哮喘病人的麻醉管理ppt课件

哮喘病人的麻醉管理1讲课内容n 哮喘概念及相关病理生理基础n 麻醉管理n 病例介绍支气管哮喘概念哮喘（ asthma）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者有家族性哮喘和特应症史。3激发因素（ 1）n 吸入物：n 特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等n 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等n 食物：鱼、虾、蛋、奶n 气候改变n 精神因素激发因素（ 2）n 感染：细菌、病毒、支原体n 运动：n 机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失， 产生支气管平滑肌收缩n 药物：心得安、阿司匹林n 手术刺激：n 麻醉、手术操作引起迷走兴奋 气道平滑肌张力的神经调节n 迷走神经：释放乙酰胆碱，使 M受体激动，引起平滑肌收缩。n 交感神经：n 2受体激动，使平滑肌松弛。n 受体激动，使平滑肌收缩。n 非肾上腺素非胆碱能抑制系统：n 抑制气道平滑肌收缩n 递质：血管活性肠肽（ VIP）、 NO发病机制n 变态反应： 变应原进入特应症患者体内后，刺激 T淋巴细胞，并传递给 B淋巴细胞合成特异性 IgE， IgE结合于肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的受体。变应原再次进入体内后，与 IgE交联，使这些细胞释放多种活性介质，引起平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润n 气道炎症： 气道慢性炎症是哮喘的本质。表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和 T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集，并分泌多种炎性介质和细胞因子。根据介质产生的先后可分为： 快速释放性介质：组胺； 继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子等n 神经因素： 受体功能低下、迷走亢进 、受体反应性增加发病机制n 气道高反应性（ AHR）n 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制n AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎诊断（ 1）n 临床表现n 症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、 紫绀。 定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解n 体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重 诊断（ 2）n 实验室检查n 痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加n 胸片：过度通气n 肺功能：阻塞性通气障碍n 血气分析：低氧血症、 CO2正常或降低鉴别诊断n 心源性哮喘n 上呼吸道梗阻、气管狭窄n 误吸n 肺栓塞治疗n 教育患者n 控制环境促发因素n 药物治疗n 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性n 途径：吸入疗法优于全身用药治疗药物n 2受体激动剂：舒喘灵n 黄嘌呤类：氨茶碱n 糖皮质激素n 色甘酸钠n 抗胆碱药物2受体激动剂的双重作用2受体激动剂肥大细胞 副交感神经节抑制介质释放 抑制传递平滑肌松弛气道平滑肌直接作用 间接作用黄嘌呤类n 氨茶碱作用机制n 提高 cAMP浓度n 刺激内源性儿茶酚胺释放n 拮抗腺苷引起的支气管收缩n 促纤毛运动n 抗炎、免疫调节作用糖皮质激素n 机制n 抗炎n 抗过敏n 减少白三烯、 PG合成n 4 8小时起效色甘酸钠和抗胆碱药物n 色甘酸钠n 吸入型制剂n 抑制肥大细胞释放 IgEn 抗胆碱药物异丙托溴铵n 降低迷走张力麻醉管理18术前评估 n 发作史n 过敏原n 发作频率、症状、体征n 最近一次发作时间n 用药：品种、时间、是否用激素n 近期有无上感n 查体：双肺听诊n 检查：心肺功能胸片、肺功能、血气术前准备（ 1）n 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹n 抗生素预防感染n 解除支气管痉挛n 支气管扩张剂：入室前使用n 物理治疗：利于排痰、气管引流术前准备（ 2）n 戒烟n 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量n 预防性吸入色甘酸钠至术前n 防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放n 用激素者n 不能停药术前用药n 阿托品：有争议n 降低气道阻力、降低气道反应性n 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛n 使分泌物干燥，排出困难n 杜冷丁：可用n 吗啡：慎用n 组胺释放麻醉选择n 硬膜外n 高位：并不减少围术期呼吸道并发症n 低位：可减少围术期呼吸道并发症n 全麻n 保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠n 插管刺激又能诱发支气管痉挛全麻诱导原则n 麻醉前出现哮喘发作n 药物治疗n 择期手术应推迟n 急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗n 诱导原则n 阻断气道反射全麻诱导用药n 硫喷妥钠：组胺释放n 异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用n 氯胺酮：非心脏病人可用， 2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药（ 2）n 利多卡因：n 静脉注射可预防支气管痉挛n 机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性n 诱导前， 1-2mg/kg， ivn 气管内喷，可引起咳嗽n 硬膜外注射，可缓解支气管痉挛麻醉维持用药（ 1）n 吸入药n 具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性n 阻断气道反射n 氟烷和七氟醚作用最强n 肌松药n 卡肌宁：组胺释放n 潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放麻醉维持用药（ 2）n 芬太尼： n 缺血性心脏病，诱导前， 5ug/kgn 肌强直作用，使呼吸阻力增加n 文献报导：支气管收缩作用术中哮喘发作n 增加麻醉深度，提高 FiO2 观察血压、心率等n 停止机械刺激n 检查有无分泌物阻塞n 调整气管导管位置，防止过深n 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等术中哮喘发作n 药物治疗n 2兴奋剂：首选n 氨茶碱：负荷量： 5 6 mg/kg； 20min维持： 0.3 0.9 mg/kg/hn 激素：氢化可的松： 4mg/kgn 麻黄碱：纠正低血压