高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗.ppt

病例讨论高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗 李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海200040liyong606 简要病史 患者张某 男 63岁 患者于8年前发现血压升高 当时测血压145 95mmHg 无不适感觉故未曾用药 4年前出现头晕 头痛 耳鸣 测血压180 110mmHg 随即开始服用降压药物进行治疗 但血压一直不稳定 时高时低 患者1年前发现眼睑浮肿 未引起重视 亦未进一步检查和治疗 因3天前感冒出现全身不适 恶心呕吐等症状未见好转而就诊 门诊测血压160 100mmHg 尿常规显示蛋白 血肌酐 Scr 180 mol L 2型糖尿病5年 3年前曾发生卒中 CT证实 遗留左侧下肢无力及麻木感 体格检查 BP165 95mmHg HR70次 分 R18次 分 P70次 分 患者精神 饮食差 贫血貌 眼睑 双下肢浮肿 神志清 颈软 双肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音 叩诊心界向左侧扩大 腹平软 无压通 反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢轻度凹陷性水肿 左下肢肌力4级 尿常规 蛋白 RBC1 2 HP GLU WBC1 2 HP24h尿蛋白定量3 86g 血Alb28g L肾功能 Scr180 mol L BUN9 5mmol L电解质 血钾5 0mmol L血糖 空腹血糖9 5mmol L HbA1C7 6 血脂 胆固醇6 01mmol L LDL3 6mmol L甘油三酯2 48mmol L 实验室检查 辅助检查 心电图 左心室高电压运动平板试验 阳性胸片 两肺纹理增多颈动脉B超 左颈动脉粥样斑块形成心超 左心室肥厚 收缩功能正常 舒张功能减退眼底检查 轻度白内障 视网膜有新生血管 诊断及依据 高血压病血压165 95mmHg 治疗下 危险分层 极高危组A 心血管病危险因素 年龄 男性 55岁 糖尿病总胆固醇6 01mmol LB 靶器官损伤 蛋白尿 肌酐升高 LVH 颈动脉ASC 并存的临床情况 脑梗死 肾功能不全 诊断及依据 2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖 9 52mmol L HbAc17 6 糖尿病肾病 24h尿蛋白定量3 86g 视网膜有新生血管 CKDII期eGFR31 6ml min MDRD 陈旧性脑梗死6年前因 脑卒中 入院 遗留左侧下肢无力伴麻木查体左下肢肌力4级 临床诊断 高血压 3级 极高危组2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭 肾功能不全失代偿期 整体治疗策略 评估贫血 铁代谢 钙磷代谢 PTH等指标优质低蛋白饮食利尿消肿 严格低盐 2 3g 袢利尿剂控制血压 ACEI ARB CCB等控制血糖 糖尿病饮食 Insulin控制血脂 statins预防心血管事件 阿司匹林 随访与监测 选择最佳降压治疗方案 血压与慢性肾病进展之间的关系 0 2 4 6 8 10 12 14 9598101104107110113116119 R 0 69 P 0 05 130 85 140 90 GFR下降 mL min year 平均动脉压MAP mmHg BakrisGL DiabetesRes1998 39 suppl S35 42 未治疗的高血压 HOTStudy 高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率 HanssonL Lancet 1998 351 1755 1762 降压达标 2005年中国高血压防治指南 一般高血压患者 140 90mmHg糖尿病或肾病患者 130 80mmHg 如其尿蛋白排泄量达到1g 24小时 血压控制则应低于125 75mmHg老年患者 SBP 150mmHg 如能耐受可以进一步降低 80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估 既往的降压治疗 4年前出现头晕 头痛 耳鸣 测血压180 110mmHg 随即开始服用降压药物进行治疗 但血压一直不稳定 时高时低 患者1年前发现眼睑浮肿 未引起重视 亦未进一步检查和治疗 因3天前感冒出现全身不适 恶心呕吐等症状未见好转而就诊 门诊测血压160 100mmHg 联合治疗与单药治疗 JClinHypertens 2005 7 641 646 有效率 与基线相比收缩压下降幅度 10 联合治疗血压达标率 SBP 140mmHg 为65 1 优于氨氯地平或洛汀新 单药治疗 28 和33 P 0 0001 当收缩压高出目标值20mmHg 或者舒张压高出目标值10mmHg时 应当考虑起始用两种药物治疗糖尿病 慢性肾病患者的降压治疗 推荐两种或两种以上降压药物联用 ChobanianA etal JAMA2003 289 2560 72 目标血压 130 80mmHg JNC 7指南 ACCOMPLISH 试验设计 JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A 阻滞剂 a阻滞剂 可乐定 袢利尿剂 14天 第1天 1月 2月 5年 筛选 贝那普利20mg 氨氯地平5mg 随机分组 贝那普利40mg HCTZ12 5mg 贝那普利40mg HCTZ25mg 自由加药 3月 自由加药 贝那普利40mg 氨氯地平5mg 贝那普利40mg 氨氯地平10 贝那普利20mg HCTZ12 5mg 滴定至血压BP 140 90mmHg 130 80mmHg 糖尿病或肾病患者 强制性滴定 mmHg 月 5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075 患者 平均值为30个月随访时数据 129 3mmHg 130mmHg 血压差0 7mmHgp 0 05 DBP 71 1 DBP 72 8 PresentedbyJamersonKAonMar31 2008 atACC Chicago ACCOMPLISH 收缩压随时间变化 37 2 37 9 ACCOMPLISH 血压控制率高达75 ACEI HCTZN 5762 控制率 ACEI CCBN 5744 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P 0 001 控制定义为血压 140 90mmHg JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 U Prot 尿白蛋白浓度MiettinenHetal Stroke 1996 27 2033 2039 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 中风 冠心病 P 0 001 发生率 CV生存曲线 月 A B C Overall P 0 001 0 10 20 30 40 A U Prot 150mg L B U Prot150 300mg L C U Prot 300mg L 贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究 ESBARI HouFF ZhangX ZhangGH etal NEnglJMed2006 354 131 40 贝那普利使主要终点显著减少43 减少43 P 0 005 贝那普利使蛋白尿下降52 于安慰剂比有显著差异 P 0 001 52 最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用 RenoprotectionofOptimalAntiproteinuricDosesofRASI ROADStudy HouFF JAmSocNephrol2007 18 1889 ROADStudy 主要终点分析 HouFF JAmSocNephrol2007 18 1889 减少51 P 0 028 ROADStudy 次要终点分析 HouFF JAmSocNephrol2007 18 1889 ROADStudy 结论 ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿 同时能改善肾脏预后硬终点最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在2 4期CKD患者耐受性良好 HouFF JAmSocNephrol2007 18 1889 AASK研究 比较雷米普利 美托洛尔和氨氯地平对于1094例非洲裔高血压肾病患者肾脏终点的疗效 随机双盲雷米普利组 每天2 5 10mg美托洛尔组 每天50 200mg络活喜组 每天5 10mg AgodoaetalJAMA 2001 285 2719 2728 BENEDICT研究 两组血压控制没有差别 P Ruggenenti NEnglJMed2004 351 1941 51 BENEDICT研究 ACEI显著减少新发微量白蛋白尿 群多普利301254237224207198188149104安慰剂30022921420318717616413689 安慰剂 ACEI 151050 0612182430364248 随访 月 群多普利 2mg day n 301维拉帕米 240mg day n 303T V 2mg d 180mg d n 300安慰剂 n 300Primarymeasureofefficacy timetotheonsetofpersistentmicroalbuminuria P Ruggenenti NEnglJMed2004 351 1941 51 BENEDICT研究 CCB不能减少新发微量白蛋白尿 维拉帕米30323423020218918117413498安慰剂30022921420318717616413689 安慰剂 CCB 151050 0612182430364248 月 P 0 54 P Ruggenenti NEnglJMed2004 351 1941 51 ACEI全面干预心血管和肾脏病事件链 VictorJ Dzauetal TheCardiovascularDiseaseContinuumValidated ClinicalEvidenceofImprovedPatientOutcomesPartI PathophysiologyandClinicalTrialEvidence Circulation 2006 114 2850 2870 ALLHATANBP2INVESTBENEDICT HOPEMicro HOPEEUROPAPEACEQUIET GISSI 3ISIS 4AIPRIESBARIREINAASK AIRESAVESOLVDTRACECONSENSUS 对CKD患者的降压药物应首选ACEI或ARB如不能有效控制血压第二步应为增加ACEI或ARB的剂量如仍不能有效控制血压则加用利尿剂以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB K DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南指南7 药物治疗 CKD患者抗高血压药物的应用 有肾病的高血压患者降压初始治疗首选ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂 强制性适应证 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 JAMA2003 289 2560 72 JNC7 治疗建议 所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 若其中一种不能耐受 应换用另一种为使血压达标 必要时联用其他可减少糖尿病患者CVD事件的药物 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 钙通道阻滞剂 Circulation 2007 115 114 126 一些相对小型的临床试验提示ACEI对CVD临床终点的益处优于二氢吡啶类CCB而且 目前有许多但并非所有相关的临床研究提示ACEI及ARB对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于血压下降如果出现微量蛋白尿 即使血压在正常高值水平 应该立即开始降压治疗RAS抑制剂具有明确的降蛋白尿作用 应作为首选因此 目前的指南建议 对于高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者 ACEI是首选的治疗方案 治疗建议 Circulation 2007 115 114 126 治疗建议 对于已存在心血管疾病或糖尿病患者 同时应考虑他汀治疗以控制血脂水平LDL 4 5mmol L 175mg dL 胆固醇 2 5mmol L 100mg dL 或更低有效的控制血糖对于高血压和糖尿病患者是非常重要的 对于这些患者 通过饮食控制及降糖药治疗 应使其空腹血糖 6mmol L 108mg dl 糖化血红蛋白 6 5 ACEI ARB联合应用 糖尿病或非糖尿病肾病 ACEI联合ARB 以更好的降低蛋白尿水平 改善肾脏预后 CALM COOPERATE 高危心血管病患者 ACEI ARB联合应用 低血压 肾功能损害 高血钾的发生率显著高于单独使用ACEI或ARB ONTARGET 慢性心衰患者 ACEI ARB联合应用比单用更好 Val HeFT CHARMAdded 谢谢