社区获得性肺炎案例分析PPT课件

CAP诊断和治疗药物推荐,1,第一部分,第一部分,第一部分,Contents,2,第一部分,CAP的概念、诊断与治疗一、CAP的概念与病原学二、CAP的诊断三、CAP的经验性抗感染方案,3,肺炎 Pneumonia及分类肺炎：是指肺的急性渗出性炎症肺炎分类：目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有: 按病因：感染性肺炎 细菌性、病毒性、非典型病原体性、真菌性、寄生虫性肺炎。理化性肺炎放射性、吸入性、类脂性肺炎。变态反应性肺炎过敏性、风湿性肺炎。 按解剖：大叶性肺炎（肺泡性） 、小叶性肺炎（支气管性）、间质性肺炎 按患病环境：社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP),4,一、CAP的概念与病原学,社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP是最常见的呼吸道感染之一，指住院前及住院48小时内出现肺部炎症。 感染性社区获得性肺炎,5,引起CAP常见病原体,细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌 病毒：最常见的是感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒：如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹病毒，呼吸道合胞病毒。 真菌：曲霉、念珠菌、新型隐球菌 寄生虫：弓形体、肺吸虫等,6,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,7,国外报道CAP常见病原体,资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998,8,CAP常见病原体,2010年成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识中提到，全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，亚洲地区12.2%。 我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。上海26.7%，北京22.3%。,9,2006年中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南CAP常见病原菌,肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧G杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 混合感染 需氧G杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等,肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体,老年人或有基础疾病患者,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,青壮年、无基础疾病患者,病原菌,10,A组常见病原体 +铜绿假单胞菌,肺炎链球菌 需氧G杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,病原菌,11,2006年中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南CAP常见病原菌,病原菌,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒,肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌,肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体,住院患者 （非ICU）,住院患者 ICU,门诊患者,12,13,某些特定状态下易感病原体,CAP易感染特定病原体的危险因素（ 2006年中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ）,14,常见病原体感染的临床表现,肺炎链球菌肺炎：突发高热、寒战， 肌肉酸痛。体温可高达4041。 最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有 痰呈铁锈色。 肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰）。 肺炎衣原体肺炎：通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。多见于学龄儿童 。 嗜肺军团菌肺炎：典型患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等。咳黏痰带少量血丝或血痰。,以下 1-4项中任何1项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断： 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,社区获得性大叶性肺炎,15,二、CAP的诊断-临床诊断标准,16,二、CAP的诊断-病原学诊断,(1)门诊治疗的轻、中度患者： 不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者： 同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。,17,二、CAP的诊断-病原学诊断,(3)侵袭性诊断技术：选择性地适用于以下CAP患者: 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时; 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时; 免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时; 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,二、CAP的诊断-病原学诊断,痰液标本的采集：尽量在抗生素治疗前： 清晨清水漱口3次，深咳痰。 无谈者用高渗盐水吸入导痰。 意识障碍者可经鼻或口腔吸痰，或经人工气道 标本质量评价：直接涂片镜检 鳞状上皮细胞10/低倍视野 白细胞25/低倍视野 鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5,18,二、CAP的诊断-病原学诊断,血清学标本的采集:采集间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。,19,20,检测结果判定确定, 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌105cfu/ml（2+） BALF：细菌104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+） 呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌; 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度升高4倍 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高 4倍; 肺炎链球菌尿抗原检测阳性(儿童除外),21,检测结果判定有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长( 3+); 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌); 3d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高1：32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320 （ELISA）或间接荧光抗体1：512,注意事项耐药问题：耐药肺炎链球菌的感染风险增大。IDSA/ATS和我国指南均提到了耐药肺炎链球菌（DRSP），应用大环内酯类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视。 不常见的病原菌的感染风险增大：，通常指医院相关性病原菌，如假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。,22,二、CAP的病因及病原学,因CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗。 经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗。 指南与专家共识,23,三、CAP的经验性抗感染方案,CAP有关研究指南,中华医学会呼吸病学分会,2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南 ,2007年成人社区获得性肺炎诊疗指南修订版,美国传染病学会(IDSA),美国胸科学会(ATS),成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 2010,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订),中华医学会儿科学分会：,24,中华医学会呼吸病学分会,CAP治疗措施,药物治疗： 主要为抗感染治疗 痰液引流 营养支持,25,治疗药物选择应考虑的因素,病原菌耐药性病人情况：严重程度抗菌谱用药安全性：禁用？,26,27,三、CAP的经验性抗感染方案,住院病人：,中华医学会CAP指南,28,29,三、CAP的经验性抗感染方案,：,IDSA/ATS指南-住院病人,30,三、CAP的经验性抗感染方案,31,抗感染疗程,抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。 普通细菌性感染：用药至患者热退后72 h 易导致肺组织坏死的致病菌： 如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等建议抗菌药物疗程2周 非典型病原体： 肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d 军团菌属感染的疗程建议为10-21d,CAP抗感染治疗的几点说明,(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 (2)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类；对于高水平耐药的肺炎链球菌应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。 (3)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,32,(4)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。 (5)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。 (6)重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。 (7)提倡CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体。,CAP抗感染治疗的几点说明,33,（8）疗程：抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。 （9）由静脉滴注转为口服给药的时间：在患者处于血流动力学稳定，临床症状得到改善，能够吞咽药物，而且胃肠道功能正常的情况下应该由静注给药转换为口服给药（改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，序贯治疗）。,34,CAP抗感染治疗的几点说明,CAP 治疗常用抗菌药物特征与用药注意事项-内酰胺类 大环内酯类 喹诺酮类 氨基糖苷类抗生素 四环素类,35,第二部分,1. -内酰胺类（-Lactams）,36,青霉素类品种分布,窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）替莫西林 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素： 羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、哌拉西林、呋苄西林 美洛西林、阿洛西林（胆C血C),-内酰胺类,-内酰胺类,37,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,38,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,39,头孢菌素类,头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：G+ G- 酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性 代：+ + 不稳定 无效 - + 代：+ + 稳定 无效 + + 代：+ + 稳定 有效 + 代：+ + 稳定 有效 + 代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。,-内酰胺类,-内酰胺类,40,头孢菌素类品种分布,代头孢（抗G+菌） 代头孢（19621970） 品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染 头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染 头孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，肠球菌有效代缺点：对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。,-内酰胺类,-内酰胺类,41,代：对G+、G-有效头孢孟多：代中对G+菌作用最强（同代），对酶不稳； 头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；口服制剂血药浓度是静脉的1/10,单纯尿路感染与中耳炎围手术期预防用药头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。 头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。,头孢呋辛,42,代：应用不当，诱导ESBLS (19791988）抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效 头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差； 头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。 头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对酶稳定，t1/2=8, 可以OD 给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。 头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h, 需q6-8h给药。肾排，在胆囊不形成淤积。 头孢地嗪：有免疫调节作用。 头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用. 头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易 出现乳白色结晶。,内酰胺类,43,代口服头孢菌素,头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP)抗G+球菌作用优于头孢克洛,耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感，对由于PBP改变而耐青G的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。 头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。 对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。头孢克肟（康哌）：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。 酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、头孢泊肟酯,44,代头孢：头孢吡肟（Cefepime） 、 头孢噻利 （Cefoselis） 、头孢匹罗（Cefpiome）,更易透过G- 外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。 对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。 产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效 老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛,-内酰胺类,头孢吡肟（Cefepime）,45,常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较,46,47,非典型-内酰胺类-碳青霉烯类,特点： 抗菌谱广，对 G 、G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。 对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。 品种分布： 类： 厄他培南:对绿脓杆菌无效。 类：亚胺培南+西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫，特别是肾功能不者应用时要注意。美洛培南对肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。帕尼培南+倍他丰隆卡尔倍宁多利培南：抗绿脓活性最强比阿培南：中枢毒性低类：抗G 、G 菌，包括耐药菌。 临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌 局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、难辩梭状芽孢杆菌。,-内酰胺类,-内酰胺类,48,49,临床应用的碳青霉烯类抗生素,头霉素类、氧头孢烯类,氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢 作用与三代头孢相当，对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。 头霉素类： (G+、 G-，耐酶)头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一线治疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌) 头孢美唑：抗ESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌(消化球菌、消化链球菌)头孢米诺：皮试,50,51,头霉素类、氧孢烯类,抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。,非典型-内酰胺类,单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南(G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌 无效)定位？-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有内酰胺环，竞争抑制。,-内酰胺类,-内酰胺类,52,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,53,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,54,-内酰胺酶抑制剂复方制剂,阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇） 派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力） 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 派拉西林/舒巴坦 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可） 头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深、海舒必）,55,-内酰胺类药代特征,56,57,58,-内酰胺类-给药方案,t1/2 短 无明显PAE 时间依赖性抗生素 TCMIC = 40-60% 日剂量：bid-qid iv drip NS,静脉给药,-内酰胺类,59,-内酰胺类用药注意事项,过敏问题 稳定性：溶媒、酸碱药物 ADR,60,过敏问题,青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%）易发生速发型过敏反应。 头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例） 与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。 用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史; 有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。 禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史 有青霉素过敏性休克史的患者。 皮试？皮试液？,61,不良反应与注意事项,胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。 肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。 出血的倾向：具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制； 7位碳原子的取代基中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,62,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多。 化学结构上共同的特点：是在其母核7氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。 另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。,63,头孢唑林,64,溶媒与输液的稳定性,青霉素水溶液的最适pH范围6.0 6.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。在不同溶媒内的含量变化见右表：,青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液,65,输液pH值与溶解度,溶解头孢唑啉钠应使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解头孢菌素，极易造成混浊或沉淀现象。 头孢唑啉钠+GS-出现白色结晶。pH3.14,混浊。 头孢哌酮+GS-常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。 当GS的pH值3.4 时，阿洛西林钠与之反应，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀 。,66,常用输液溶媒及其PH值,67,头孢曲松与含钙溶液,说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。 连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物，应避开或冲洗管道。 头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 ：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。,68,头孢匹胺：配伍问题,头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、 西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。 头孢匹胺与痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液 多烯磷胆碱（易善复 ） 头孢匹胺 配伍禁忌 .,69,3.大环内酯类(Macrolides),大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（ 14-16 元环）的抗生素，临床应用比较广泛。 对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。 新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。阿奇霉素,大环内酯类,70,大环内酯类(Macrolides),抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，军团菌、衣原体、支原体； 作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成 分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用。 代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。,大环内酯类,71,药物品种分布,结构 分类 代 代 14元环 红霉素类 红霉素 克拉霉素（5-6h）罗红霉素（12h）氟红霉素地红霉素(35h) 15元环 氮红霉素类 阿奇霉素（40、68h）16元环 白霉素类 吉他霉素 罗他霉素麦迪霉素类 麦迪霉素 醋酸麦迪霉素交沙霉素类 交沙霉素螺旋霉素类 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类 罗沙霉素,大环内酯类,72,新一代大环内酯类药物的特点,对胃酸稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素； 半衰期长： 阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)； 组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍； 抗菌谱扩大：覆盖 G+ /G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分 G-杆菌等； PAE：约 4小时；,73,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定 或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,74,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定 或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,75,用药注意事项,ADRs： 胃肠道反应 静脉注射易引起血栓性静脉炎 具有一定的肝毒性 过敏反应 药物相互作用：可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA、他克莫司、他汀类降酯药、氯氮平、麦角生物碱等药物的作用。,76,3. 喹诺酮类（Quinolones ) 喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。,77,产品分布代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。 代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道感染及泌尿系感染。 代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子，开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙星等。 代：90年代研制问世，莫西沙星等。,喹诺酮类,78,80年代以后上市的品种,诺氟沙星 ：（316 h） 环丙沙星：（35h，4970%） 依诺沙星: 严重药物相互作用 培氟沙星：（7.511h），光毒性、胸腱炎 氧氟沙星: (57h） 左氧氟沙星：（FDA）85100% 洛美沙星：(8h，F=9098%)，光毒性，CNS不良反应 司帕沙星：(1630h.)，光毒性，QT间期延长 罗氟沙星：(35h) 氟罗沙星：(10-13h) 莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍。吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。,79,作用特性,作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌DNA代谢。 抗菌谱：广谱、杀菌剂对需氧及厌氧菌均有杀菌作用G-菌，包括铜绿假单胞菌G+菌，包括对耐药金葡菌有一定作用结核杆菌支原体，衣原体，军团菌,弯曲菌,80,药代特性,1)口服吸收好，血药浓度高（口服、注射制剂） 2)半衰期相对长 3)血浆蛋白结合率低，表观分布容积值较大 4)分布广泛，组织药物浓度高,81,临床应用,呼吸系统感染：尤其是下呼吸道感染 泌尿生殖系感染 胃肠感染与伤寒 骨、关节、软组织感染 耐青霉素、头孢菌素及四环素的细菌感染,82,不良反应,胃肠反应： 中枢兴奋症状：癫痫环丙沙星依诺沙星培氟沙星机制：透过血脑屏障，阻断GABA与受体结合防范：神经系统疾病患者慎用 关节痛，关节炎机制：可损害幼年动物关节软骨防范：孕妇、18岁以下儿童禁用,83,不良反应,光敏反应：光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱。防范：避免直接暴露于阳光慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依诺沙星、氟罗沙星 心脏毒性: QT 间期延长 (Grepafloxacin) 肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin) 溶血反应: Temafloxacin综合征 干扰糖代谢: 糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin,84,喹诺酮: 安全性与耐受性,CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,85,药品不良反应信息通报（第56期） 警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应,2012年，国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告1431例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为：全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害，三者合计占总例次的60.24%。严重病例的临床表现：左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件居前3位的不良反应表现依次为：过敏性休克（198例次，7.94%）、呼吸困难（197例次，7.90%）和过敏样反应（171例次，6.85%）。,86,抗菌药物引起心律失常,近年研究统计共1000万张处方使用抗菌药物者，发生室性心律不齐或心脏停搏的头8种抗菌药物是： 头孢呋辛3次、环丙沙星9次、阿奇霉素10次、左氧氟沙星15次、氧氟沙星18次、诺氟沙星22次、克拉霉素30次、格帕沙星38次（270万张处方）、司帕沙星145次（4.9万张处方）。在270万名使用莫西沙星的患者中出现了1例尖端扭转型室性心动过速；在120万名加替沙星使用者中出现了两次尖端扭转型室性心动过速。,87,4. 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides,特点水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低（10%）, t1/2短(2-2.5h)。大多经肾排泄ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。,88,代 代 代,链霉素类 链霉素 新霉素类 新霉素巴龙霉素核糖霉素 卡那霉素类 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星地贝霉素 阿贝卡星 庆大霉素类 庆大霉素 异帕卡星小诺霉素 奈替米星西梭霉素 依替米星 福提霉素类 阿司米星 达地米星 淋球菌大观霉素,氨基糖苷类,89,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺, “S”表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同。,90,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺,91,临床地位与存在问题,氨基糖苷类,92,给药方案：Once-Daily0.9氯化钠注射液 100ml依替米星 0.3 qd iv drip1-2次/日, 0.1 0.15g稀释于100ml的生理盐水或5葡萄糖注射液中，静滴，滴注1h。,93,ADR与注意事项,耳、肾毒性： 耳、肾毒性监测 新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。 不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。 神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制 不可预防用药,94,5. 四环素类（Tetracyclines）,四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。 天然品种：土霉素、地美环素等。半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素。 主要用于： 立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。 对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。,95,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,96,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,97,不良反应与注意事项,消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）的水溶性好，口服吸收快。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。 肝毒性:可导致脂肪肝 肾毒性：四环素本身对肾脏无直接毒性，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低. 地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。 孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。 牛奶、钙可减少本品的吸收，使生物利用度显著下降。,98,第三部分 一例社区获得性肺炎案例分析,99,病史摘要,患者老年女性，因“发热、胸闷、胸痛”就诊。 现病史： 患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，为规范诊治来我院就诊。,100,既往史：患者既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前曾受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。,病史摘要,101,体格检查,T：39.4 P：120次/分 R：23次/分 BP：124/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。,102,辅助检查和入院诊断,辅助检查： 血常规未见明显异常，血沉 82mm/h ，胸片示双下肺感染，右侧明显。入院诊断： 肺炎,103,诊治过程,第1天(2013-12-11)患者发热，最高体温39.4，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等对症治疗。,104,诊治过程,初始治疗方案：哌拉西林/他唑巴坦4.5g + 0.9%氯化钠注射液100ml， iv. drip, q12h; 盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h; 痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd;,105,诊治过程,第2天(2013-12-12)患者仍有发热，体温达39，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异常。查体：神志清，精神差，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。,106,检查回示：胸部CT示：双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚。,诊治过程,107,诊治过程,第3天(2013-12-13)患者夜间体温仍达39，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。,108,检查回示：痰培养（-） 肺炎支原体抗体IgM(+)； CRP 178.00 mg/L TB抗体（-），白蛋白 29.1 g/L ，Na+ 128 mmol/L ，Cl- 91.9 mmol/L ； 尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +，尿糖 ，尿酮体 ，白细胞 25.3 /L 。嘱患者增加盐的摄入，增强营养。,诊治过程,109,医嘱变更：停用： 哌拉西林/他唑巴坦加用 ：莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd；法莫替丁片20mg，p.o，bid；碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。,诊治过程,110,诊治过程,第6天(2013-12-16)患者不再发热，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可。双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。,111,诊治过程,第9天(2013-12-19)患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。医嘱变更：停用：痰热清注射液，莫西沙星注射液， 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠改用：莫西沙星0.4g, p.o, qd甲泼尼龙片20mg(a.m)+8mg(p.m)，p.o，qd,112,诊治过程,第12天(2013-12-22)患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。胸闷、乏力较前好转，咳嗽、咳痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：血常规：WBC 10.98109/L ，NEU% 0.712，CRP3.00 mg/L。ESR 20mm/h 。肝肾功未见明显异常。医嘱变更：甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。,113,第15天(2013-12-25)患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。检查回示：痰标本培养示：草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。医嘱变更：停用 莫西沙星,诊治过程,114,第16天(2013-12-26)检查回示：血常规：WBC 9.86109/L ，NEU% 0.63，CRP3.00 mg/L，ESR 12mm/h。肝肾功未见明显异常。患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常，今日出院。考虑患者存在肺间质炎性改变，继续现口服药物巩固治疗，逐渐减量，定期来院复查。,诊治过程,115,出院带药,116,住院期间主要治疗药物,117,谢谢 !,118,