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,1,一、咳嗽的利弊咳嗽是气道重要的防御反射。咳嗽能产生强大的呼气气流，对清除气道黏液和异物是有益的。,但是剧烈咳嗽所形成的胸腔内压可高达300 mmHg，呼气流速达500码/小时（音速的85%）和腹内压增加，可导致心血管、神经、胃肠道、泌尿生殖、骨骼肌和呼吸系统的并发症。常见有烦躁、疲惫无力、夜间失眠、肌肉酸痛、声音沙哑和尿失禁等。所以当咳嗽影响工作、学习、睡眠、进食等，则成为病态，是呼吸系统的重要症状。,2,二、咳嗽的产生机制,咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自于呼吸道粘膜表面的感受器，这些刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入咳嗽中枢（延髓）。部分刺激来自于呼吸道以外的器官和组织，一般由迷走神经传到咳嗽中枢。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏各处。这些部位的刺激作用于迷走神经的感觉支而传到咳嗽中枢。咳嗽中枢传出神经冲动经喉下神经、膈神经和脊神经至咽肌、声门和膈肌等呼吸肌引起咳嗽动作，清除各类刺激物。,3,咳嗽刺激是由一些病原体、致病因子、理化刺激因素等作用于咳嗽受体，而产生的。咳嗽受体包括两大类：A纤维，属快调节延伸受体，主要集中在气管隆突,受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质(如缓激肽)等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质(如P物质)的释放又可以增强A纤维的活化。,4,三、咳嗽的分类与定义,1、急性咳嗽4周,2、慢性咳嗽4周,3、干性咳嗽,4、湿性咳嗽（有痰）,不明原因慢性咳嗽定义（非特异性咳嗽）,（咳嗽时间超过4周，X线胸片无明显异常者）,5,01,咳嗽变异性哮喘,04,02,06,感染后咳嗽,异物吸入,四、儿童慢性咳嗽(胸片正常)的 常见原因,03,05,上气道咳嗽综合征,胃食管反流性咳嗽,心因性咳嗽,04,6,咳嗽变异性哮喘以咳嗽为唯一或主要症状的一种特殊类型的哮喘。机制是轻微的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣；咳嗽受体敏感性增加。持续咳嗽4周，常在夜间和（或）凌晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解。肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应。有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,01,7,8,案例一,9,案例二,10,案例三,11,咳嗽变异性哮喘治疗与预后 避免接触过敏原。采取与典型哮喘相似的治疗方案。吸入激素的治疗时间不少于6-8周。 如果显示气道嗜酸性粒细胞增多，考虑附加白三烯受体拮抗剂治疗。大部分患儿经过治疗后咳嗽症状消失，但有部分停药后咳嗽重现，30%会转变为典型的哮喘。,12,02,上气道咳嗽综合征,各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽。既往诊断鼻后滴漏综合征，意即鼻腔炎症分泌物通过鼻后孔倒流入咽，甚至气管，并刺激其咳嗽感受器而产生慢性咳嗽。慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体味改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁粘液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等。检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁粘液样物附着。针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效。鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。,13,14,案例一,15,案例二,16,治疗方法,过敏性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征，抗组胺药物+减充血剂是最常用的初始治疗，起效时间多需1周。对抗组胺药物效果不佳者可加用白三烯受体拮抗剂。 尽可能避免接触过敏原，必要时脱敏治疗。鼻用糖皮质激素是控制过敏性鼻炎最有效的药物，一般主张在症状控制后逐渐降级至最低需要量并维持一段时间。较长时间的抗生素治疗仍然是目前儿童慢性鼻窦炎的主要治疗手段。疗程可能需要4-6周甚至更长，一般需要用至症状缓解至少1周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂可取得较好的辅助作用。鼻窦内规镜手术、腺样体切除等。儿童的鼻炎与鼻窦炎常合并存在，称之为鼻-鼻窦炎。鼻窦炎大多先有过敏性鼻炎，由于鼻窦开口受炎症影响而引流不畅，并导致细菌继发感染，因而常需加用抗过敏治疗，必要时加用鼻吸入激素治疗。,17,03,感染后咳嗽,感染所致气道上皮的完整性受到破坏，粘膜下神经末梢暴露，对各种刺激包括冷空气、烟雾的敏感性增高。气道炎症持续，暂时的气道高反应存在 随着气道粘膜上皮修复和炎症的消退，气道反应性恢复正常，咳嗽自然缓解，此过程多需要1-3周，10%可能在4周后仍有症状导致慢性咳嗽。近期有明确的呼吸道感染史，咳嗽呈刺激性干咳或伴有少量白色粘痰，胸部X线检查无异常，肺通气功能正常，咳嗽通常具有自限性 如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。某些病原感染可导致慢性咳嗽，如百日咳杆菌、结核杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、巨细胞包涵体病毒。肺炎支原体引起的咳嗽常为阵发性痉挛性干咳、夜间重，而肺部体征常不明显。迁延性细菌性支气管炎引起儿童慢性咳嗽的比例高达39.8%。,18,案例,19,治疗方法,主要是针对病原治疗，辅以适当的对症处理。多数患儿可随时间而减轻无需特殊处理，对症状明显且持续存在者可考虑使用抗胆碱能药物或皮质激素雾化吸入或抗组胺药、白三烯受体拮抗剂。部分患儿难以区别感染性与感染后咳嗽，可适当试用相应的抗菌药物。,20,胃食管反流性咳嗽,04,胃食管反流在婴儿期是一种生理现象，健康儿童胃食管反流发生率为40%-65%，1-4月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就会成为疾病即胃食管反流病，胃食管反流病在儿童患病率约15% 胃食管反流病会同时伴有慢性咳嗽。阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生在夜间。症状大多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛。婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形 可导致患儿生长发育停滞或迟滞。,21,案例一,22,案例二,23,治疗 症状较轻者，通过改变饮食和体位达到治疗目的。药物治疗要求时间长，强度足够大，一般2-4周起效，无消化道症状的咳嗽需要2-3个月才有效果，咳嗽终止后再继续治疗3月：奥美拉唑、雷尼替丁、吗丁啉。手术治疗：药物治疗3月无效或停药后复发。,24,异物吸入,咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。70%的气道异物吸入患儿表现为咳嗽，其他的症状有呼吸音降低、喘息、窒息等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张。异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。,05,25,心因性咳嗽,年长儿多见。日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失。常伴有焦虑症状。不伴有器质性疾病。必须排除抽动性疾病。经过行为干预或心理治疗咳嗽明显改善。,06,26,儿童慢性咳嗽病因诊断原则 重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病。根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到复杂，先检查常见病，后少见病。诊断和治疗两者应同步或顺序进行，如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。常用辅助诊断措施胸片和（或）肺通气功能。选择性的检查：支气管激发试验、过敏原检查、鼻窦X片或CT、诱导痰检查、支气管镜、24小时食管pH监测。,27,五、常见误区,1、咳嗽必须使用镇咳药？ 慢性咳嗽在未明确病因前不主张使用镇咳药。可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。非那根可能误导家长，应用后会减少孩子的哭闹而忽视了不良反应：烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停。慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则。不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞。常用药物有：沐舒坦（盐酸氨溴索）、艾舒（愈创木酚甘油醚）、吉诺通（桃金娘油）、中药祛痰剂。 2、咳嗽必须使用抗生素？ 咳嗽分为感染性咳嗽和非感染性咳嗽。抗生素无法治愈过敏性疾病相关的咳嗽和消化道疾病引起的咳嗽。抗生素无镇咳作用。,28,3、中药的镇咳药更好吗？,29,4、川贝+冰糖+生梨有镇咳作用吗？ 川贝母性味苦，具有清热散结、润肺的功效。燥热咳嗽表现为口干、痰少稠黏、色黄、咽痛，或伴有发热、头痛等症状，选用川贝粉确有良效。但若是寒性咳嗽，服用川贝粉就如“雪上加霜”，是很不适宜的；口淡不渴，咽痒，舌苔厚腻，以晚间咳嗽为主，痰稀白者，切忌使用。生梨养阴生津，对肺燥咳嗽、干咳无痰、有辅助治疗作用。冰糖的功效主要是用来调味，因为川贝母是很苦的；如果冰糖放得过多，不但不能起到止咳作用，反而会因过甜使咳嗽加重。,30,Thank you,31,
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