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肿瘤姑息治疗及进展 昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院干疗科张灿珍王羽丰 癌症发病情况 WHO报告 全世界每年新发肿瘤1000 万随着环境污染生活方式及饮食结构改变人口老龄化预计2020年每年新发肿瘤将达1500万发展中国家癌症总数将增加73 发达国家癌症总数将增加29 我国两次全国性死因抽样回顾调查 第1次第2次发病 年 90万160万死亡 年 70万130万死亡率83 65 10万108 26 10万总死因第4位第2位近20年来我国癌症死亡率上升了29 42 癌症死亡占城乡居民总死亡构成的24 居死因首位 全国肿瘤防治办公室2004年报告 肿瘤发病率250 03 10万男性278 93 10万女性220 39 10万城市肿瘤发病率254 44 10万男性273 68 10万女性234 68 10万农村肿瘤发病率233 96 10万男性291 37 10万女性175 79 10万 世界卫生组织癌症顾问委员会1981年指出 1 3的癌症可以预防 1 3的癌症如能早期诊断可以治愈 1 3的癌症可以减轻痛苦 延长寿命 肿瘤治疗的观念改变 WHO的策略2006年WHO正式公布把癌症纳入可被控制的慢性非传染性疾病范畴利用现代医疗技术 使癌症病情不发展 保持稳定水平 并减少其对机体的破坏 即 带瘤 生存 可能是最可行的治疗方法 肿瘤治疗的观念改变 传统治疗的反思多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全杀灭以 根治 肿瘤 有时远远超越了肿瘤细胞侵犯的范围和病人可能承受的限度 很多慢性病虽然未能根治 但病人能长期正常工作 保持良好的生活质量 我们或许可能像对待其他慢性病一样 最大限度地提高病人的抗病能力 尽可能减少肿瘤负荷 控制和减少肿瘤对机体的危害 使病人保持长期良好的生活质量 与肿瘤 和平共处 WHO肿瘤工作的四项重点 预防 早期诊断 根治治疗 姑息处理 WHO在肿瘤工作的四项工作重点 注 无效 有效 明显有效 肿瘤肺癌胃癌乳腺癌大肠癌子宫颈癌口腔 咽癌食管癌肝癌 预防 早期诊断 根治治疗 姑息处理 姑息治疗的概念 是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾承认生命是一个过程 死亡是生命的终点主张既不加速死亡 也不延缓死亡反对放弃治疗 过度治疗 安乐死及任何不尊重生命的做法并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程 姑息治疗的概念 主要任务 缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症 减轻患者的躯体痛苦和心理负担 大致分为三个阶段 第一阶段抗癌治疗与姑息治疗相结合第二阶段抗癌治疗可能不在获益时 以姑息治疗为主第三阶段提供临终关怀及善终服务 姑息治疗的概念 第一阶段治疗对象 可以或可能根治的癌症患者治疗目的 主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状 提高患者治疗期间的生活质量第二阶段治疗对象 无法根治的晚期癌症患者治疗目的 缓解症状 减轻痛苦 改善生活质量第三阶段治疗对象 预期生存时间仅几周或几天的患者治疗目的 提供临终关怀及善终服务无论癌症治愈可能性如何 合理的姑息治疗都是必须的 肿瘤治疗对策的改变 缓解疼痛姑息治疗 诊断死亡 诊断死亡 诊断死亡 抗肿瘤治疗 缓解疼痛姑息治疗 抗肿瘤治疗 缓解疼痛姑息治疗 抗肿瘤治疗 口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节 癌症的姑息治疗 止痛治疗 WHO三阶梯治疗方案的基本原则 癌症的姑息治疗 止痛治疗 三阶梯止痛方案的疗效可使90 癌症患者的疼痛得到有效的缓解75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 癌症的姑息治疗 止痛治疗 呼吸脉搏血压体温疼痛 1995年 美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征 癌症的姑息治疗 止痛治疗 无痛是人与生具来的基本状态 基本权利 基本需求 2001年 在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议 APSPC 上 学者们提出 消除疼痛是患者的基本人权 吗啡是治疗癌痛的金标准 吗啡是世界卫生组织推荐的治疗重度癌痛的首选药物吗啡的医疗消耗量是世界卫生组织衡量各国癌痛治疗水平的重要指标衡量一个国家患者疼痛控制的好与否 以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准 癌症的姑息治疗 止痛治疗 癌痛治疗的进展癌症的姑息治疗 规范化止痛治疗 科学地评估疼痛是控制疼痛的前提 初始剂量滴定保证不用过量药物 要注意镇痛药的定位 升级 剂量的调整 重视对心理及精神问题的处理 杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛 正确认识与使用阿片类药物有关的几个药理现象 耐受性 生理依赖性 身体依赖 属正常药理学反应 心理依赖 精神依赖 所谓 成瘾 癌痛患者不存在心理依赖 即成瘾 问题 药物选择 云南省3000多名医师的调查 阿片类 78 2 非甾体类 19 9 镇静类 0 9 其它 1 阿片的选择 吗啡 48 3 哌替啶 21 0 曲马多 14 8 其它 6 8 未分类 9 2 吗啡缓释片 芬太尼透皮贴的选择 47 2 选缓释片 51 1 选针剂 不到1 选择芬太尼透皮贴 患者使用止痛药物剂量增大的原因 成瘾 41 5 疼痛加剧 36 希望得到更多的关心 3 7 没有根据镇痛需要加大药物剂量的原因 担心副作用 38 0 担心镇痛剂很快耐受 27 5 担心成瘾 19 8 担心加大剂量时镇痛效果并不加大 14 7 癌痛治疗病例 来源 云南省肿瘤医院干疗科病案号 45624病人概况 女 48岁 宫颈癌术后1年5月 放疗后1年 双下肢水肿2月入院 于2006年7月3日疼痛治疗好转出院 疼痛部位及性质 腰骶部持续性酸胀痛 左下肢针刺样疼痛 使用止痛药史 入院前使用硫酸吗啡缓释片60mg口服q12h止痛 入院后因多次出现爆发痛给吗啡注射 住院50余日 逐渐将硫酸吗啡缓释片加至270mgq12h 疼痛最终控制 NRS评分法 小于3分 爆发痛每日少于等于3次出院 此后改为300mg每次 16天后患者死亡 注 硫酸吗啡q12h 同时使用芬必得 地塞米松 膦酸盐 癌痛治疗过程 总结 口服吗啡日剂量 299mg 即为大剂量吗啡 该例剂量为600mg 日 为大剂量吗啡治疗癌痛 剂量逐渐增加 未观察到严重的副作用 观察到的副作用有 便秘 恶心 呕吐 思睡 经对症处理后可耐受 癌痛的治疗有时候非常复杂 治疗需要综合处理 注意联合用药及用药细节 该病例根据情况使用大剂量的吗啡治疗癌痛起到很好的治疗效果 明显提高了患者的生存质量 癌症的姑息治疗 重视生活质量 是新世纪临床医学的一个重要特点 对造成人体伤残的手术临床应用已经越来越少 对晚期肿瘤病人亦可通过综合治疗 重视治疗后免疫和骨髓功能的恢复 2003年 FDA对13年来审批的新药 上市的71个新药 常规程序57个 快速程序14个 作了概括性的总结 得出 金标准的目标 总生存期的改善 生活质量 生活质量 QOL 是一个多维概念 涉及躯体健康 自理能力 认知功能 心理健康 社会交往等方面 对患者生活质量的评估主要是指对其躯体的 心理的和社会的诸方面的指标评价后进行汇总 反映患者目前总的状态的分值 也就是使用生活质量量表对患者的生活质量进行评估 癌症的姑息治疗 重视生活质量 在取得最大疗效的同时 尽可能使毒副反应限制在可恢复与可耐受的水平 适宜的剂量 疗程和疗程间隔 监测血药浓度 改变给药途径 解毒剂的配伍应用 药物预防措施 癌症的姑息治疗 营养支持治疗 肿瘤患者普遍存在营养不良 肿瘤组织本身会大量消耗营养 食欲不振 营养摄入量不足 手术 化疗 放疗后营养状况损害 营养不良导致 术后并发症增加 伤口愈合延迟 免疫功能低下 感染发生率增加 对化疗 放疗的不耐受性增加 严重影响了癌症患者生活质量的提高和生存时间的延长 营养支持为肿瘤姑息治疗的重要手段 免疫营养支持 将特异性的免疫增强营养物 如谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸等 添加到肠内 外营养剂中 在改善患者营养状况的同时 可抑制恶性肿瘤生长 增强机体免疫能力 减少并发症的发生 癌症的姑息治疗 营养支持治疗 癌症的姑息治疗 生物免疫治疗 增强宿主的防御机制修饰肿瘤细胞诱导强烈的宿主反应促进肿瘤细胞的分化 成熟 使之正常化减轻化疗 放疗的不良反应增强宿主的耐受能力常用的生物反应调节剂为干扰素 基因工程干扰素 胸腺肽 胸腺肽a1 胸腺五肽 白介素 重组人白细胞介素 癌症的姑息治疗 中医药治疗 作为综合治疗的一部分提高手术 放化疗等疗效 减轻不良反应 促进康复 延长生存期及提高QOL 对于不适应手术 放 化疗的患者 作为主要治疗方法 目的是尽可能控制肿瘤 减轻症状 提高QOL 对某些终末期肿瘤患者 使用中药可以减轻症状 在一定程度上改善生存质量 癌症的姑息治疗 中医药治疗 目前临床上常用的有抗肿瘤作用而毒性较低的中药提取物 如康莱特 薏苡仁提取物 2 榄香烯 莪术提取物 岩舒 苦参提取物 华蟾素 中华大蟾提取物 鸦胆子油 鸦胆子提取物 等 中药复方制剂 艾迪注射液 参芪扶正注射液 贞芪扶正 胶囊 颗粒 等 实践证明 中药单药有效成份的提取是提高中药抗肿瘤疗效的重要手段 局部晚期肿瘤的手术治疗 局部晚期肿瘤的手术对于局部晚期肿瘤手术目的 提高肿瘤患者生存率 减轻肿瘤负荷 提高机体免疫力 增加外科医生处理复杂局面的能力 局部晚期肿瘤的手术治疗 局部晚期肺癌肺癌侵犯左心房可采用体外循环和非体外循环下的左心房部分切除肺癌侵犯上腔静脉可行上腔静脉部分切除重建肺癌侵犯胸主动脉可行肺切除合并胸主动脉切除 人造血管置换术肺癌侵犯肺血管可行扩大肺动脉袖状切除成形术 可在体外循环辅助下手术 肺癌侵犯隆突可行隆突切除重建术肺癌侵犯胸壁可行肺切除扩大胸壁切除 如受侵范围较大 可术前放疗 肿瘤的姑息性手术 原发灶的姑息性切除姑息性手术是指对原发灶的切除 达不到根治的目的而切除肿瘤是为了防止危害生命及对机体功能的影响消除某些不能耐受的症状提高患者生存质量如消化道的肿瘤为了防止消化道梗阻 穿孔或出血乳腺或软组织的巨大肿瘤有出血或溃疡 减积手术 指肿瘤巨大 残留肿瘤可被放疗或化疗有效的杀灭 肿瘤的姑息性手术 转移性肿瘤的姑息性切除原发灶已得到较好的控制转移灶为单个病灶其他部位未发现转移手术切除不会产生严重并发症以上情况可考虑切除转移病灶 肿瘤的姑息性手术 肿瘤急症的手术肿瘤患者出现急症 需要手术处理肿瘤压迫重要器官 如甲状腺癌的气管切开肿瘤引起消化道梗阻 穿孔 需切除 修补或引流肿瘤出血 如直肠癌 宫颈癌 鼻咽癌需手术结扎血管肿瘤侵犯中枢神经系统 有时需行急症减压手术 肿瘤的姑息性手术 内分泌依赖性肿瘤的手术对内分泌依赖性肿瘤 通过切除内分泌腺体 使肿瘤缩小或减少复发如 晚期乳腺癌的卵巢切除晚期前列腺癌的睾丸切除 姑息性化疗 主要用于晚期肿瘤其作用是延迟病变的发展减轻 减少患者症状提高生活质量延长患者存活时间评价生存时间及生活质量的指标为中位生存时间 平均生存时间及生存率 姑息性化疗 化疗现已成为晚期肿瘤的重要治疗方法前瞻性的多中心随机研究已证实 与最佳支持治疗比较 以联合化疗可延长患者的生存期并提高生活质量 姑息性化疗 局部化疗主要针对以晚期局部肿瘤为主指在影像介导下经支气管动脉内或病灶供血血管直接注入化疗药物 形成瘤内药物高浓度提高疗效的目的 全身化疗主要针对晚期多器官 多部位病灶 失去手术机会的患者 姑息性化疗 NSCLC的治疗 非小细胞肺癌 NSCLC 一线治疗方案为不可手术的晚期NSCLC采用含铂联合化疗优于最佳支持治疗 可使中位生存期增加6 12周 两药方案优于三药方案顺铂或卡铂的联合化疗方案疗效相似三代含铂方案优于顺铂单药三代含铂方案 NP GP TP TC 疗效相似NP Vinorelbine Cisplatin GP Gemcitabine Cisplatin TP Paclitaxel Cisplatin TC Paclitaxel Carboplatin 姑息性化疗 NSCLC的治疗 非小细胞肺癌 NSCLC 二线治疗方案为多西紫杉醇 Docetaxel 多西他赛 培美曲塞 Pemetrexed 力比泰 吉非替尼 Gifitinib 易瑞沙 厄洛替尼 Erlotinib 特罗凯 非小细胞肺癌 NSCLC 三线治疗方案为吉非替尼 Gifitinib Lressa 厄洛替尼 Erlotinib Tarceva 姑息性放疗 姑息性放疗的目的 减轻患者痛苦适当延长患者生存期改善生存质量照射范围小 剂量低 可以仅照射产生症状的部位如姑息放疗治疗效果好 可转为根治性放疗 姑息性放疗 晚期肿瘤患者 1 以局部病灶为主可行姑息性放疗 2 减轻压迫症状为主 如食道梗阻 上腔静脉压迫 脊髓压迫 3 肿瘤的止血脑转移首选放疗 尽快缓解患者症状全脑放疗与立体定向放疗及 刀治疗骨转移病灶可行放疗缓解患者症状多病灶可行同位素治疗 恶性体腔积液的处理 恶性体腔积液的治疗 可分为全身性和局部性以恶性体腔积液症状为主的 应先处理体腔积液后 再行全身治疗处理体腔积液多采用体腔排液及体腔内注射药物体腔排液可采用体腔插管闭式引流术体腔内注射药物可采用 化疗药物生物反应调节剂生物免疫治疗 姑息医学临床研究 姑息医学临床研究涉及范围较广其最主要的研究领域为晚期癌症复杂症状的评估与处理疼痛影响患者生存质量的症状群如食欲减退 恶心呕吐 呼吸困难 恶病质等系列症状缓解复杂症状是改善晚期癌症患者生活质量的有效措施 晚期肿瘤患者症状的处理 晚期肿瘤患者常见症状 疼痛80 乏力90 营养不良及恶病质消化系统症状 恶心 呕吐90 食欲差80 便秘 腹泻 呃逆 肠梗阻等呼吸系统症状 呼吸困难50 呼吸道感染泌尿系统症状 尿路感染 尿频 尿失禁神经精神症状 80 失眠 抑郁 焦虑25 皮肤症状 瘙痒 褥疮 带状疱疹 晚期肿瘤患者症状的处理 厌食和恶病质定义 为晚期癌症患者出现食欲下降 碳水化合物 脂肪和蛋白质代谢异常 造成肌肉消耗 体重下降 厌食 贫血严重干扰生活质量和生存 治疗 营养支持 肠道内和肠道外营养 药物治疗 甲地孕酮 沙利度胺 非药物治疗 精心护理 患者及家属的教育 晚期肿瘤患者症状的处理 呼吸困难定义 呼吸困难是一种主观的感觉 30 75 晚期肺癌患者可感觉到呼吸急促或窒息感原因 直接原因 呼吸道梗阻 肺不张 癌性胸腔积液等 治疗相关因素 肺切除 放 化疗致肺纤维化 非癌因素 慢性阻塞性肺疾患 肺栓塞 心衰 治疗 处理可治性的病因 引流 减压等 症状控制 吸氧 利尿剂 抗焦虑药 晚期肿瘤患者症状的处理 癌症相关疲乏定义 指持续的 主观的与癌症或癌症相关治疗的一种感觉 这种感觉可降低患者躯体 精神 工作的能力导致缺乏能量 衰弱等甚至加重其他症状 治疗 对缺乏运动和健康恶化者进行可耐受的活动或进行理疗药物治疗 甲地孕酮 地塞米松 利他林 晚期癌症姑息治疗决策的思考 对于病情严重的晚期癌症 积极的抗癌治疗 并非都能延长患者的生存过度抗癌治疗不仅不能延长患者的生存时间 相反可能缩短生存期WHO提出 确保抗癌治疗只用于可获益阶段 生命无价 在临床上 不惜一切代价 尽力抢救 似乎已成为规矩 生命无价 但医疗作用有限 医疗资源更是有限的现在让人们坦然面对晚期癌症治疗疗效有限的现实 晚期癌症姑息治疗决策的思考 晚期癌症的现实与期望存在巨大差距 挑战晚期癌症治疗的临床决策WHO强调防止资源滥用 确保抗癌治疗只用于可获益阶段如何看WHO 确保抗癌治疗只用于可获益阶段 晚期癌症姑息治疗决策的思考 WHO 确保抗癌治疗只用于可获益阶段 卫生部 中国癌症预防与控制规划纲要 2004 2010 每年用于癌症病人的医疗费用达数百亿元 此外 由于中 晚期癌症患者治疗效果尚不满意 其不良预后往往涉及亲友及家庭 影响社会稳定 晚期癌症姑息治疗决策的思考 WHO 癌症预防与控制报告 WHA58 16号 1 抗癌治疗目的治愈肿瘤 延长生命和提高GOL大多数治疗效果好的癌都是早期诊断的癌接受了循证医学证据的规范化治疗对于疗效好的癌 积极治疗可以延长生命而获益抗癌总疗效 约50 治愈 美国总治愈率62 制定癌症规范化治疗指南 可提供标准 提高疗效制定癌症规范化治疗指南 应考虑广泛适用性和医疗资源消耗的公平性 晚期癌症姑息治疗决策的思考 WHO 癌症预防与控制报告 WHA58 16号 2 大多数癌症患者 需要姑息治疗晚期癌症患者抗癌治疗可延长部分患者生存期终末期癌症的抗癌治疗延长生存期仅是期望或奢望癌症患者求生愿望 家属 朋友的期望 医生的职业及期望患者忍受获益机会渺茫 费用昂贵 甚至可能进一步恶化QOL 即使在临近生命的终点 可能还在接受有毒性 创伤性的抗癌治疗 晚期癌症治疗决策需谨慎 权衡利弊 获益 生存付出 心身 生存质量好毒付反应低无病或带瘤生存经济费用低无严重不良事件生存心身 家庭 社会 晚期癌症姑息治疗决策遵循的原则 安全 无害有效 有益公平患者意愿 自主治疗决策社会个人权衡利弊 判断治疗决策是否合理制定治疗决策遵循的原则规矩原则证据原则美德原则 NCCN癌症姑息治疗指南 症状一旦出现 就应进行姑息治疗 甚至症状产生的原因还未能弄清时 也应马上开始姑息治疗姑息治疗并不是到患者死亡后就结束 需要一直延续 为患者家属提供居丧期间的支持 以治愈为目的 减轻痛苦 改善生活质量 终末期居丧服务关怀死亡 布达佩斯行动 2007年第10届欧洲姑息医学大会提出现有22个姑息医学学会 18个国家参与计划包括建立姑息医学发展目标研究姑息医学发展方法开展姑息医学的教育 研究 网络 公众认知 政策支持 质量保证 志愿者活动 谢谢