于高热或中毒，慢性见于慢性酒精中毒。,12,.,特殊类型的意识障碍,去皮层综合征(decorticated)无动性缄默症(akinetic mutism),13,.,4. 与昏迷鉴别的几种情况,意志缺乏症闭锁综合症,14,.,5. 脑死亡,条件 过深昏迷； 自主呼吸消失； 五种重要的脑干反射消失，持续至少12h； EEG呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30min；脑干诱发电位引不出波形； 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失、可存在； 除外药物中毒、低温和内分泌代谢疾病。,15,.,第三章 神经系统损害的定位诊断,第一节 感觉系统,16,.,一、解剖生理,特殊感觉：视、听、嗅、味 感觉 浅感觉：痛、温觉、一般性触觉一般感觉： 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉、 识别性触觉复合感觉：实体觉、图形觉、重量觉、定位觉,17,.,（一）各种一般性感觉传导径路,1、1.痛、温觉 皮肤、粘膜周围N后根N节后根N后角脊髓丘脑侧束丘脑外侧核内囊后肢中央后回 2、2.触觉后角脊髓丘脑前束 皮肤周围N后根N节后根N后索 3、3.深感觉 肌肉、关节、肌腱周围N后根N节后根N后索 延髓薄、楔束核内侧丘系丘脑外侧核内囊后肢中央后回,18,.,特点1）均有其末梢特有感受器 2）均由3个向心的感觉N元互连组成 3）在第二级N元换元后交叉 4）感觉中枢与外周的关系是对侧性支 配,19,.,（二）节段性感觉支配,C2:枕 T8:肋缘 C3:颈 T10:脐 C4:肩峰 T12:腹股沟 C5-T2:上肢（由桡尺）L1-5:下肢前面（由上下） T4: 乳头平面 S1-2:下肢后面（由下上） T6:剑突 S3-5:肛周、鞍区,20,.,（三）髓内感觉传导束的层次排列,1、脊髓丘脑束：由内外:C、T、L、S2 、薄、楔束：由内外:S、L、T、C,21,.,二、感觉障碍的临床表现,（一）抑制性症状：感觉减退、缺失 完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉均缺失。 分离性感觉缺失：在同一部位只有某种感觉障碍， 而其他感觉保存。 （二）刺激性症状： 1、感觉过敏：轻强烈 2、感觉倒错：非痛疼痛 3、感觉过度：点面 4、感觉异常：自发感觉异常 5、疼痛：局部疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、 灼性神经痛,22,.,三、感觉障碍的定位诊断,1、末梢型： 多数周围N损害：四肢对称性、套式 各种感觉均障碍 2、神经干型： 单一或多个N干损害：所支配皮肤区域各种感觉障碍 3、神经根型： 根痛、节段性分布的各种感觉障碍,23,.,4、脊髓型： （1）后角：节段性分布分离性感觉障碍 : 痛、触（）、深（） （2）前联合：双侧对称性节段性分布分离性感觉障碍 （3）半侧损害：损害平面以下 同侧深感觉障碍对侧浅感觉障碍 （4）横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍,24,.,5、脑干型： （1）延髓：交叉性感觉障碍: 同侧面部对侧偏身 （2）脑桥、中脑:对侧偏身、面部感觉障碍 常合并同侧颅N下单位瘫 6、内囊型：对侧偏身、面部感觉障碍 7、皮质型：对侧单肢皮层觉障碍,25,.,第二节 运动系统,26,.,一、解剖生理：,锥体系统（上运动神经元） 随意运动组成: 下运动神经元 锥体外系统 不随意运动小脑系统 （一）上运动神经元:中央前回运动C及其发出的 纤维 功能：支配、控制、兴奋下运动N元 （二）下运动神经元:颅神经运动核及其发出的纤维脊髓前角运动细胞极其发出的纤维 功能：保持肌张力和反射活动，传递N营养及冲动,27,.,锥体束传导通路： 中央前回锥体束内囊脑干 皮质脑干束颅N运动核颅N面,颈部肌肉 皮质脊髓束脊髓前角C脊N四肢,躯干肌肉特点： a.二级神经元，一次交叉 b除面N下半核和舌下N核外，余颅N核均受 双侧支配 c锥体束与躯体是对侧支配关系,28,.,(三) 锥体外系：,指锥体系以外与运动功能有关的系统 苍白球旧纹状体豆状核 壳核纹状体 尾状核 新纹状体 包括 红核黑质丘脑底核功能：调节肌张力，维持身体一定的姿势,29,.,（四）小脑,小脑半球 包括 小脑蚓部小脑三对脚 功能：维持肌张力平衡及姿势的平衡，协调随意动作,30,.,二、运动系统损害的临床表现,(一) 上、下运动神经元损害的症状：瘫痪,31,.,1.上、下运动神经元损害的鉴别,32,.,2、定位,1）皮质：刺激性：对侧肢体局限性阵发性抽搐破坏性：对侧单瘫（上运动神经元瘫） 2）内囊：对侧肢体偏瘫（上运动神经元瘫） 3）脑干： 交叉性瘫痪 同侧颅神经下运动神经元瘫对侧肢体上运动神经元瘫 4）脊髓：截瘫或四肢瘫（损害平面以下为上运动神经元瘫）,33,.,5）前角：刺激性： 肌束颤动破坏性：节段性分布下运动神经元瘫无感觉障碍 6）前根：节段性分布的下运动神经元瘫或伴根痛和节段性感觉障碍（后根同时受累） 7）周围神经：受损神经支配区下运动神经元瘫相应区域的感觉障碍,34,.,（二）锥体外系损害症状,铅管样肌强直 1、肌强直： 齿轮样肌强直静止性震颤舞蹈样运动手足徐动症 2、不自主运动：扭转痉挛偏身投掷运动,35,.,（三）小脑损害症状及定位,症状： 1、共济失调 3、构音障碍 2、肌张力减低 4、意向性震颤 定位： 同侧共济失调 1、半球损害： 意向性震颤眼震躯干共济失调 2、蚓部损害： 醉汉步态肌张力减低 3、弥漫性损害： 躯干和言语共济失调眼震,36,.,第三节 反射,反射弧组成及分类：感受器传入神经元 组成：联络神经 元传出神经元效应器浅反射：皮肤、粘膜反射 分类： 深反射：腱反射病理反射：,37,.,一、深反射：肌肉受突然牵引后引起的急速收 缩反应。,肱二头肌反射（C5-6）肱三头肌反射（C6-7） 1、包括 桡骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）踝反射（S1-2） 2、临床意义：下运动神经元损害、肌肉病变 a. 减弱或消失：脑、脊髓损害的神经性休克期其他：深昏迷、深麻醉、镇静剂等 b. 增强： 上运动神经元损害其他：神经官能症、甲亢等,38,.,二、浅反射,角膜反射、咽反射:属于颅神经腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12) 1、包括: 提睾反射:L1-2跖反射:S1-2肛门反射:S4-5 1、临床意义: 减弱或消失： 上、下运动神经元损害昏迷、麻醉、深睡,39,.,三、病理反射,Babinski 征 1、包括 Gondon征 Babinski 等位征等 Chadduck征Oppenheim征 2、临床意义： 正常时不出现锥体束损害时才出现,40,.,第四节 颅神经,颅神经共12对：I、II、VIII 感觉神经V、VII、IX、X混合神经III、IV、VI、XI、XII 运动神经 神经核位置: 中脑: III-IV (2对)桥脑: V-VIII (4对)延髓: IX-XII（4对） 除舌下N核及面N核下部外，余脑神经均受双 侧皮质核束支配。,41,.,一、嗅神经：,（一）解剖生理： 双极嗅N元（鼻粘膜）嗅N嗅球嗅束嗅中枢（颞叶钩回 、海马回前部杏仁核） （二）临床症状 1、嗅觉丧失 鼻腔病变嗅沟病变 2、幻嗅：嗅中枢病变,42,.,二、视神经,（一）解剖生理 视网膜神经节细胞视神经视交叉（鼻侧交叉）视束 外侧膝状体视辐射视中枢（枕叶） （二）临床症状： 1、视力障碍及视野缺损： 视神经 全盲 视交叉中央部 双眼颞侧偏盲 视交叉外侧部 同侧眼鼻侧偏盲 视束 双眼对侧视野同向偏盲，光反射消失 视辐射 象限盲或同向偏盲 视中枢 对侧视野同向偏盲，光反射存在 2、视乳头异常：水肿：见于颅内高压时萎缩：分原发性和继发性,43,.,三、动眼N、滑车N、外展N,（一） 解剖生理：上丘 E-W核 瞳孔括约肌、睫状肌 中脑 眼N核 动眼N 眶上裂 上、下、内直及下斜肌下丘滑车N核滑车N 海绵窦 上斜肌 桥脑 外展N核 外展N 外直肌,44,.,（二）临床症状：,1、眼肌麻痹： （1）周围性眼肌麻痹：动眼N：上睑下垂，外斜视，向上、内、下视受限单一N麻痹 瞳孔大且光反射消失， 有复视滑车N：向下外方视受限，有复视外展N：内斜视、外视受限，有复视三N合并麻痹： 眼球固定，瞳孔大且光反射消失，可无复视 （2）核性眼肌麻痹：选择性眼肌麻痹，眼肌瘫痪不完全常合并临近组织损害症状可出现斜视、复视,45,.,（3）核间性眼肌麻痹：一侧眼外展正常 内侧纵束损害 另侧眼不能同时内收双眼会聚功能正常 （4）核上性眼肌麻痹：产生双眼同向偏斜皮层侧视中枢 刺激性病灶:视病灶对侧 水平性凝视障碍 破坏性病灶:视病灶同侧 （水平同向偏斜） 桥脑侧视中枢 刺激性病灶:视病灶同侧破坏性病灶:视病灶对侧 垂直性凝视障碍 刺激性:动眼危象（上丘） 破坏性:双眼向上同向运动不能无复视 核上性眼肌麻痹特点： 双眼同时受累麻痹眼肌反射活动仍保,46,.,2、复视 3、瞳孔大小及光反射改变动眼神经麻痹 （1）瞳孔散大：见于 脑疝（5mm） 失明Horners 征 （2）瞳孔缩小：见于 桥脑出血（2mm） 有机磷中毒等 （3）对光反射消失：反射弧损害 视网膜视N视交叉中脑顶盖前区E-W核动眼N睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌,47,.,四、三叉N,（一） 解剖生理 1、感觉： 头面部皮肤 眼支 眼眶 上颌支 半月N节三叉N 鼻口腔粘膜 下颌支 感觉主核(脑桥) 扇形交叉三叉丘系脊束核(延髓-C3后角) 丘脑外侧核中央后回,48,.,2、运动颞肌 三叉N运动核（脑桥）下颌支 咬肌 翼内、外肌3、角膜反射： 角膜三叉N（眼支）三叉N感觉住核面N核（双）面N眼轮匝肌,49,.,（一）临床表现,1、感觉障碍： 刺激性：三叉神经痛 破坏性：面部感觉减退 周围性：同侧相应分支各种感觉障碍中枢性：葱皮样、分离性感觉障碍 2、运动障碍： 咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向瘫痪侧 3、角膜反射：消失,50,.,五、面N,（一） 解剖生理： 1、运动： 面N核面N出脑桥入内耳孔（经面N管）出茎乳孔支配 额、皱眉、眼轮匝肌（核上部）颊肌、口轮匝肌 （核下部） 2、感觉：舌前2/3味觉（孤束核） 3、副交感纤维：唾液腺、泪腺分泌（下涎核）,51,.,（二） 临床症状：,部位：面N核或面N干损害周围性 表现：病灶侧: 额纹消失、眼睑不能闭合 面瘫： 鼻唇沟变浅、口角下垂中枢性 部位：皮层运动区或皮质延髓束受损表现：病灶对侧: 鼻唇沟变浅、口角下垂常伴偏瘫,52,.,六、位听N：分为蜗N及前庭N,蜗N：司听觉 （一） 解剖生理： （二） 临床症状 1、耳聋：传导性：中耳、外耳道疾患神经性：耳蜗、蜗N 2、耳鸣：主观的听到持续性声响 前庭神经：司平衡 （一） 解剖生理 （二） 临床症状 1、眩晕：周围物体或自身旋转的感觉 2、平衡障碍：易向患侧倾斜 3、眼震,53,.,七、舌咽、迷走N,（一） 解剖生理：感觉：舌后1/3味觉，咽、软腭等感觉（孤束核） l 舌咽N 运动：咽部肌肉（疑核）付交感：腮腺分泌（下涎核）感觉： 外耳道、耳廓凹面皮肤（三叉N脊束核） l 迷走N 内脏感觉（孤束核）运动：咽肌、软腭（疑核）付交感：胸腹腔内脏（迷走N背核）,54,.,（二）临床症状：球麻痹（延髓麻痹）,55,.,八、副N,（一）解剖生理： 延髓支：疑核 喉返N：支配声带 脊髓支：C1-5前角 入颅 胸锁乳突肌斜方肌 （二）临床症状： 胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转颈、耸肩 无力，肩下垂 。,56,.,九、舌下N,（一） 解剖生理 舌下神经核（延髓）舌下N 舌下N管 舌肌 （只接受对侧支配）（二） 临床表现：舌肌瘫痪周围性（核性、核下性） 舌肌萎缩、舌肌纤颤伸舌偏向病灶侧中枢性（核上性） 无舌肌萎缩及纤颤伸舌偏向病灶对侧,57,.,第五节 大脑半球各叶损害的主要症状,58,.,一、 额叶：,1、随意运动障碍（中央前回）刺激性病灶：对侧抽搐破坏性病灶：对侧单瘫或偏瘫 2、运动性失语:（优势侧额下回后部） 3、书写不能：（优势侧额中回后部） 4、精神障碍：（额叶前部）主要表现：痴呆、人格改变 5、同向凝视：（额中回后部侧视中枢）刺激性病灶：向病灶对侧斜视破坏性病灶：向病灶同侧斜视 6、Foster-Kennedy syndrom：（额叶底部）主要表现：同侧嗅觉减退、原发性视N萎缩对侧视乳头水肿,59,.,二、顶叶,1、感觉障碍（中央后回）刺激性病灶：对侧局限性感觉性癫痫发作破坏性病灶：对侧皮层觉障碍 2、失读：（优势侧角回） 3、失用：（优势侧缘上回） 4、体象障碍：（非优势侧缘上回）表现 自体认识不能病觉缺失 5、对侧同向下象限盲：（视辐射上部）,60,.,三、颞叶：,1、钩回发作：颞叶前部 表现 幻嗅、幻味、幻觉自动症、精神异常 2、感觉性失语：优势侧颞上回后部 3、命名性失语：优势侧颞中、下回后部 4、对侧视野同向上象限盲：视辐射下部 5、严重记忆缺损：双侧颞叶,61,.,一、 枕叶,1、对侧同向偏盲：（视辐射） 2、对侧象限盲：（视辐射不全损害） 3、幻视发作：（视中枢刺激性病灶） 4、视觉失认：（优势侧顶枕区）,62,.,第三章 神经病学的诊断方法,63,.,一、病史采集,病史采集在神经内科诊断中具有重要地位 许多疾病仅仅通过或只能通过病史进行诊断 病史采集要有实事求是的原测，避免主观臆断。,64,.,二、病史的内容 1,1、现病史 主要包括：起病的情况：如发病时间，急缓，诱发因素 和致病因素疾病进展和演变的情况： 如：疾病的急缓常有定性意义首发症状常有定位价值,65,.,二、病史的内容 2,1、既往史着重要询问：1）外伤及手术2）感染3）内科疾病4）过敏和中毒 2、个人史 3、家族史,66,.,
展开阅读全文