药物相互作用、配伍与安全用药.ppt

药物相互作用 配伍与安全用药 药物相互作用 配伍基础知识西药注射剂配伍问题中药注射剂配伍问题合理安全用药 提纲 药物相互作用 配伍基础知识 近年来临床治疗上 在输液中添加其他注射剂合并使用的机会日益增多 几种注射剂合用的情况也越来越多 注射剂的配伍变化问题也就显得更为突出 因此 熟悉药物配伍 相互作用等知识对安全用药更有指导意义 药物相互作用的定义 指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时 所引起的药物作用和效应的变化 一种药物受另一种药物的影响或药物与人体的作用 改变了药品原有的性质 体内过程 组织对药品的敏感性 改变了药品的效应和毒性 作用增加称为药效的协同或相加 作用减弱称为药效的拮抗 配伍禁忌 体内 体外 药动学相互作用 药效学相互作用 药物相互作用 出现使药物中和 水解 破坏失效等理化反应 这时可能发生浑浊 沉淀 产生气体及变色等外观异常的现象 配伍禁忌 药物相互作用的分类 根据不同的分类方式 药物相互作用的分类是不同的 按严重程度分类轻度药物相互作用 如对乙酰氨基酚能减弱呋塞米的利尿作用 但并不会显著影响临床疗效 也无需改变剂量 中度药物相互作用 如异烟肼与利福平合用能够增加中毒性肝炎重度药物相互作用 如特非那定与酮康唑合用可引起致死性心律失常 需停用其中的一个联用药物 药物相互作用的分类 体内的药物相互作用远比体外隐蔽 间隔较长时间用药引起的相互作用 更易被人忽略 盲目杂乱地并用药物越多 不良反应的几率越高 病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗 不良反应发生的机会增加 体内药物相互作用的特点 药物相互作用的结果 药效增强或减弱毒副作用增加或减轻药物理化性质变化出现始料不及的不良反应有利于临床治疗的相互作用不利于临床治疗的相互作用两者兼有的相互作用 指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时 发生体外的相互作用 出现使药物中和 水解 破坏失效等理化反应 这时可能发生浑浊 沉淀 产生气体及变色等外观异常的现象 有些药品配伍使药物的治疗作用减弱 导致治疗失败 有些药品配伍使副作用或毒性增强 引起严重不良反应 还有些药品配伍使治疗作用过度增强 超出了机体所能耐受的能力 也可引起不良反应 乃至危害病人等 这些配伍均属配伍禁忌 配伍禁忌 在用药过程中或在药剂制造中 将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍 物理性的化学性的药理性的 配伍禁忌 配伍禁忌的分类 定义 某些药物配伍在一起会发生物理变化 即改变了原先药物的溶解度 外观形状等物理性状 给药物的应用造成了困难 物理性的配伍禁忌 分离沉淀潮解液化 物理性配伍禁忌常见的外观异常 分离 常见于水溶剂与油溶剂2种液体物质配伍时出现 由于2种溶剂比重不同而出现配伍时分层的现象 因此在临床配伍用药时 应该注意药物的溶解特点 避免溶剂与油溶剂的配伍 沉淀 常见于溶剂的改变与溶质的增多 如樟脑酒精溶液和水混合 由于溶剂的改变 而使樟脑析出发生沉淀 又如许多物质在超饱和状态下 溶质析出产生沉淀 这种现象既影响药物的剂量又影响药物的应用 潮解 含结晶水的药物 在相互配伍中由于条件的改变使其中的结晶水被析出 而使固体药物变成半固体或成糊状 如碳酸钠与醋酸铅共同研磨 即发生此种变化 液化 2种固体物质混合时 由于熔点的降低而使固体药物变成液体状态 如将水含氯醛 溶点57 与樟脑 熔点171 176 等份共研时 形成了熔点低的热合物 熔点为 60 即产生此种现象 定义 某些药物配伍在一起会发生化学反应 不但改变了药物的性状 更重要的是使药物减效 失效或毒性增强 甚至引起燃烧或爆炸等 化学性的配伍禁忌 变色产气沉淀水解燃烧爆炸等 化学性配伍禁忌常见的外观异常 注意存在无外观变化的配伍禁忌 药理性的配伍禁忌 定义 2种或2种以上药物互相配伍后 由于药理作用相反 使药效降低 甚至抵消的现象 只有正确掌握药物的药理作用 才能在临床用药时避免配伍禁忌的发生 本类药配伍禁忌也是根据临床用药的情况出现的 有时会出现转化 它们在发挥其防治作用时是配伍禁忌 而当某一药物中毒时应用药理作用相反的药物进行解救 即不属于配伍禁忌 西药注射剂配伍问题 注射液的配伍变化 目前药物治疗上广泛采用注射给药 而且常常多种注射液配伍在一起注射 注射液中产生配伍变化的因素很多 其中主要有以下四个方面 1 输液的组成 2 输液与添加注射液间的相互作用 3 注射液之间的相互作用 4 影响配伍变化的其它因素 注射剂配伍变化的主要原因有 12个方面 溶剂组成改变 pH值改变 缓冲容量 离子作用 直接反应 盐析作用 配合量 混合的顺序 反应时间 成分的纯度 氧与二氧化碳的影响 光敏感性 这些单糖 盐 高分子化合物的溶液一般都比较稳定 常与注射液配伍 有些输液由于它的特殊性质 而不适于某些注射液的配伍 如 血液制品 白蛋白 丙种球蛋白 甘露醇 静脉注射用脂肪乳等 输液的组成 输液与添加注射液间的相互作用 溶媒组成的改变 注射剂有时为了有利于药物溶解 稳定而采用非水性溶媒如乙醇 丙二醇 甘油等 当这些非水性溶媒的注射剂加入输液 水溶液 中时 会由于溶媒组成的改变而析出药物 溶媒改变 地西泮注射液 氯霉素 复方丹参被稀释时容易出现沉淀 析出结晶 盐析 两性霉素B 乳糖酸红霉素 胰岛素 血浆蛋白等与强电解质注射液如氯化钠 氯化钾 乳酸钠 钙剂可析出沉淀 pH的改变 注射液pH值是一个重要因素 在不适当的pH下 有些药物会产生沉淀或加速分解 许多抗生素类药物在不同pH条件下其分解速度不同 输液本身pH是直接影响配伍后pH的因素之一 而各种输液有不同的pH值范围 而且所规定的pH范围较大 pH为3 2则与酸不稳定的抗生素配伍时会引起分解失效的百分数较大 如青霉素G在pH值为4 5的溶液中在4小时内损失10 而在pH3 6时 1小时即损失10 4小时损失40 的效价 pH对药物稳定性影响极大 缓冲容量 pH是受注射中所含成分的缓冲能力决定的 有些输液中含有阴离子如乳酸根等 它们有一定缓冲容量 在酸性溶液中沉淀的药物 在含有缓冲能力的弱酸溶液中常会出现沉淀 如5 硫喷妥钠10ml加入生理盐水或林格液 500ml 中不产生变化 若加入5 葡萄糖或含乳酸盐的葡萄糖液中则析出沉淀 如20 磺胺嘧啶钠注射剂 pH约为9 5 11 与10 的葡萄糖注射剂 pH约为3 2 5 5 混合后 pH改变 使前者结晶析出 离子作用 有些离子能加速某些药物的水解反应 如乳酸根离子能加速氨苄青霉素的分解 直接反应 某些药物可直接与输液中一种成分反应 如头孢曲松与含钙盐的输液在中性或碱性下 由于形成螯合物而产生沉淀 电解质的盐析作用 电解质的盐析作用 溶媒选择错误临床使用中出现用生理氯化钠溶液 复方氯化钠注射液等电解质溶液稀释 说明书及相关文献严禁用电解质溶液 生理氯化钠溶液 复方氯化钠注射液等 稀释 若要配置静脉输液 只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释 如 5 10 葡萄糖溶液 5 木糖醇溶液 多烯磷脂酰胆碱注射液 聚合反应 有些药物在溶液中可能形成聚合物 有人认为青霉素的变态反应与形成聚合物有关 聚合物形成过程与时间及温度均有关 药物与机体中某些成分的结合 某药物如青霉素与蛋白质能结合 这种结合可能会增加变态反应 所以这种物质加入蛋白质类输液中使用是不妥当的 注射液之间的相互作用 两种注射液配伍后的药物浓度变化大 更容易出现问题 这方面的配伍变化 大部分是由于pH改变的影响 由于两种注射液的pH稳定范围差较大 所以在混合溶液产生配伍变化 有的药物本身的溶解度很小 在做成注射剂时需加增溶剂 此注射剂加入其他静脉输注用液体 使增溶剂实际上被稀释 如氢化可的松注射剂可作成50 乙醇的溶液 如与其他水溶性注射剂混合 乙醇被稀释 氢化可的松的溶解度降低可发生不易觉察的沉淀 引起不良反应 酸碱反应 磺胺嘧啶钠 氯化钙注射液 盐酸氯丙嗪 氨茶碱 苯妥英钠 肝素钠 氨苄西林钠 头孢哌酮 5 葡萄糖 水解反应 盐酸普鲁卡因 氯化琥珀酰胆碱 青霉素类 氧化反应 盐酸肾上腺素 维B6 维C 奥美拉唑 酚磺乙胺 变红 影响配伍变化的其它因素 配合量 配合量的多少影响到浓度 药物在一定浓度下才出现沉淀 混合的顺序 有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服 如有些药物混合时可先稀释再混合 则不会析出沉淀 反应时间 许多药物在溶液中的反应有时很慢 个别注射液混合数小时才出现沉淀 所以在短时间内使用完是可以的 输液一般在4小时内应输完 如需要的量较大时 可分为几次输入 每次重新配合 这样还可减少注射液被污染的机会 温度 反应速度受温度影响很大 一般每升高10 C反应速度增加2 3倍 所以如将粉末或冻干的粉针剂制成贮备溶液时 此浓溶液应贮存于冷暗处 以防止因温度过高或时间过长而变质 氧与二氧化碳的影响 有些药物制成注射液须在安瓿内充填惰性气体 N2等 以防止药物药物被氧化 光敏感性 有些药物对光是敏感的 如两性霉素B 尼莫地平 呋喃妥因钠 磺胺嘧啶钠 核黄素 四环素 氟罗沙星等药物 两性霉素B的液体应以黑纸遮好 避免强光照射 成分的纯度 有些制剂在配伍时发生的异常现象 并不是由于成分本身而是由于原辅料含有杂质所引起 此外注射剂中常常加有各种附加剂 如缓冲剂 助溶剂 抗氧剂等 它们之间或它们与药物之间往往会发生反应而出现配伍变化 注射液中有极小一部分为油性溶液混悬液 由于油水不相混溶 所以这些注射液与水性溶液配伍后一般情况下得不到均匀的分散体系 通常不宜配伍使用 中药注射剂配伍问题 一 加强中药注射剂临床使用管理 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知 卫医政发 2008 71号 卫生部国家食品药品监督管理局国家中医药管理局 二 中药注射剂使用基本原则 1 选用中药注射剂应严格掌握适应证 合理选择给药途径 能口服给药的 不选用注射给药 能肌内注射给药的 不选用静脉注射或滴注给药 必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测 2 辨证施药 严格掌握功能主治 临床使用应辨证用药 严格按照药品说明书规定的功能主治使用 禁止超功能主治用药 3 严格掌握用法用量及疗程 按照药品说明书推荐剂量 调配要求 给药速度 疗程使用药品 不超剂量 过快滴注和长期连续用药 4 严禁混合配伍 谨慎联合用药 中药注射剂应单独使用 禁忌与其他药品混合配伍使用 谨慎联合用药 如确需联合使用其他药品时 应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题 5 用药前应仔细询问过敏史 对过敏体质者应慎用 6 对老人 儿童 肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用 加强监测 对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔 7 加强用药监护 用药过程中 应密切观察用药反应 特别是开始30分钟 发现异常 立即停药 采用积极救治措施 救治患者 合理安全用药 时间依赖型抗生素 内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素 决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间 即T MIC 要求达到2次给药间隙时间的40 60 严格按照每日给药次数给药 不应随意减少给药次数和延长给药间隔 T MIC达到40 50 时 细菌清除率可达85 以上 时间依赖性抗生素特点 浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑 决定疗效的主要参数为峰值浓度 Cmax MIC 和药时曲线下面积 AUC MIC 实验和临床资料显示 Cmax MIC 8 10 AUC MIC 100 125可获得良好疗效 并可防止在疗程中产生耐药突变株 浓度依赖性抗生素特点 低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药如氨基糖苷类应一日一次给药喹诺酮类药物应用剂量过高时 易产生中枢神经系统副作用 因此 喹诺酮类抗生素的最佳给药方式是采用分次给药 或联合应用其它抗生素 甲硝唑 200mlqd 浓度依赖性抗生素特点 根据药物动力学特征合理给药 为保证药物疗效 一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度 对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者 输液速度必须放慢 过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值 15EU kg 一些含K Ca2 Mg2 等离子的药物 输注过快可引起患者不适或病情恶化 过慢 血药浓度可能低于治疗浓度 达不到抢救和治疗的目的 输液速度的选择 为保证药物疗效 一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度 对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者 输液速度必须放慢 过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值 15EU kg 一些含K Ca2 Mg2 等离子的药物 输注过快可引起患者不适或病情恶化 过慢 血药浓度可能低于治疗浓度 达不到抢救和治疗的目的 输液速度的选择 氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢 严禁快速输注或弹丸静脉注射 可引起严重低血压 缓慢滴注是指滴速在每分钟30滴以下 依替米星 奈替米星100ml静脉滴注时间为1h 有些药需要在规定时间内滴完 如 20 甘露醇应在30min内滴完 才能够发挥最大疗效 泮托拉唑100ml静脉滴注时间要求15 30min内滴完 滴速调节 高渗药 钾盐 升压药 降压药 慢滴利尿剂 脱水剂 快滴 成人 40 60滴 分儿童 20 40滴 分 年龄 病情 年老体弱 婴幼儿 心肺疾患者 宜慢休克 脱水 脑水肿者 快速 药物 静脉滴注时应减慢滴速的药物 抗生素类 静脉滴注时应减慢滴速的药物 抗生素类 静脉滴注时应减慢滴速的药物 静脉滴注时应减慢滴速的药物 请记住 没有安全的药物只有安全的医师 药师 护师 感谢聆听