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肺结核病防治知识讲座 2019 12 29 2 结核病防治知识讲座 一 定义及流行病学二 现代结核病控制策略及结核病防治规划三 结核病的发现与诊断四 治疗与预防五 疫情报告与病人管理 2019 12 29 3 一 定义及流行病学 一 基本概念结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病 结核菌可能侵入人体全身各种器官 但主要侵犯肺脏 称为肺结核 80 2019 12 29 4 二 病原学 1882年Kcoh发现结核杆菌为结核病的病菌 结核杆菌为分枝杆菌属 它是一种短 细长而微弯曲棒状杆菌 特性 它是需养菌 不易染色 经过品红的加热染色之后 即使使用酸性乙醇冲洗也不容易脱色 因此也成之为抗杆酸菌 另外它生长缓慢 在罗氏培养基上6周左右生长达到高峰 它可在人体里的单核巨噬细胞中生长和繁殖 因此治疗起来非常困难 2019 12 29 5 二 病原学 结核分枝杆菌对外界抵抗力较强 在阴湿处能生存5个月以上 但在阳光下曝晒2小时 5 12 甲酚皂溶液接触2 12小时 70 酒精接触2分钟 或煮沸1分钟 即可被杀灭 最简单的灭菌方法是直接焚毁染有病菌的容器 2019 12 29 6 三 流行病学 2019 12 29 7 三 流行病学 1 传染源只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性 才是结核病的传染源 一般认为 大量排菌的病人 即涂片阳性的病人 是最主要的传染源 而涂片阴性仅培养阳性的病人与培养阴性的病人具有同样的意义 不是传染源 2019 12 29 8 2 传播途径 1 呼吸道传播是肺结核的主要传播途径 飞沫传染为最常见方式 飞沫核 小于10微米 大于0 01微米 可被吸入呼吸道 健康人可因吸入患者咳嗽 打喷嚏时喷出飞沫而感染 2019 12 29 9 2 传播途径 2 通过消化道传播是次要途径 饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起肠道感染 3 偶可经破损的皮肤 结膜 粘膜泌尿生殖道等接触传播 2019 12 29 10 3 易感人群 人类对结核杆菌普遍易感 易感人群指未受结核杆菌自然感染 也未接种过卡介苗者 对结核病缺乏特异性免疫力的人群 2019 12 29 11 四 感染与发病 健康人受到结核杆菌感染后 不一定都发生结核病 是否发生结核病要看两方面 一个是细菌 一个是人体 细菌主要看细菌的数量以及它毒力的大小 人体主要是依赖于身体抵抗力强弱 看他的抵抗力的水平 受结核杆菌感染过的人群 一生中大约有10 的人发病 每一个传染源每年可以传播给10到15个健康人 2019 12 29 12 四 感染与发病 结核感染分原发感染和继发感染两大类 机体第一次受结核菌侵袭时 即无免疫力也无过敏性 结核杆菌在着床后便自由繁殖 即为原发感染 出现临床症状 称为发病 绝大多部分初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈 在原发感染部位形成钙化灶 但是如果第一次受结核菌侵袭时的菌量大 毒力强时 则可能发生重症结核病 如结核性脑膜炎 急性血型播散型肺结核病等 2019 12 29 13 四 感染与发病 1 初期热感染后4 7周左右出现 有时仅有一天 长者可持续2周 2 结素试验反应阳转4 7周出现 3 初感染原发灶和肺门淋巴结肿大2 4个月 4 结脑3 4个月 5 结核性胸膜炎3 11个月 6 接种过卡介苗者2 3个月可见结素试验反应增强 4 6个月X可见异常阴影 2019 12 29 14 四 感染与发病 发生在成年时期的结核病感染多为继发感染 如发病 称为继性结核病 继发感染分为内源性复燃和外源性再感染两种 多数专家认为 导致成人发病的主要原因为内源性复燃 即原本在宿主体内处于休眠状态的结核杆菌 在宿主免疫力下降或因患有其它疾病时 它们开始生长繁殖 导致器官病变 以致出现临床症状 称为发病 2019 12 29 15 五 流行状况 1 全球情况 有三分之一人口 约20亿 已感染了结核菌 如不采取措施 近10年内还将有3亿人受结核菌感染 现有结核病人2000万 其中95 在发展中国家 每年还会新发生800 1000万肺结核病 其中75 的病人年龄在15 50岁 如不控制 今后10年还将有9000万人发病 结核病死亡达历史最高水平 全球每天有8000人死于结核病 每年有200万人死于结核病 其中98 的结核病死亡发生在发展中国家 2019 12 29 16 2 中国结核病疫情严重 我国结核病患病人数位居世界第二 仅次于印度 被世界卫生组织列为全球22个结核病高负担国家之一 结核病负担在全球结核病总负担构成中占15 今年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上 将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的第一位 目前 我国的结核病疫情状况概括为以下几方面 1 感染多根据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果 全国有近半 5 5亿 的人口感染了结核菌 44 5 明显高出全球1 3人口感染的水平 2019 12 29 17 中国结核病疫情严重 2 患病多活动性肺结核病和涂阳肺结核的患病率分别为367 10万和122 10万 估算全国现有活动性肺结核病人450万 其中传染性肺结核病人150万 3 死亡多调查显示 我国1999年结核病死亡率为9 8 10万 推算每年约有13万人死于结核病 值得注意的是在因结核病死亡的病人中 有21 6 的病人由于经济等原因从没有接受过结核病治疗 83 8 的病人从未进行过登记报告 2019 12 29 18 中国结核病疫情严重 4 病人以中西部地区及农村居多结核病疫情在经济不发达的中西部地区最高 比经济发达的东部沿海省份高2倍 全国大约80 的结核病人在农村 结核病是我国农村因病致贫 因病返贫的主要疾病之一 5 耐药多我国结核病耐药情况十分突出 耐药率高达27 8 其中初始耐药率为18 6 获得性耐药率为46 5 中国被列为特别引起警示的国家和地区之一 2019 12 29 19 我国结核病疫情状况 6 递降速度慢十多年来 传染性肺结核病人数基本没有减少 结核病疫情下降缓慢 根据按人口构成进行标化后 1990 2000年涂阳肺结核年均递降率为3 2 1979 1990年为4 5 活动性肺结核年均递降率为5 4 1979 1990年为3 9 基本处于自然下降状态 按照全国结核病流行病学调查结果测算 近10多年来 随着人口的增加 全国传染性肺结核人数基本没有减少 2004年全国肺结核报告发病率位居甲乙类传染病的首位 2019 12 29 20 六 影响流行因素 1 自然因素地理条件 气候变化 生态环境等对结核病流行的发生发展产生一定的影响 在冬季人们集居室内 通风条件差 为传染源与易感者之间传播结核菌提供更多机会 自然灾害 食物不足 营养低下 可降低人的抵抗力 使病人增多 2 病原生物因素 2019 12 29 21 六 影响流行因素 在一般人群中 感染结核杆菌的人只有5 10 发展为活动性结核病例 从感染发展到发病的间隔个体间差异也很大 感染后是否发病是各种因素综合作用的结果 对于个体病人来说并不排除某一因素起主导作用 在初次感染时 细菌方面的因素更为重要 而已感染者的复燃中则宿主的因素更为重要 2019 12 29 22 六 影响流行因素 3 社会因素社会因素一般指社会制度 战争 生产生活水平和人口迁移等 它们对结核病流行有很大影响 不良的社会因素可促进结核病的流行 当前全球结核病发病95 在发展中国家 全球几个结核病高负担国家均为发展国家 而发达国家结核病在移民 监狱和贫困人群中高发 2019 12 29 23 二 现代结核病控制策略及结核病防治规划 一 DOTS策略1 政府承诺 加强领导与资金投入 2 显微镜检发现涂阳病人3 实施督导短程化疗4 提供抗结核药物5 有效的监控系统 2019 12 29 24 1 政府承诺 加强领导与资金投入 2019 12 29 25 2 显微镜检发现涂阳病人 2019 12 29 26 3 实施督导短程化疗 2019 12 29 27 4 提供抗结核药物 2019 12 29 28 5 有效的监控系统 2019 12 29 29 二 结核病防治规化 沈阳市2003 2010年结核病防治规化 主要目标 建立政府领导 多部合作和全社参与的结核病防治可持续发展机制 巩固以县为单位位 现代结核病控制策略覆盖率达100 的成果 积极发现并治愈传染性肺结核病人 2019 12 29 30 三 项目管理 为了保证规划目标的实现 我市在完成了世界银行贷款结核病控制项目的基础上 又开展了新一轮的结核病控制项目 即世界银行贷款 英国赠款结核病控制项目 2019 12 29 31 1 项目目标 贯彻 沈阳市2003 2010年结核病防治规化 建立健全结核病可持续发展机制 保持健全的结核病服务网络体系 全面推行现代结核病控制策略 积极发现和治愈肺结核病人 特别是传染性肺结核病人 降低患病率 控制结核病流行 项目的特定目标为全市以县 市 区为单位 项目覆盖率大100 腿项目的执行期为2002年1月 2008年12月 7年间我市将发现并治疗传染性肺结核病人1万例 治愈率达85 以上 DOTS 策略覆盖率达100 2019 12 29 32 2 项目政策 对我市辖区内常住居民 暂住居民 在我市居住三个月以上 及特殊人群中所有肺结核病可疑者提供免费胸透 痰涂片检查 胸透异常者免费胸片检查 对发现的初治涂阳肺结核病人 新发涂阴空洞和新发涂阴粟粒性肺结核病人提供免费治疗 对复治涂阳病人仅提供一个疗程的免费治疗 从2006年1月1日开始对初治涂阴肺结核病实行免费政策 2019 12 29 33 四 结核病控制的原则 1 优先控制结核病传染源即痰涂片阳性肺结核病人 2 充分发挥化学疗法的作用 3 覆盖全人口 4 坚持长期可持续发展 5 纳入国家卫生总体规划 6 制定国家结核病控制规划 7 结核病控制纳入社区或初级卫生保健 8 加强信息 教育和传播 2019 12 29 34 1 优先控制结核病传染源即痰涂片阳性肺结核病人 可以把有限的财力和人力资源优先应用于结核病传播最严重的传染源 最大限度地保护健康人群免受结核杆菌的传染 以获得最大的投入与效益 2019 12 29 35 2 充分发挥化学疗法的作用 严格采用不住院直接面视下的短程化疗 对所有痰涂片阳性病人提供免费治疗 结合当地的实际 尽可能采用各种方法和力量 主要由各级医疗保健人员负责病人的用药 使病人保持较高的坚持规律用药率 并在获得高治愈率的同时 将发生的耐药率降之最低 2019 12 29 36 3 覆盖全人口 要在全国范围内实施DOTS 包括城市和农村 城市人群包括贫困无业者 流动人口 易被忽视的弱势群体等 农村人群包括山区 交通不便 少数民族以及贫困地区 2019 12 29 37 4 坚持长期可持续发展 已受结核杆菌感染的人群在其一生中可能随时发病 因而可能会不断地发现新病人 因此必须坚持长期采取措施 要用一代 两代甚至更长的时间 才能最终消灭结核病 显而易见 提高人群DOTS策略覆盖率 培训人才 资源筹措等措施的采用都要考虑可持续发展 2019 12 29 38 5 纳入国家卫生总体规划 目前 公认结核病涉及公共卫生 人道主义和经济问题 这三个方面互相重叠又有各自的特点 纳入国家卫生总体规划的主要目的 就是要把结核病作为重点疾病控制 以便于调动和协调各种力量 在政策 财政 资源 培训人才 资源能力建设和机构改革等方面相互促进 确保长期可持续发展 2019 12 29 39 6 制定国家结核病控制规划 制定结核病控制规划目的是使结核病控制纳入政府工作 使其具有行使行政性作用和权限 便于在全国就结核病控制工作的目标 政策和措施等方面统一认识 并按统一标准开展实施工作 结核病防治规划纳入政府工作 使结核病控制可以得到财政 资源 能力建设方面的保证 2019 12 29 40 7 结核病控制纳入社区或初级卫生保健 现代结核病控制的策略最终目标是通过在人群中发现和治愈结核病传染源 从而达到减轻病人的病痛 保护社区人群免受结核病传染 减轻贫穷 提高经济发展的目的 推行和扩展DOTS策略是以病人为中心 方便病人就诊 是病人治在当地 防在当地 这是推行DOTS策略的前提 充分利用初级卫生保健系统 与社区及非政府组织之间密切配合 使DOTS在社区中的普及加快 而将DOTS纳入初级医疗卫生保健系统 也有利于促进该系统的自身建设和完善 2019 12 29 41 8 加强信息 教育和传播 在现代结核病控制策略中 加强信息 教育和传播是一个系统工程 它包括对各层次政府部门 非政府组织和国际组织等进行的动员并提供信息 从而相应地加以利用和改进 2019 12 29 42 五 控制措施 现代结核病控制措施主要是要贯彻落实DOTS的5个要素 要结合当地实际工作以达到WHO和NTP中关于检出70 涂片阳性病人和治愈达到85 的基本目标 1 政府承诺2 结核病控制能力建设3 技术措施 2019 12 29 43 五 控制措施 4 试点研究5 开展实施性研究和国际合作 2019 12 29 44 1 政府承诺 政府承诺主要包括 政治上支持 把结核病纳入政府议事日程 制定与颁布结核病控制法规 落实各级政府及卫生行政职责 保证财政支持和人力资源持续地增加 将结核病控制经费纳入年度财政预算 在政府投入为主的基础上广泛筹措资金 争取和高效使用国际支持援助 保证所有涂阳病人获得免费治疗 2019 12 29 45 2 结核病控制能力建设 包括 流行病学和公共卫生部分 实验室部分 临床部分 2019 12 29 46 3 技术措施 1 建立病人发现体系 2 建立高质量的痰检检验网络 3 采用标准短程化疗方案和直接面视下的治疗管理 4 建立监测和监督系统 5 保障高质量抗结核药物的供应 2019 12 29 47 三 结核病的发现与诊断 一 肺结核病临床表现1 肺结核病的常见症状主要的全身症状有疲乏 食欲减退 低烧 盗汗 妇女月经不调 植物神经功能紊乱等 少数急性发展的肺结核可出现高烧等急性发病症状 主要呼吸系症状有咳嗽 咳痰 数量不等的咯血 胸痛常与病变涉及胸膜有关 呼吸困难在病变广泛或伴有胸腔积液 自发性气胸等情况时出现 肺结核病的症状不是结核病所特有的 症状程度与病变范围 进展情况和机体的反应性有关 2019 12 29 48 2 体征 病灶小或位置深者多无异常体征 范围大者可见患侧呼吸运动减弱 叩浊 呼吸音减弱或有支气管肺泡音 大量胸水可有一侧中下部叩诊浊音或实音 锁骨上下和肩胛骨区的罗音 尤其是湿罗音往往有助于诊断 上胸内陷 肋间变窄 气管纵隔向患侧移位均有提示诊断意义 2019 12 29 49 二 发现方式 1 因症就诊2 因症推荐3 接触者检查4 健康人群检查5 其它 如流行病学调查 2019 12 29 50 三 诊断方法 1 胸部 线2 细菌学3 免疫学4 其它检查 2019 12 29 51 1 胸部 线 胸部 线检查不但可以早期发现结核病 而且可以确定病灶的部位 性质 范围 了解发病情况及用于治疗效果的判断 并且开展方便 病人乐于接受 胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变 可以弥补一般 线检查的不足 2019 12 29 52 2 痰结核菌检查 1 痰涂片检查 痰结核菌检查简便易行 准确性较高 痰中查出结核菌 就能确诊患了结核病 一般初次就诊要查三个痰标本 即夜间痰 清晨痰和即时痰 它虽然是诊断肺结核的 金指标 但阳性率低是美中不足之处 2 痰结核菌培养 结果可信度高 并能做结核菌药敏试验 但需时6 8周 应用受到限制 2019 12 29 53 3 肺结核病免疫学诊断 1 常用的有结核菌素纯蛋白衍化物 PPD 试验 该试验阳性是感染过结核菌的证据之一 2 血中 痰中结核抗体检测阳性也有助于诊断 3 严重肺结核患者可出现内分泌检查异常 4 BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物 一般两周可分离出分枝杆菌 但菌量多少能影响阳性结果出现的天数 5 聚合酶链反应 PCR 特异性较差 优点是敏感性可达98 100 2019 12 29 54 4 其他检查 1 纤维支气管镜检查 可以直接观察或间接判断支气管 肺内病变 并且有活组织检查 灌洗 录像 拍摄气管内照片等功能 对于诊断和鉴别诊断特别有用 2 胸腔镜和纵隔镜检查 均可用于观察胸腔 纵隔内肿大淋巴结 并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断 3 超声波检查 主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断 2019 12 29 55 肺结核病的诊断标准 1 痰结核菌检查阳性 2 肺部病变标本 病理学诊断为结核病变 3 痰结核菌阴性 胸部X线检查有典型的活动性结核病表现 4 疑似肺结核病者 经临床X线随访 观察后 可排除其他肺部病变 5 临床上已排除其他原因引起之胸膜炎 可诊断结核性胸膜炎 2019 12 29 56 疑似肺结核病的诊断标准 1 痰结核菌检查阴性 胸部X线检查怀疑活动性肺结核病变者 2 痰结核菌检查阴性 胸部X线检查有异常阴影 病人有咳嗽 吐痰 低烧 盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察2 4周未见吸收 3 儿童结核菌素试验 5个单位相当于1 2000 强阳性反应者 伴有结核病临床症状 2019 12 29 57 2001年卫生部批准的新结核病分类 1 原发性肺结核原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征及胸内淋巴结结核 2 血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核 急性粟粒型肺结核 及亚急性 慢性血行播散性肺结核 3 继发性肺结核继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型 包括浸润性 纤维空洞及干酪性肺炎等 4 结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5 其他肺外结核其他肺外结核按部位及脏器命名 如 骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等 2019 12 29 58 治疗 1 早期主张早期的依据 1 尽早控制传染源 因为肺结核病传染的危险是在化疗开始之前 早期开展合理的化疗 可使痰菌迅速阴转 传染性尽早减少或消失 2 结核病早期的病变多为局部浸润可逆性病变 早期用药病变容易全部吸收 3 早期病变时病灶中的结核菌多为快速繁殖菌群 抗结核药物对此类菌群杀菌作用最强 早期用药可彻底治愈 减少复发 2019 12 29 59 治疗 2 规律规律治疗首先要为病人制定合理的化疗方案 保证病人不间断地完成规定的疗程 因为简短治疗可导致治疗失败 产生耐药和停药后复发 3 全程只有完成全程才能达到彻底治愈 4 适量按照公斤体重用药计算用药计量 5 联合发挥药物的累加和协同作用 减少奶药性的发生 2019 12 29 60 国家基本药物 2002年国家基本药物文本规定抗结核药物 含复合剂 共11种 异烟肼 链霉素 利福平 利福喷汀 乙胺丁醇 对氨基水杨酸钠 吡嗪酰胺 丙硫异烟胺 异烟肼利福平吡嗪酰胺 异烟肼利福平 异烟肼对氨基水杨酸钠 2019 12 29 61 国家基本药物 耐药 耐多药结核病的化疗尚需酌情选择下述药物 阿米卡星 AMK 氧氟沙星 OFLX 左氧氟沙星 LVFX 卷曲霉素 CPM 环丝氨酸 CS 利福布汀 RFB B 等 2019 12 29 62 我国推荐的初治短程化疗方案 1 初治菌阳肺结核短程化疗方案 含初治菌阴空洞肺结核或粟粒型肺结核病例 1 2HRZE S 4HR 2 2HRZE S 4H3R3 3 2H3R3Z3E3 S3 4H3R3 2019 12 29 63 我国推荐的初治短程化疗方案 2 初治菌阴肺结核短程化疗方案 除外重症病例 空洞 粟粒肺结核及并发病 1 2HRZ 4HR 2 2HRZ 4H3R3 3 2H3R3Z3 4H3R3 2019 12 29 64 我国推荐的初治短程化疗方案 3 在新的结核病控制项目中对初治肺结核病人不使用含链霉素方案 初治菌阳肺结核短程化疗方案 含初治菌阴空洞 粟粒性肺结核及并发病 为 2H3R3Z3E3 4H3R3初治涂阴肺结核短程化疗方案为2H3R3Z3 4H3R3 2019 12 29 65 预防 1 控制传染源 早发现 早治疗 早隔离化疗2周减至到原来的5 4周减至到原来的0 25 2 物理预防 主要是房间内通风换气 1 煮沸消毒这种方法简单 方便 又经济 而且有效可靠 结核菌在不同温度的情况下杀灭的时间也不同 在100 的情况下立即死亡 70 时10分钟死亡 60 时60分钟死亡 对餐具 用具 衣服以及痰的消毒可以用2 苏打液煮沸15分钟 也可在室内安装专用的紫外线灭菌灯 要求 30瓦的灯有效消毒距离为2米 照射时间不少于2小时 计时从亮灯7分钟后开始 2019 12 29 66 2 物理预防 2 紫外线 阳光 衣服 书籍等在阳光照射下曝晒2 4小时 3 焚烧法痰液吐在纸中以及一些不怕烧和不贵重的金属可以通过焚烧法进行消毒 4 微波消毒微波可以穿透玻璃 塑料薄膜 纸张 但微波炉的消毒是随着微波炉的功率大小而效果不同 一般用微波炉功率在700瓦以上 时间4 7分钟就可以达到消毒效果 注意 微波不穿透金属 所以消毒物品不要放在金属器皿内 微波在水分子中最容易吸收 所以 在消毒时最好炉内放一杯水 这样消毒效果更好 2019 12 29 67 3 卡介苗接种 卡介苗是预防结核病的菌苗 正常新生儿出生24小时后就可以接种 刚出生的婴儿对结核病菌缺乏特异性免疫力 极易感染结核菌 发生急性严重结核病 如 粟粒性结核 结核性脑膜炎等 死亡率极高 接种卡介苗并不等于绝对不会患结核病 而是具有一定的免疫力 使其患病的可能性大大减少 即使患了病 其病程程度也较轻 从接种卡介苗到人体产生的免疫力约需2个月左右 儿童时期接种卡介苗是预防结核病的有效手段 2019 12 29 68 4 化学预防治疗 儿童 青少年结核菌素新阳转和强阳性 HIV合并结核感染者 2019 12 29 69 五 疫情报告与病人管理 一 报告依据肺结核病是 中华人民共和国传染病防治法 乙类传染病 必须按乙类传染病的报告要求对肺结核病例及时进行报告 二 报告单位与报告人各级各类医疗卫生机构的医疗保健人员 三 报告对象凡是在各级各类医疗机构诊断的肺结核病人和疑似肺结核病人 四 报告时限凡具备传染病疫情网络直报条件的地方要按照要求及时通过网络报告疫情 2019 12 29 70 二 治疗管理 1 治疗管理不善产生的后果 1 产生大量的复治病人 2 产生大量的慢性传染源 3 产生大量的耐药病例 而形成恶性循环 4 地区患病率居高不下 5 地区原发耐药率增高2 病人管理 1 全程督导 2 全程管理 2019 12 29 71 3 治疗管理的内容 1 督导病人全疗程规律服药 2 督导病人定期痰菌复查 3 掌握病人用药后的副反应 并及时处理 4 做好病人治疗管理记录 及时评价治疗效果 5 对病人及其家属做好结核病防治知识的宣传