肾血管性高血压的诊断与治疗.ppt

2019 12 29 1 肾血管性高血压的诊断与治疗 秦永文第二军医大学附属长海医院心内科 2019 12 29 2 肾动脉狭窄与高血压 肾病 肾血管性高血压 1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型 缺血性肾病 解除狭窄后可逆转 2019 12 29 3 肾动脉狭窄的常见病因 动脉粥样硬化纤维肌性发育异常大动脉炎肾动脉血栓 栓塞性主动脉瘤 结节性多动脉炎 神经纤维瘤 创伤等 2019 12 29 4 动脉硬化与肾动脉狭窄 占所有肾动脉狭窄病因的65 90 多发生在50 70岁的男性患者 常伴随其他血管粥样硬化性疾病40 50 呈进行性狭窄 2019 12 29 5 发病率 1 085 250人群研究中 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为3 7每1000病人年 2019 12 29 6 一组对65岁以上老年人行肾动脉超声检查 肾血管疾病的患病率是6 8 呈进展性者临床预后通常较差 可以出现肾功能受损 肾脏萎缩 存活率降低 即2 5 10年的生存率分别是56 18 5 2019 12 29 7 其他病因 大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常见病因 其中大动脉炎在我国多见 常发生于年轻女性患者 2019 12 29 8 1980后期 FMD占肾动脉狭窄的30 40 近年来占10 左右FMD比例变化的原因 动脉粥样硬化的增加 2019 12 29 9 FMD是非炎症 非动脉粥样硬化性血管病 多累及中小动脉 可累及全部血管床 但是肾动脉最常受累 占60 75 病因不明与动脉粥样硬化不同 很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病血管成形术反应较好 术后40 to55 的患者血压恢复正常 30 to40 血压改善 2019 12 29 10 早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义 治疗高血压保护受损的肾脏 功能 2019 12 29 11 提示肾动脉狭窄的临床情况 30岁以前或55岁以后发病的高血压恶性高血压对三种以上联合用药耐药的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意 级高血压眼底病变 腹部或腰部血管杂音伴发其他血管疾病 应用ACEI后肾功能恶化 肾病肾功能不全反复发作的肺水肿 老年人不明原因的氮质血症 2019 12 29 12 肾动脉狭窄的诊断 临床线索高血压 肾血管性高血压约占所有高血压病人的0 5 5 2019 12 29 13 超声检查 B型超声及多普勒超声 敏感性及特异性均可达80 以上 2019 12 29 14 核素检查 常规肾图检查的准确度较差 但应用开博通 服卡托普利25 50mg 比较服药前后肾显像结果 后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70 98 肾功能不全病人的血清肌酐大于177mmol L时 此项检查结果无意义 不应采用 2019 12 29 15 CT及MR血管成形术 CTA MRA 多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高 其敏感性及特异性均可达90 以上缺点 副肾动脉显示受限假阳性 RadiolMed 2008 113 4 529 46 2019 12 29 16 其他 血浆肾素活性测定 开博通激发试验 静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高 不被推荐为常规筛选方法 2019 12 29 17 2019 12 29 18 肾动脉血管造影 金标准 肾动脉血管造影 2019 12 29 19 二 治疗 经皮腔内血管成形术外科治疗药物治疗 2019 12 29 20 药物治疗 受体阻滞剂及钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全 应为禁忌由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累 所以在用药时应格外小心 严密监测肾功能的变化 2019 12 29 21 利尿剂 可刺激肾素 血管紧张素系统 对高肾素性高血压不宜选用其他各类降压药可作为联合用药的成分应用对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察 2019 12 29 22 介入治疗 2019 12 29 23 2019 12 29 24 2019 12 29 25 经皮腔内血管成形术 PTA 及动脉内支架植入术 PTAS 1978年应用PTRA技术扩张肾动脉狭窄获得成功成功率已达90 100 术后再狭窄达20 40 2019 12 29 26 纤维肌性发育异常介入治疗 单用球囊成型术 技术成功率83 至100 年再狭窄率5 至11 在一组506例行球囊成形术的患者中 77 的患者术后血压正常或改善 在7年随访中 34 的病人需要反复球囊成形术 2019 12 29 27 2019 12 29 28 124例动脉粥样硬化性病变和12例纤维肌性发育不良患者行PTRA 13年随访中 20 的患者血压正常 77 的患者血压较好控制 肾功能无变化 肌酐测定 BloodPress 2007 16 5 288 90 肾动脉狭窄13年长期随访观察 2019 12 29 29 高血压845例治愈6 改善 56 缺血性肾病215例改善 35 稳定35 恶化 5 Lancet 1997 349 1133 1136 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 支架术对高血压与缺血性肾病的影响 2019 12 29 30 一组1058例患者行支架植入术 在术后4年随访中 血压明显降低 从168 29 84 15至147 21 78 12mmHg P 05 降血压药物减少 2 4至2 0 肾功能改善 血肌酐1 7 1 1至1 3 0 8mg dL 总死亡率26 GalariaII SurowiecSM RhodesJM etal Percutaneousandopenrenalrevascularizationshaveequivalentlong termfunctionaloutcomes AnnVascSurg 2005 19 218 228 对高血压作用的4年随访研究 2019 12 29 31 对缺血性肾病作用的11月随访结果 减退 62 稳定38 349例缺血性肾病行PTRA 支架 2019 12 29 32 特殊情况的介入治疗 已经血液透析的患者移植肾肾动脉狭窄 2019 12 29 33 血透患者介入治疗后肾功能改善 回顾性分析16例患者 平均年龄74 6岁 8例因肾动脉狭窄引起急性肾衰 8例长期透析同时合并未能控制的高血压 支架植入术 术后平均随访448天 8例患者不需要血液透析 结果提示肾动脉狭窄合并低水平蛋白尿 有适当的肾脏大小和适当的eGFR Estimatedglomerularfiltrationrate eGFR 患者 肾动脉支架植入术后有可能终止血液透析 JVascIntervRadiol 2008 19 11 1563 8 2019 12 29 34 99例动脉粥样硬化患者 110支肾动脉进行PTAS 直径狭窄79 2 12 9 全部患者合并高血压 eGFR49 9 22 7mL min 1 73m2技术成功率94 5 围手术期并发症的发生率为5 5 无死亡 高血压治愈1 1 改善20 5 无变化 78 4 eGFR改善27 7 无变化65 1 恶化7 2 JVascSurg 2008 48 3 580 7 近期文献 介入治疗疗效轻微 2019 12 29 35 肾动脉狭窄介入治疗现状 2019 12 29 36 RenovascularHypertensionin2007 WhereAreWeNow StephenC Textor MD 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是否选择介入治疗尚有争议 应用ACEI和ARB药物能达到较好的疗效 文献分析和小规模的前瞻性研究并未能证明介入治疗优于强化的药物治疗 StephenC Textor MDDivisionofNephrologyandHypertension DepartmentofInternalMedicine MayoClinicCollegeofMedicine 200FirstStreetSouthwest Rochester Minnesota 55905 USA 2019 12 29 37 介入治疗后并发肾功能恶化的原因 急性血栓形成 低于1 栓塞 胆固醇栓塞血栓造影剂的副作用 2019 12 29 38 血管远端保护装置的应用 提高疗效 介入治疗后部分约1 3的患者肾功能恶化 其原因可能是远端栓塞 应用血管远端保护装置可能是预防远端栓塞防止肾功能恶化的措施之一 2019 12 29 39 预防斑块脱落 远端保护装置的应用 2019 12 29 40 30例患者保护装置中的病理检查结果 全部滤网行病理分析6 30 20 滤网是空的24 30 80 有慢性血栓 含胆固醇碎片 动脉粥样斑块成份 2019 12 29 41 23例病人 18men 78 平均年龄69 4岁 32支肾动脉 支架植入同时应用保护伞 9FilterWireEZdevices 17SpideRXdevices 平均随访8月 术后血明显下降 GRF从32 9mL min 12 9增加至to41 3mL min 13 7 P 05 96 的患者肾功能稳定 在35 的保护伞内观察到栓子 JVascIntervRadiol 2008 19 11 1639 45 2019 12 29 42 支架术后再狭窄的治疗 球囊扩张药物支架放射治疗 2019 12 29 43 3个移植肾受体肾动脉支架内再狭窄应用药物支架治疗 2例血管通畅 1例在7月后需要球囊成型术 JVascIntervRadiol 2008Oct24 2019 12 29 44 放射治疗肾动脉支架术后再狭窄 有个案报道 2019 12 29 45 肾动脉支架内再狭窄应用球囊扩张与再支架术的比较34例患者 41支血管 与球囊扩张相比较 支架术减少再狭窄58 29 4 vs 71 4 P 0 02 提示支架术优于球囊扩张术 CatheterCardiovascInterv 2008Apr1 71 5 706 7 球囊扩张与支架植入术治疗支架内再狭窄 2019 12 29 46 2019 12 29 47 2019 12 29 48 外科血管重建 外科后备surgicalbackup不宜介入治疗的患者选择外科治疗 2019 12 29 49 外科治疗方法 包括肾血管重建术 肾血管旁路移植术 RABG 肾动脉内膜剥脱术 肾动脉再移植术 肾动脉狭窄段切除术 离体肾动脉成形术 自体肾移植术及肾切除术 2019 12 29 50 前期的研究结果显示 手术治疗较经皮腔内血管成形术 PTA 效果好且稳定 但对患者身体状况要求较高 手术并发症及病死率较其他方案高 2019 12 29 51 不宜外科运重建治疗的情况 放射性核素扫描显示肾功能低于正常肾功能的10 肾脏长度小于5cm具有大面积皮质梗塞的证据 行肾血管血运重建术是难以改善血压和肾功能 2019 12 29 52 三 今后的研究方向 从高危人群中筛选动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄患者多中心长期随访研究评价介入治疗的疗效血管保护装置的应用与评价药物支架的应用与评价