胸外科疾病患者的护理.ppt

胸部损伤 目的要求 了解 胸部损伤的分类和病因 病理 熟悉 胸部损伤的诊断 治疗及剖胸探查的指征 掌握 肋骨骨折 气胸 血胸的临床表现及治疗原则 熟练掌握 开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则 解剖生理概要 骨性胸廓由胸椎 胸骨及连在其上的十二对肋骨构成 胸腔内由胸膜覆盖 脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔 胸膜腔内为负压 8 10cmH2O 第一节概论 分类 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破 造成胸膜腔与外界相通 分为闭合性和开放性两大类 闭合性损伤 多由暴力挤压 冲撞或钝器碰击所引起 开放性损伤 因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成 胸腹联合伤 胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称 闭合性或开放性 按受伤器官和组织分 胸壁 肋骨和胸骨损伤 心脏和大血管损伤 肺和支气管损伤 食管损伤 胸导管损伤 膈损伤 病因 利器伤 刀锥等直接造成胸部损伤 火器伤 枪 炮弹或弹片等造成 暴力挤压 重物或泥土等挤压胸部造成 冲撞 交通事故 撞击 跌坠 高压气浪冲撞胸部所造成的损伤 钝器打击 铁棒 木棒 砖石击伤胸部 病理 胸壁 软组织挫伤 肋骨骨折 内脏 肺 气胸血管 血胸心脏 心包腔积血静脉压 创伤性窒息冲击波 肺爆震伤 处理 1 院前急救2 院内急诊 第二节肋骨骨折 RibFracture 肋骨骨折是最常见的胸部损伤 以第4 7肋多见 可单根或多根肋骨骨折 同一根肋骨可发生一处或多处骨折 老年人因骨质疏松较易发生 病因 直接暴力 受力处向内弯曲折断 间接暴力 因挤压使肋骨向外弯曲折断 病理骨折 肋骨病变受轻微外力折断 病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸 血胸 皮下气肿 血痰 咯血等 换气 缺氧 CO2蓄积 呼衰多根多处肋骨骨折 胸壁软化 连枷胸 纵隔摆动静脉回流 循环衰竭 临床表现 症状 局部疼痛 深呼吸 咳嗽及活动时加剧 可有呼吸及循环障碍 体征 局部胸壁肿胀 压痛 可有骨擦感 胸廓挤压痛 多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动 皮下气肿 气胸 血胸等并发症表现 胸部X线 显示骨折线 气胸 血胸等 治疗 1 闭合性单处肋骨骨折 重点是止痛 固定胸廓和防治并发症 固定 大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓 有止痛效果 止痛 镇痛药物及良好固定 防治并发症 鼓励咳嗽排痰 2 闭合性多根多处肋骨骨折 控制反常呼吸运动 防止急性呼吸功能衰竭 胸壁软化范围小 止痛 局部加压包扎 胸壁软化范围大 反常呼吸运动或气道不畅者 需紧急处理 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸 胸壁反常呼吸运动的局部处理 包扎固定法 现场或较小范围者 牵引固定法 大块胸壁软化或包扎固定无效者 内固定法 错位较大 病情严重者 3 开放性肋骨骨折 清创固定 胸膜穿破者需行闭式引流 抗感染 护理措施 1 处理连枷胸2 严密观察病情变化3 保持呼吸道通畅4 减轻疼痛与不适5 卧位6 饮食 7 并发症8 胸部情况的观察9 外固定的护理10 气管切开的护理11 补充血容量 12 咯血的护理13 预防感染14 胸腔闭式引流的护理15 心理护理16 并发症预防及护理 第三节损伤性气胸 TraumaticPneumothorax 定义 胸膜腔内积气称为气胸 Pneumothorax 病理 肺组织 支气管破裂 空气逸入胸膜腔 胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入胸膜腔 分类 闭合性 开放性 张力性 一 闭合性气胸 ClosePnrumothorax 病因病理 肋骨骨折断端刺破肺表面 空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷 临床表现 小量气胸 肺萎陷 30 者可无症状 大量气胸 胸闷 胸痛 气促 气管健侧移位 叩诊鼓音 呼吸音减弱或消失 X线 肺萎陷及胸膜腔积气 可有少量积液 治疗 小量气胸 不需治疗 可于1 2周自行吸收 大量气胸 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流 抗生素预防感染 二 开放性气胸 OpenPneuthorax 病因 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口 可成为胸膜腔与外界相通的开口 以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内 形成开放性气胸 病理生理 伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限 吸气时 纵隔健侧移位静脉回流 循环障碍纵隔扑动呼气时 纵隔伤侧移位呼吸气体重复交换 严重缺氧 纵隔扑动 临床表现 症状 气促 呼吸困难 发绀 休克 体征 呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声 伤侧叩诊鼓音 呼吸音减弱或消失 气管纵隔向健侧移位 X线 伤侧肺明显萎陷 气胸 气管和心脏等纵隔移位 急救处理 迅速封闭伤口 变为闭合性气胸 再进一步处理 进一步处理 胸穿抽气减压 给氧 输血 补液 纠正休克 清创 缝闭伤口 闭式引流等 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者 应剖胸探查 彻底止血 清除异物 修复损伤 术后常规闭式引流 抗感染 鼓励咳嗽排痰和早期活动 三 张力性气胸 HighPressurePneumothorax TensiongPneumothorax 病因病理 胸壁 肺或支气管裂口大而深且形成活瓣 吸气时空气进入胸膜腔 呼气时活瓣关闭 腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷 压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿 临床表现 症状 极度呼吸困难 端坐呼吸 发绀 烦躁不安 昏迷 窒息感 体征 视 伤侧胸部饱满 肋间隙增宽 皮下气肿 呼吸幅度 触 气管向健侧移位 皮下捻发感 叩 伤侧高度鼓音 听 呼吸音消失 胸膜腔大量积气 肺完全萎陷 气管 X线 心影向健侧移位 可有皮下气肿 胸穿 有高压气体向外冲出 抽气后症状可好转 但不久又见加重 急救处理 立即排气 降低胸膜腔内压力 方法 急救 用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压 转运 针头处缚扎活瓣橡胶指套排气 或连胶管接水封瓶 正规处理 在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气 有时尚需用负压吸引装置排气 促进肺复张 使用抗生素预防感染 三种气胸比较 胸膜腔闭式引流的实施与护理 一 目的 二 原理 三 适应证 四 胸膜腔闭式引流装置 五 胸膜腔闭式引流管的安置 六 护理措施 一 目的 1 排除胸膜腔内的液体及气体 并预防其反流 2 重建胸膜腔内负压 使肺复张 3 平衡压力 预防纵隔移位 全肺切除 胸膜腔闭式引流装置 二 原理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 当胸膜腔因积气或积液形成高压时 胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内 当胸膜腔内负压恢复时 水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱 阻止空气进入胸膜腔 三 适应证 气胸血胸脓胸心胸手术后 胸膜腔闭式引流管的安置 目的管径部位 排液腋中 后线第6 8肋间 排气锁骨中线第2肋间 排脓脓腔最低点 六 护理措施 1 保持管道的密闭2 严格无菌操作 防止逆行感染3 保持引流管通畅4 观察和记录5 拔管 指征 方法 6 并发症的观察与护理 1 保持管道的密闭 1 使用前 使用过程中检查整个引流装置是否密闭 保持管道连接处衔接牢固 2 保持引流瓶直立 长管没入水中3 4cm 3 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密 4 更换引流瓶或搬动病人 送检时 需双钳夹闭引流管 5 妥善固定引流管 防止滑脱 6 引流管连接处滑脱或引流瓶损坏 应立即双钳夹闭胸壁引流管 并更换整个装置 7 若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 配合医生进一步处理 2 严格无菌操作 防止逆行感染 1 引流装置应保持无菌 2 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 3 引流瓶低于胸壁引流伤口60 100cm 4 每周更换引流瓶一次 每日更换引流液 更换时严格遵守无菌原则 5 胸腔闭式引流的护理由护士完成 3 保持引流管通畅 1 半卧位 2 定时挤压引流管 防止引流管阻塞 扭曲 受压 3 鼓励病人咳嗽 深呼吸及变换体位 开胸术后第一个24小时 水柱无波动表示引流管有堵塞 漏气 脱出或长玻璃管插入水封瓶过深 玻璃管离开水面等原因 波动过大 因为胸膜腔内压力与外界压力的压力差过大或胸膜腔内正压 多见于肺不张或肺膨胀不全胸膜腔内有较大残腔 多见于慢性脓胸 肺脓肿术后呼吸道阻塞肺切除术后肺断面有漏气 或支气管胸膜漏发生 4 观察和记录 1 注意观察长玻璃管中的水柱波动 上下波动4 6cm 2 观察引流液的量 性质 颜色 并准确记录 量从多 少 第一个2小时约100 300毫升 第一个24小时约500毫升 颜色从鲜红 暗红或淡红 黄色血清样 每小时流出红色液体100毫升 连续4小时或24小时超过500毫升 要警惕内出血 5 拔管 指征 引流48 72小时后 引流液明显变浅 24小时引流量少于50ml 脓液少于10ml X线肺膨胀良好无漏气 病人无呼吸困难或气促 5 拔管拔管 闭式引流后 小裂口一般3 7天闭合 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者 可拔除引流管 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术 修补裂口 6 并发症的观察和护理 一 胸腔内进行性出血如果术后24小时内 每小时引流量大于200毫升 连续3 4小时 引流液为鲜红 血色素6g 胸腔积液阴影扩大 即可判断 二 吻合口瘘 原因 如发生在术后24小时内 缝合不严密 有撕裂伤如发生在术后7天 局部吻合口感染 血运不佳 组织不愈合 张力过大 观察 引流液有胆汁 胃液 唾液 气泡 如果病人已进食 可有食物残渣 让病人口服镁蓝或碳末 从引流管中排出 病人表现 呼吸困难 胸腔积液增多 有中毒症状 高热 寒战 黄疸等 休克 白细胞计数增高 三 乳糜胸 引流量明显增多 24小时大于600毫升 如病人进食 进脂肪类食物 引流量可达1000 2000毫升 从深红 粉红 橘红 典型乳白色 护理评估 1 术前评估健康史和相关因素身体状况心理和社会支持状况2 术后评估术中情况生命体征心理状态与认知程度 常见护理诊断 1 气体交换受损2 心输出量减少3 疼痛4 焦虑 恐惧5 清理呼吸道无效6 潜在并发症肺不张 肺部或胸腔感染 心脏压塞 护理措施 一 急救二 严密观察病情1 严密观察生命体征的变化 2 观察有无气促 发绀 呼吸困难及呼吸的频率 节律 幅度 3 有无气管移位 皮下气肿 4 有无心包填塞征象三 减轻疼痛与不适四 保持呼吸道通畅 五 维持呼吸功能1 保持呼吸道通畅 预防窒息2 吸氧3 病情稳定者给予半卧位4 鼓励病人作深呼吸运动 协助病人咳嗽排痰5 遵医嘱使用祛痰药6 雾化吸入7 协助病人翻身 扶坐 拍背 减少肺部并发症8 必要时吸痰9 必要时行气管切开 呼吸机辅助呼吸 六 补充血容量七 合并肋骨骨折的护理八 咯血的护理九 预防感染十 胸腔闭式引流的护理十一 胸腹联合伤患者的护理十二 心理护理十三 并发症预防及护理 二 减轻疼痛与不适1 肋骨骨折 胸带固定1 普鲁卡因封闭2 连枷胸 悬吊牵引内固定术3 非药物性4 遵医嘱使用止痛剂 第四节损伤性血胸 TraumaticHemothorax 病因病理 胸膜腔积血来源 肺组织破裂 肋间动脉破裂 心脏 大血管破裂 呼吸功能障碍 呼吸衰竭积血压迫 肺萎陷 纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸细菌繁殖 脓胸 临床表现 小量血胸 500ml以下 无明显症状 X线示肋膈角变钝或消失 中量血胸 0 5 1L 和大量血胸 1L以上 失血征 脉快 气促 血压 等休克征 积液征 肋间隙饱满 气管健移 伤侧叩诊浊音 心界健移 呼吸音减弱或消失 X线 伤侧胸膜腔积液阴影 纵隔健侧移位 并气胸者可见液平面 胸穿 抽出血液可确诊 进行性血胸 脉搏逐渐加快 血压持续下降 经输血补液后 血压不升或升高后又迅速下降 胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后 胸腔内积血又迅速增加 闭式引流血量 200ml h连续3小时 重复测定HB RBC和RBC比容持续降低 血胸并感染 寒战 高热 疲乏 出汗 WBC计数 胸穿液涂片RBC WBC达100 1 正常500 1 细菌培养 治疗 1 非进行性血胸 小量可自行吸收 积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素 早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血 2 进行性血胸 首先输血抗休克 及时剖胸探查 3 凝固性血胸 出血停止后数日内剖胸 清除积血和血块 防止感染和机化 机化性血胸 伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织 使肺复张 4 血胸并感染 按脓胸处理 护理 一 一般护理1 抢救2 吸氧3 建立静脉通道4 纠酸5 改善心功能 二 加强生命体征观察1 了解受伤史2 做好术前准备3 做好患者的心理护理4 胸腔闭式引流的护理三 预防感染四 心理护理 谢谢