重症护理质量控制ppt课件.ppt

重症护理质量控制及指标建立 郑州大学第一附属医院SICU 背景 上世纪末 美国两项关于医疗安全的大规模研究结果 在住院病人中不良事件发生为2 9 和3 7 6 6 13 6 的不良事件导致病人死亡 进一步分析发现在这两项研究中半数以上不良事件都是可预防的 以1997年美国住院病人为33600000人计算 美国当年有近100000人死于这些不良事件 成为第八大死亡病因 比同一年因机动车辆事故 43458 乳腺癌 42297 或艾滋病 16516 死亡的人还多 由此导致的费用1年即高达170亿美元至290亿美元 2000年美国医学会 InstituteofMedicine IOM 成立了美国医疗质量评价委员会 CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica 并分别发布了旨在建立更安全医疗系统的两个在医疗质量与安全方面系统指导的文件 跨越鸿沟 21世纪的新医疗系统 CrossingtheQualityChasm ANewHealthSystemforthe21stCentury 人非圣贤孰能无过 建立一个更安全的医疗系统 ToErrIsHuman BuildingaSaferHealthSystem 质量控制体系建立 质量控制的基本定义 I0M关于医疗质量 安全和差错的定义是医疗质量评价领域目前广为接受的基本理论之一医疗质量 对患者个体或群体提供的医疗服务的结果同其疾病理论预后相近的程度安全 是指没有无意做错了什么 无意漏做了什么所导致的临床差错差错 是指完成任务过程中方法本身存在错误或未能按预定方案执行导致的错误 医疗质量与医疗安全 医疗质量与安全息息相关 医疗安全本质上是医疗质量的重要组成部分 没有医疗安全则不可能有高水平的医疗质量 随着两者越来越密切的整合交织在一起 医疗安全与质量界限早已模糊 很难绝对地将其区分开来 质量控制体系建立 比较起其他学科 重症医学的不良事件发生率更高重症病人病情复杂存在免疫功能损伤或障碍治疗时间紧迫医务人员工作强度负荷大所需要的侵入性操作多 重症医学质量考核指标 有明确的质量与安全指标 包括 抗菌药物临床应用相关指标非预期的24 48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎 VAP 的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染发生率重症患者预期死亡率 实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数 ICU十大安全管理目标 一提高执行手卫生二预防呼吸机相关性肺炎三预防导管相关性血流感染四提高人工气道患者吸痰的安全性五提高危重症患者保护性约束的安全性六提高患者管道安全七提高危重症患者院内转运的安全性八预防危重患者压疮的发生九提高血管活性药物使用的安全性十执行危重症监护单的使用 制定十大安全目标的目的 解决专科领域最需要解决的十个问题促进专科建设 保证护理质量保障患者安全 ICU护理质量指标 运用指标对ICU临床护理服务质量进行管理和控制 可以有效提高护理服务质量 保证患者安全 包括 结构 过程 结局 结构质量指标 结构指标 护患比 是指一段时间内 一位提供直接护理服务的管床护士同时负责几个患者2011年 PICU 1019分监护记录 采用多元分层回归的方法分析 结果 新生儿个数越少 血氧饱和度比例越高 结构质量指标 德国 成人ICU Schwab等分析182家ICU院内感染 分别尝试三种指标 床位占有率 护患比 及护士与机械通气患者的比例 与院内感染发生率的关系研究显示 护患比与院内感染发生率关系不显著 床位占有率与院内感染发生率关系较弱 护士与机械通气患者的比例与院内感染发生率有着较强且显著的相关关系 结构质量指标 2每个患者每天需要的护理时间 是指每一个患者天平均需要多少个护理工作时间 小时 美国重症护士协会 Americanassociationofcriticalcarenurse AACN 将重症患者分为三个等级 一级患者每天需要24小时的护理时间 二级患者需要18个小时的护理时间 三级患者需要12小时的护理时间 结构质量指标 3护士的技术配置 注册护士比例是国外研究最多指标 注册护士不够 聘用执业护士和临时护士美国加州 2012年 注册护士与患者住院时间 尿路感染澳大利亚 护士技术配置与14项护理敏感的患者结局指标之间的关系 结果显示 注册比例高 其中8项指标会降低 结构质量指标 4护理人力使用率 WUR 用来评价ICU中护理人力使用效率的指标 它需要借助于评估护理工作量的工具 如治疗干预性评分系统 TISS 等计算方法 实际使用的护理工作分数除以护士所能提供的护士工作的分数 一个护士一个班次能提供的TISS分数是40 50分 结构质量指标 5专科护士的资格认证 与导管相关性的血流感染 呼吸机相关性肺炎以及压疮之间的关系Krapohl采用问卷的方式匿名调查25家ICU866名护士 专科护士比例高 ICU安全文化水平会升高 提高护理质量美国 尝试描述专科护士比例与患者安全的关系 采用分层线性模型的方式对29家医院48间ICU的资料进行二次分析 选取 跌倒发生率 压疮 给药错误 ICU内的三种院内感染发生率作为患者的结局指标 结构质量指标 研究显示 专科护士的比例与跌倒发生率呈负相关 护理工作时间长与给药差错呈正相关 注册护士的平均年龄与尿路感染呈负相关2012年 Gill对ICU中的护理人力配置和护理技术配置的相关文献进行系统性分析 30篇文献符合纳入标准 文献综述的结果显示 注册护士在获得注册的资格认证是最佳的ICU护士标准 过程质量指标 对过程质量指标做详细研究的报道相对较少 但是护理质量标准不可缺少的部分 结局指标 抢救失败率 因不良事件而非原发疾病院内感染 CRBSIVAPCAUTI护理不良事件 压疮和意外拔管 目标一 提高执行手卫生 SICU手卫生依从性统计表 根因分析 影响因素 责任心不强 监管不严 工作负担重 培训方法内容不符合临床实际 手套代替洗手 洗手频繁 时间长 手消液成本高 设施不全不便 认识不足 人力资源不足 未正确掌握洗手指征 一次性耗材成本高 干手用品及护肤品不足 对策 增大培训力度 加强监管 宣传教育 加强学习 优化设施 正确掌握洗手指征 严格要求自己 要慎独 提高认识 提供护肤品 对策拟定 提供干手用品 合理配置人力资源 目标 提高手卫生 洗手从洗脑开始 提高手卫生 手卫生依从性检查记录 手卫生设施检查记录 手卫生培训记录 提高手卫生 医务人员手细菌菌落 10cfu c 目标二 提高呼吸机相关性肺炎预防率 目标二 落实VAP的防控策略 无菌意识 卫生洗手体位口腔护理鼻胃管的护理气道护理 吸痰 气囊 湿化 有效声门下吸引 尽早拔管 诊疗器械专用 有研究发现 床头抬高的患者VAP占5 床头放平占23 P 0 003 科学的体位可以达到药物难以实现的效果DrakulovicMB TortesA BauerTT etal Spinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients arandomizedtrial J lancet 1999 354 9193 1851 1858 口腔护理液 操作方法 尽可能细的鼻胃管 避免胃肠胀气 目标二 提高呼吸机相关性肺炎预防率 目标二 提高呼吸机相关性肺炎预防率 2015年SICU预防VAP结构指标趋势图 护理质量指标折线图 目标六 提高管道安全 目标二 提高呼吸机相关性肺炎预防率 目标三 落实CRBSI的防控措施 现状 国内发生率 5 9 26 4 国外发生率 2 8 11 7 1Lauriebarclay Evidence basedcatheter careproceduresmayreducebloodstreaminfectionrate Americanjournalofcriticalcare april20102中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展 马俊胡紈青 解放军护理杂志2010年01期 目标三 落实CRBSI的防控措施 建立专业的静脉输液小组 严格遵守无菌操作规范接触 置管 更换中心静脉导管前后 均要洗手或手消毒插管或更换导管覆盖物时 均要洗手或手消毒后戴手套用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒 消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭 HeavycolonizationofHub 用75 酒精或碘剂消毒接口 A 方法 稍用力擦拭 有一定的停留时间 默数10下 一般选用透明的 半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点 如果覆盖膜变湿松动 要及时更换 出汗较多的患者 穿刺点有明显出血或者渗出等情况 可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜中心静脉导管通常不需要常规更换 一旦发生血管内导管相关感染 应及时拔除导管 正确留取导管标本并送检 目标三 落实CRBSI的防控措施 透明敷料 导管细菌定植率5 7 纱布类 导管细菌定植率4 6 无统计学差异 目标三 提高导管相关性感染的预防率 我院的监控及发生率 目标三 提高导管相关性感染的预防率 目标四 提高吸痰安全性 开放式吸痰密闭式吸痰纤维支气管镜下吸痰 目标四 提高吸痰安全性 开放式吸痰管类型 多种 均质地柔软 导管末端光滑长50cm侧孔3 5个 位置及大小管径 目标四 提高吸痰安全性 根据气管导管的内径大小选用吸痰管 其外径不超过气管导管内径的1 2 级证据 B级推荐 成人一般选用12F 14F号一次性硅胶管 婴幼儿吸痰管的外径应该小于气管导管内径的70 级证据 1ThompsonL TrachealSuctionOfAdultsWithAnArticicialWay JBIBestPracitice 2000 4 4 1 62TheJoannaBriggsInstitute EvidenceSummary EndotrachealSuctioning clinicianinformation 2011 07 15 http Www Jbiconnectplus Org Viewdocument Aspx 0 3839 目标四 提高吸痰安全性 过于频繁 窒息 低氧血症 气管粘膜损伤 每次吸痰最多2轮次 a级证据 肺部感染适时吸痰 粘稠度 痰液量 咳痰能力 观察波形 物理治疗后 体位更换前1TheJoannaBriggsInstitute EvidenceSummary endotrachealSuctioning jbiEvidenceSummary 2011 07 15 http Www Jbiconnectplus Org Viewdocument Aspx 0 42062TheJoannaBriggsInstitute EvidenceBasedRecommendedPractice artificialAirway suctioning 2011 07 24 http Www Jbicinnectplus Org Viewdocument Aspx 0 4206 痰液粘稠度 度 稀痰 痰如米汤或泡沫样 吸痰后 接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净 目标四 提高吸痰安全性 机械胸部震动 配合每2小时翻身胸部挤压法 呼气时给予挤压 呼气末放松达到移动并清除分泌物动作轻柔 旋转提拉 非旋转提拉 吸痰时间不超过15S1ThompsonL SuctioningAdultsWithAnArtificialAitway aSystematicReview TheJoannaBriggsInstituteForEvidenceBasedNursingAndMidwitery 2000 9 1 952TheJoannaBriggsInstitute EvidenceSummary EndotrachealSuctioning clinicianinformation 2011 07 15 http Www Jbiconnectplus Org Viewdocument Aspx 0 3839 目标四 提高吸痰安全性 密闭式吸痰 1氧储备差2依赖PEEP3传染病 多重耐药 目标四 提高吸痰安全性 开放式吸痰与密闭式吸痰 级证据 1避免交叉感染和污染环境2改善氧饱和度3心律紊乱4清除气道分泌物5费用TheJoannaBriggsInstitute EvidenceSummary EndotrachealSuctioning clinicianinformation 2011 07 15 http Www Jbiconnectplus Org Viewdocument Aspx 0 3839 目标四 提高吸痰安全性 吸痰前滴注生理盐水1没有确切的证据表明有利于分泌物清除 级证据 2有可能将细菌带入气道深处 级证据 TheJoannaBriggsInstitute EvidenceSummary EndotrachealSuctioning clinicianinformation 2011 07 15 http Www Jbiconnectplus Org Viewdocument Aspx 0 3839 目标五 提高吸痰安全性 吸痰压力1 采用尽可能低的吸痰压力能够降低肺不张 低氧血症和气管粘膜损伤的发生率2 80 120mmHg 级证据 3 200 300mmHg 级证据 TheJoannaBriggsInstitute EvidenceSummary EndotrachealSuctioning clinicianinformation 2011 07 15 http Www Jbiconnectplus Org Viewdocument Aspx 0 3839 目标五 提高保护性约束安全性 主要防止患者由于烦躁不安 镇静剂剂量的减少而导致的自行拔管事件或自伤行为约束同样也可以用于在工作人员缺乏的情况下保证治疗顺利进行以及保持社会环境的安定 级证据 1TheJoannaBriggsInstitute PhysicalRestraint part1 useInAcuteAndResidentialCareFacilities BestPractice evidenceBasedPracticeInformationSheetsForHealthProfessionals 2002 6 3 1 6 http www connect jbicinnectplus org viewdocument aspx 0 43262TheJoannaBriggsInstitute ZhixianSui Restraint clinicianInformation EvidenceSummaries 2012 1 12 Http Www Connect Jbicinnectplus Org Viewdocument Aspx 0 6794 目标五 提高保护性约束安全性 身体约束化学约束 目标五 提高保护性约束安全性 评估患者是否需要身体约束 如同侵入性诊断和治疗与医生沟通 确认约束的必要性 开立医嘱 有效时限24小时约束前与患者及家属充分说明约束的目的和重要性 取得谅解 签署知情同意书约束前病人身体的准备 保护隐私约束过程中随时巡视患者 进行动态评估解除约束的可能 目标五 提高保护性约束安全性 评估 对已趋平静的患者应4小时评估1次 躁动的患者每15分钟评估1次 直到平静 每项并发症的观察 评估与处理 也必须有详尽记录正确的方法 松紧适宜 有一定活动度功能位观察松紧及血运情况ClinicalPracticeGuidelinesForTheMaintenanceOfPatientPhysicalSafetyInTheIntensiveCareUnit useOfRestrainingTherapies americanCollegeOfCriticalCareMedicineTaskForce2001 2002 CritCareMed 2003 31 11 2665 2676 目标六 提高管道安全 脱管堵管 目标六 提高管道安全 ICU气管内插管非计划性拔管的发生率为3 14 再插管率为UEE的31 74 陈爱萍 蔡虻 ICU患者非计划性拔管及相关研究进展 J 中华护理杂志 2007 42 10 934 目标六 提高管道安全 目标六 提高管道安全 三级护理质量指标 目标六 提高管道安全 护理质量指标折线图 目标六 提高管道安全 目标六 提高管道安全 目标六 提高管道安全 改进策略 目标七 提高重症患者院内转运的安全性 目标七 提高重症患者院内转运的安全性 转运前应该充分评估转运的获益及风险例外 需立即外科手术干预的急症 如胸 腹主动脉瘤破裂等 ICU 主管医师Others 接管医师Wards Hospitals 转运风险告知书 同意书患者 法定代理人 医疗机构负责人 目标七 提高重症患者院内转运的安全性 转运必备 目标七 提高重症患者院内转运的安全性 中国重症患者转运指南 2010 草案 重症患者院际转运流程图 目标八 预防重症患者压疮发生 大型综合性医院发生率0 4 38 ICU患者 APACHE 13分 同时贫血 大便失禁 压疮风险增加4倍ICU患者入住72h内易发生压疮 可能与血清葡萄糖应激性升高 水电解质紊乱和低血压有关失禁患者风险增加4倍 与粪便中酶类可以转化尿素变成氨 提高皮肤PH 1 程秀红 蒋琪霞 压疮预防指南临床应用效果分析 中华护理杂志 2011 46 6 597 5992 Panel PreventionAndTrertmentOfPressureUlcers clinicalPracticeGuideline Washington d C nationalPressureUlcerAdvisoryPanel 20093 WoundOstomyAndContinenceNursesSociety GuidelineForPreventionAndManagementOfPressureUlcers 15000CommerceParkway suiteC mountLaurel 20104 LandefeldCs bowersBj feldAd etAl NationalInstitutesOfHealthStateOfTheScienceConferenceStatement preventionOfFecalAndUrinaryIncontinenceInAdults AnnalsOfInternalMedicine 2009 148 6 449 458 2015 5质控结果 目标八 预防重症患者压疮发生 第一步 评估时否属于危险人群第二步 对属于危险人群者 进一步进行危险因素的评估 Braden评分法 Anderson评分法 第三步 若已经发生压疮 要进行压疮局部评估 描述的内容 部位 形状 颜色 深度 边缘 基底坏死组织 分泌物 周围皮肤情况 目标八 预防重症患者压疮发生 Holmes等研究发现 白蛋白水平低于35g L的患者中75 都发生了压疮 而白蛋白水平较高的患者中压疮的发生率只有16 目标八 预防重症患者压疮发生 Shannon等研究发现 ICU患者使用的药物治疗有一些会威胁到皮肤的完整性 如去甲肾上腺素 它能引起外周血管收缩 减少外周的组织灌注和毛细血管血流 进一步减少皮肤组织的氧供 因此 一旦患者发现休克或应用血管活性药物 我们就应该对患者的皮肤给予高度重视 目标八 预防重症患者压疮发生 目标八 预防重症患者压疮发生 镇静药物的应用使患者感受不到过度压迫的疼痛刺激 从而不会自主变换体位或者要求变换体位 这样容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压 从而导致压疮的发生 目标八 预防重症患者压疮发生 目标九 提高血管活性药物使用安全性 精确性 高危药品腐蚀性 强酸 血管活性药物依赖患者 目标九 提高血管活性药物使用安全性 单泵法 快速换泵法 效率高 但风险大容易引起心律失常双泵法 根据ABP的变化逐渐减少旧泵速度 目标九 提高血管活性药物使用安全性 外周小静脉 血流 1ml 分 60滴 分 80滴 分 300毫升 时 5ml 分 500毫升 时 8 3ml 分 液流 血流 如此时为较刺激性药液 血管壁侧压 机械性静脉炎 血液回流受阻 血液稀释药物的能力下降 甚至为零 化学性静脉炎 渗出 目标九 提高血管活性药物使用的安全性 标识清楚分类放置基数管理 目标九 提高血管活性药物使用的安全性 每月一清点 目标十 执行危重症监护单的使用 简化书写方式 自动提取数据 打钩 填数 字母客观病情 避免或减少主观评述实时 动态记录 不要再写小综述前后连续 符合逻辑体现专科特点 用医学术语尽量采用量化标准 优秀的护士提供优质的护理