肾病综合征的诊断和治疗.ppt

肾病综合征的诊断和治疗 王悦北京大学第三医院肾内科 病例一 男性 56岁 职员 既往体健双下肢水肿2月BP150 100mmHg 结膜略苍白 膝关节下水肿 尿常规 Pro 定量3 8g d RBC2 3 HP血常规 HB98g L RBC360万 mm3 病例一 血Glu7 2mmol L TP56g L ALB27g l TCHO8 88mmol L TG2 71mmol L BUN10 3mmol L Cr167umol L Ca2 6mmol L P1 70mmol L K4 2mmol L Na137mmol L Cl102mmol L CO2CP25mmol LB超 LK10 2 4 5cm 皮质1 2cmRK10 2 4 5cm 皮质1 2cm 病例特点 肾病综合症糖尿病肾病 其它继发性 原发性 肾功能衰竭急性 慢性 肾前 实质 后 肾小球 小管 间质 血管 贫血肾性 基础病 一元论 多元论 糖尿病肾病 血糖升高 仅1次 糖尿病 OGTT HbA1c均支持糖尿病眼底无渗出或微血管瘤既往无病史 视力无明显异常近期突发肾病综合症 肾功能异常 糖尿病肾病可能性不大 急性肾衰竭 血BUN10 3mmol L Cr167umol L血钙磷正常B超双肾大小正常尿量 血钾 碱正常无明显肾前性 肾后性因素无中毒 感染 过敏史 肾小球 小血管炎症 进行性肾小球肾炎 小血管炎 GBM抗体 ANCA IgG A M均正常 C3 C4正常血ANA1 160 贫血 蛋白尿SLE 老年男性无全身炎症表现dsDNA smith抗体 ENA谱 急进性肾小球肾炎系统性小血管炎症可能不大慢性肾衰竭可能大 贫血原因 正细胞 正色素除外营养性网织红细胞正常 胆红素正常除外溶血性血肌酐167ummol L Ccr45ml min贫血与肾功能不符 SLE ANCA不支持骨髓病变可能大 特点归纳 肾综合征 糖尿病肾病可能不大慢性肾衰竭 SLE ANCA可能不大贫血 肾性可能不大血液疾病引起肾脏疾病 血液病 血 尿 2 MG均升高血 链均正常尿 链升高 比例倒置血蛋白电泳正常 未见 M 带骨穿结果红系增生抑制 浆细胞8 未见原始浆细胞扁骨X片未见异常 血钙正常 轻链病 淀粉样变性 肾脏病理 免疫荧光 2G IgG IgM IgA C3 C4 Clq 链 光镜 26G 系膜区结节样改变 系膜区 内皮下 肾间质大量HE淡染的均质无细胞性物质沉积 间质小动脉管壁增厚 管壁内亦见HE淡染的均质沉积 刚果红及高锰酸钾刚果红染色显示系膜区 间质 间质动脉管壁阳性 电镜 肾小球系膜区无分支 紊乱排列的细纤维状结构结论 肾脏淀粉样变性 AL型 诊断 肾病综合征慢性肾衰竭肾脏淀粉样变性 AL型贫血轻链型多发性骨髓瘤可疑 治疗 一般处理水化 碱化尿液MP方案 肾病综合征 概念 是最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是 大量蛋白尿 超过3 5g d 低蛋白血症 血浆白蛋白低于30g L 水肿 高脂血症其中 两项为诊断所必需 分类 原发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜 HSP 系统性红斑狼疮 SLE 乙型肝炎糖尿病 淀粉样变性肿瘤先天 遗传性肾病综合征 常见病因 治疗 一般治疗对症治疗主要治疗不同病理类型的治疗特点 一般治疗 严重水肿 低蛋白血症者应卧床休息饮食正常量优质蛋白 1 0g kg d热量30 35kcal kg d低盐 3 0g d注意预防感染 对症治疗 利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂血浆制品血液超滤脱水减少尿蛋白 利尿剂治疗 噻嗪类利尿剂 如氢氯噻嗪长期应用可造成低钾 低钠血症可降低肾小球滤过率 GFR 潴钾利尿剂 如氨苯蝶啶 螺内酯长期应用可出现高钾血症肾功能不全者慎用袢利尿剂速尿20 120mg d 丁尿胺1 5mg d可出现低钾 低钠血症不影响肾小球滤过率 渗透性利尿剂 一过性提高血浆胶体渗透压 回吸组织中水分肾小管内液高渗 减少水 钠重吸收常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为2 5 4 5万Da250ml 500ml静点 一般不超过每周2次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管形 阻塞肾小管 诱发 渗透性肾病 导致急性肾衰竭 血浆制品治疗 血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压 促进组织中水分回吸收并利尿血浆200ml或白蛋白10g 次可以和渗透性利尿剂交叉使用接着用速尿40 120mg可获得更好疗效仅于顽固性水肿 其它利尿措施无效时应用 使用血浆制品注意事项 输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用心力衰竭 影响激素疗效损害肾功能 减少尿蛋白 持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管 间质损伤促进肾小球硬化常用减少尿蛋白的药物 ACEI降低血压降低肾小球内压影响肾小球基底膜对大分子的通透性可降低肾小球滤过率 特别是血容量不足 应用利尿剂和非甾体消炎药时 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 激素 细胞毒药物环磷酰胺氮芥环孢素霉酚酸酯来氟米特片 爱诺华 FK506 普乐可复 他克莫司 糖皮质激素 抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加肾脏血液灌改善GBM通透性 糖皮质激素 小分子药物 蛋白质药物 免疫治疗方案和适应症 尿蛋白 1 0g d血肌酐 250umol L无激素禁忌症肾小球肾炎基础治疗 单独激素治疗 病理为系膜增生 或局灶增生 或局灶增生硬化 或毛细血管内增生者 激素强化治疗4周无效或激素强化治疗有效但8周后依赖者病理表现为新月体肾炎 或不够新月体肾炎诊断标准 但呈现细胞型 细胞纤维型体 纤维型渐进表现病理表现局灶硬化或球性硬化 50 血Cr 250umol L 激素联合环磷酰胺或其他免疫抑制剂 新月体肾炎 细胞新月体或细胞纤维新月体为主病理出现小血管壁或毛细血管攀纤维素样坏死伴肾功能急剧恶化 激素联合环磷酰胺冲击 治疗方案 单用激素激素联合环磷酰胺激素联合酶酚酯酸激素联合来氟米特激素联合环孢素A激素联合他克莫司激素联合酶酚酯酸和他克莫司 强的松治疗方法 起始足量 强化阶段1 0mg kg d 40 60mg d 8 12w慢减 巩固阶段强化后 减10 2w 20mg d后更慢长期 维持阶段最小有效剂量 5 0 7 5mg d 6m 合并有糖尿病或糖耐量异常患者初始0 5mg kg d 6m 减10 2w至5 0 7 5mg d 3 6m 共计1 5y对部分严重水肿患者初始静输甲基强的松龙40mg d水肿减轻改服强的松1 0mg Kg d 强的松治疗方法 激素治疗反应 激素敏感型用药8周内临床缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效 8w 16w 长期超生理剂量脂肪代谢 肥胖 柯兴氏征蛋白质代谢 负氮平衡 蛋白营养不良糖代谢 类固醇糖尿病 一般停激素后可恢复 少数需降糖药及胰岛素治疗水 电解质 酸碱平衡 水钠潴留 高血压尿失钾 碱中毒 高尿钙 骨质稀疏 激素副作用 长期超生理剂量神经 精神 兴奋 欣快 多语 失眠 个别诱发精神病或癫痫发作肌肉骨骼 肌无力 骨质疏松 病理骨折消化系统 食欲亢进 消化性溃疡感染其他 皮肤变薄 白内障 青光眼 末梢血白细胞增多 多汗 夜汗等 激素副作用 肾上腺皮质功能不全和撤停综合征 肾上腺危象 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 低血糖 低血压 休克或昏迷 采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时 HPA轴抑制轻 激素副作用 撤停综合征 withdralsyndrome 又称戒断综合征 当长期应用激素如减量太快或突然停用 则可出现肌痛 肌强直 关节痛 恶心 呕吐 乏力等 主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响 致正常水平的激素嫌不足所致 激素副作用 环磷酰胺 CTX 原理用法0 2 次 iv qod 共2 3m0 6 1 0g 次 ivgtt 1次 3 4w 共6 8次0 1 tid 共2 3m 环磷酰胺副作用 胃肠道反应即刻出现 2 3d好转出血性膀胱炎12 24h出现 72h好转中毒性肝炎3d开始 2w达峰 3w恢复骨髓抑制1w开始 2w达峰 3w恢复脱发2w出现 停药4w好转性腺抑制长期观察8 11精液异常 霉酚酸酯 MMF 原理 选择性抑制T B淋巴细胞适应症 二线药 用于难治性NS IgAN LN等 伴有血管炎表现者尤为显著用量 1 5 2 0g d 12w 1 0g d 12w 肾功能不全减量至1 0g d 24w 副作用 腹泻 贫血 白细胞减少等 随时监测血中淋巴细胞 预防肺卡氏胞囊虫感染 来氟米特 LEF 原理 抑制嘧啶合成 抑制NF kB适应症 二线药 用于难治性NS IgAN LN等 LN循证结果报道较多用量 50mg d 3d 20 30mg d 24w副作用 感染 腹泻 贫血 白细胞减少等 环孢素A CsA 二线药 用于难治性NS IgAN LN等口服4 5mg kg d 分2次 血浓度100 200ng ml 2 3m后缓慢减量 共服半年左右 副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵 他克莫司 FK506 原理 结合FKP12 抑制T细胞适应症 二线药 用于难治性NS IgAN LN等 抗抑制排斥循证结果报道较多 南京军区总医院报道对V型LN有较好效果用量 0 15 0 30mg d 12 24w副作用 腹泻 贫血 白细胞减少等 利妥昔 美罗华 抗CD 20单抗 抑制B细胞活化和增值主要用于B细胞淋巴瘤 有报道用于LN效果尚可 常见肾小球肾炎免疫治疗 NS MCD 单独激素治疗起始强的松1 0mg kg d 6 8w巩固减10 2w 20mg d后更慢维持强的松5 0 7 5mg d 6m疗效1w利尿 2w降尿蛋白 4w降约50 激素联合环磷酰胺治疗激素强化治疗4w无效 或有效但8w后依赖者 0 6 次 ivgtt 1次 3 4w 共6 8次 NS MCD 激素联合酶酚脂酸激素联合来氟米特激素联合环孢素A 单用激素无效或依赖激素联合环磷酰胺无效或青年未生育患者 NS MN 方案 激素联合环磷酰胺治疗指证 尿蛋白 8 0g d时间 治疗8w开始减量并维持报道 激素联合MM LEF CsA 狼疮肾炎 LN 方案 激素联合CTX MM LEF FK506指证 尿蛋白 1 0g d 常规量治疗 激素减量10 3 4w大量血尿 肾功能急剧恶化 细胞新月体或细胞纤维新月体 血管壁或毛细血管壁纤维素样坏死 激素联合CTX冲击治疗 提醒 血尿肉眼血尿高血压恶性高血压肾功能肌酐250umol L感染潜在感染 谢谢