资源描述
PICU,1,概述,肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在儿科四病（肺炎，腹泻病，佝偻病，贫血）中居首。,2,2,3,分类,按病理分 大叶性肺炎， 支气管肺炎， 间质性肺炎和毛细支气管肺炎。按病因分 病毒性， 细菌性，真菌性肺炎等。按病程分 急性，迁延性，慢性肺炎。按病情分 轻症肺炎，重症肺炎。,3,4,病因,细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主发展中国家以细菌为主,4,5,支气管粘 管腔狭窄膜充血， 甚至闭塞 水肿 通气功能障碍 呼吸功能不全 病 肺泡壁充血， 肺气肿 缺O2 酸碱失衡 原 水肿肺泡内 肺不张 CO2潴留 循环系统改变 体 充满炎性渗 神经系统改变出物 换气功 消化系统改变能障碍 毒素 毒血症,病理生理,5,6,临床表现,主要症状 主要体征 发热 呼吸增快 咳嗽 紫绀 气促 肺部湿罗音 全身症状,6,7,轻症 主要累及呼吸系统 无其他系统合并症,1）发热 大多起病急， 发热多不规则，程度不一。小婴儿及重度营养不良儿可无发热，甚至体温不升。 2)咳嗽，气促 咳嗽较频繁，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，频率每分钟可达4080次。严重者可有鼻翼煽动及三凹征，唇周发绀。 3）肺部体征 肺部可听到较固定的中，细湿罗音。,7,8,重症肺炎,呼吸系统 循环系统消化系统 神经系统,8,9,重症 处呼吸系统外， 尚累及其他系统,循环系统 心肌炎 心力衰竭 神经系统 脑水肿 中毒性脑病 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 DIC 血压下降 多部位出血 抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮肿 并发症：脓胸，脓气胸，肺大泡等,9,10,循环系统,心肌炎表现为：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐，心电图显示ST段下降和T波低平，倒置。 心力衰竭表现为： 呼吸突然加快，大于60次每分。 心率突然大于80次每分。 骤发极度烦躁不安明显发绀，面色发灰。 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。 尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿。,10,11,神经系统,轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。,11,消化系统,轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。,12,12,13,辅助检查,外周血中白细胞计数 细菌性肺炎 WBC增多 N%增多 核左移（ 中性粒C未分叶的核粒细胞增多超过总数的5%)病毒性肺炎 WBC正常或下降，L%增多 有时可见异型淋巴细胞,13,病原学检查：咽拭子，痰培养胸部X线检查：肺纹理增粗，大小不等的片状阴影,14,14,15,病史回顾,患儿 徐卫兵 男 七月 系十余天前咳嗽呈阵发性非痉挛性咳嗽 痰不多，无呕吐、气喘及呼吸困难，体温38度左右 。当地诊所治疗2天后咳嗽加重入住当地县医院予吸氧等药物治疗，患儿于以1天前出现气喘，查胸片“右侧肺炎，左侧气胸”。半天前出现气促转入我院。经诊断“重症肺炎，气胸”。于2013年10月5日17：00行胸腔闭式引流术，病程中患儿无呼吸困难 无面色紫绀 无口吐泡沫样痰。近一月大便稀，尿量无异常。,15,16,体格检查,WBC 22.4x /L N 64.94% Hb 113g/L胸水常规：1、李凡他实验（+）【李凡他试验，即浆液粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物.当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性. 一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查，（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。】,16,护理诊断,P1 体温过高 与肺部感染有关L1 密切监测体温变化，体温查过38.5度时给予物理降温。头部冷湿敷或枕冰袋。温水擦浴或冷盐水灌肠等。松解衣被，衣服和被子不宜过紧、过多，以避免影响散热。按医嘱给予退热，如口服对乙酰氨基酚等。O1患儿热风下降,17,17,18,P2 水电解质紊乱 与腹泻严重有关L2有效为患儿记录24小时出入量合理补液，多饮水补充水分，口服补液盐遵医嘱使用蒙脱石散等治疗腹泻。 O2 水电解质紊乱改善,18,19,P3 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及大小便刺激有关I3 定时翻身,密切观察皮肤情况。勤更换尿不湿，保持床单元干燥，整洁。腹泻患儿大便后局部涂抹鞣酸染膏或碘伏。O3 住院期间未出现皮肤受损,19,20,P4 有的感染危险 与引流管有关L4 要做好胸引瓶的护理 1、保持管道密闭： 1)随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。 2）保持水封瓶长玻璃管没入水中34cm并直立。 3）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。 4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。,20,21,5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸腔引流导管，并更换引流装置。 6）若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理。 2、严格无菌操作，防止逆行感染。 1）保持引流装置无菌。 2）保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。 3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔。 4）按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。,21,22,3、保持引流通畅。 1）体位：病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。 2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。 3）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。 4、观察和记录 1）密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映胸腔的大小和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大约46cm。水柱波动过大，提示可能存在肺不张；,22,若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人表现为气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅，并及时通知医师处理。 2）观察 并记录引流液的颜色、性质和量。正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。引流量100ml/h，应及时通知医生给予相应处理。做好管道固定和患儿的制动，防止意外 脱管。 遵医嘱使用抗感染药物，控制感染的进一 步发生。O4 患儿感染得以有效控制,23,23,24,P5 清理呼吸道无效 与呼吸分泌物过多有关 L5 保持呼吸道通畅 保持室内空气新鲜，定时开窗通风，避免直流风或对流风。保持适宜的温湿度，室温在1822，湿度维持在60%为宜。及时清除口鼻分泌物，分泌物粘稠时可用超声雾化吸入，若分泌物过多时应用吸引器吸痰。帮助患儿取适宜体位并经常更换，翻身拍背帮助痰液排除，防止坠积性肺炎。指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。当痰液过多时可遵医嘱使用祛痰药。 O5 患儿呼吸道通畅,24,25,P6 焦虑 与患儿父母担心病情有关L6 及时向患儿家长讲解病情，患儿在PICU期间可每日向患儿汇报其病情，让家长对患儿病情进程有所了解，并积极开导家属。O6 患儿家属焦虑缓解,25,26,P7 潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹L7 密切观察病情变化 若患儿出现烦躁不安，面色苍白，呼吸加快心率增快（60次分）若患儿出现口吐粉红色泡沫痰若出现烦躁，嗜睡，惊厥，昏迷等。以上情况一旦发现及时报告医生，遵医嘱给予处理。O7 患儿未出现并发症,26,健康指导,向患儿家长解释疾病有关知识和防护知识。 指导家长合理喂养多做户外活动，增强体质，注意气候变化，及时增减衣服，避免受凉。 一旦上感，及时治疗，避免继发肺炎。 让家长了解所用药物的名称、剂量、用法及副作用。 指导患儿不随地吐痰、咳嗽时家长应用手帕或纸巾捂住患儿嘴，尽量使痰飞沫不向周围喷射。 气胸痊愈后，1个月内避免患儿剧烈活动，避免屏气。,27,27,保持大便通畅，24d以上未解大便应采取有效措施，防止大便用力过度诱发气胸。,28,28,29,29,
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